LE BON USAGE DES ANTITHROMBOTIQUES

LE BON USAGE DES ANTITHROMBOTIQUES
CHEZ LES PATIENTS ALITÉS
AVEC LE CONCOURS DU Pr HERVÉ LEVESQUE, CHU Rouen
Impact Médecine n°186 25 Janvier 2007
La prescription
• Le traitement non médicamenteux doit
toujours être proposé, dominé par la
mobilisation précoce des patients, qui reste
la meilleure des préventions.
• La contention veineuse, adaptée,
correctement mise en place, régulièrement
portée, est un autre élément essentiel avant
de discuter le recours à un traitement
anticoagulant qui ne dispense d'ailleurs pas
de la contention. Malheureusement l'aide à la
mise en place des bas ou des bandes de
contention, qui n'est pas remboursée, peut
être un véritable problème chez les personnes âgées, en surpoids, à mobilité
réduite... Il faudra veiller, lors des visites,
que la contention soit réellement portée.
Quand le risque est faible, la mobilisation et
la contention veineuse sont en règle
suffisantes.
• Le traitement médicamenteux, quand le
contexte thrombogène est plus important si
un patient âgé est immobilisé plusieurs jours
ou semaines quelle que soit la cause, si
plusieurs facteurs de risque coexistent est
dominé par la prise d'héparines au sens large.
Les héparines non fractionnées, donc de
grande taille moléculaire (Calciparine), les
héparines de bas poids moléculaire (HBPM),
énoxaparine (Lovenox), daltéparine sodique
(Fragmine). Plus récemment le fondaparinux(Arixtra) a obtenu l'AMM dans le
cadre de la prévention. Ces molécules
remarquablement efficaces dans cette
indication sont éliminées par le rein et donc
formellement contre ndiquées en cas d’
crinsuffisance rénale sévère, car la
diminution de l'élimination peut entraîner
des incidents (ecchymoses, épistaxis...) ou
des complications hémorragiques.
• Il est indispensable de vérifier la fonction
rénale avant la mise en place du traitement.
Une clearance de la créatinine inférieure à
30 ml/mn est une contre-indication formelle.
Pour des chiffres compris entre 30 et 60
ml/mn,la prescription est déconseillée. Le
recours à la Calciparine est recommandé.
Le traitement doit être mis en place à
posologie fixe adaptée:
Calciparine 0,2 ou 0,3 ml en injection
sous-cutanée deux fois par jour,
Lovenox 4000 UI anti-Xa/0,4 ml à
raison d'une injection sous-cutanée
par jour,
Fragmine 5000 UI anti-Xa/0,2 ml, à
raison d'une injection sous-cutanée
par jour.
Arixtra 2,5 mg par jour, à heures
fixes quotidiennes.
Le traitement prophylactique doit être
maintenu au moins huit jours, voire plus, en
fonction de la pathologie et de son évolution,
mais jamais moins de six ou sept jours.
L'arrêt du traitement se fait du jour au
lendemain sans précaution particulièr
Le suivi
Il est essentiellement clinique. Toute douleur
thoracique, tachycardie inexpliquée, oedème
ou douleur dans les membres inférieurs doit
alerter le médecin. La surveillance à
domicile doit aussi vérifier la bonne mise en
place de la contention et les progrès de la
mobilisation (bouger les orteils, contracter
les muscles des membres inférieurs au
minimum).
La surveillance biologique de l'efficacité du
traitement n'est pas nécessaire dans le
domaine de la prévention. La survenue d'une
thrombopénie immunoallergique est rare
mais possible. La surveillance est donc
nécessaire, et un dosage de plaquettes doit
être réalisé deux fois par semaine pendant
les trois premières semaines de traitement.
La diminution du taux initial de plaquettes
de 50%, l'apparition d'un nombre de
plaquettes inférieur à 100000/mm3 ou la
> DR PHYWS WHETTNAL
survenue de thrombose veineuse ou artérielle
sous traitement par héparine doivent faire
suspecter une thrombopénie. Ce risque a
priori n'existe pas avec le fondaparinux qui
est une molécule synthétique, l'AMM a été
donnée sans obligation de surveillance du
taux de plaquettes. Une étude française
récente a montré que, lors du traitement par
HBPM, le taux de plaquettes n'était vérifié
que dans les trois quarts des cas et que le
dosage de la créatinine était vérifié qu'une
fois sur dix! Or,chez les personnes âgées, le
risque d'insuffisance rénale augmente. Sur le
plan des interactions médicamenteuses, le
risque hémorragique est augmenté en cas de
prise concomitante d'AINS ou bien
d'aspirine, aspirine qui par ailleurs n'est pas
un traitement préventif de la maladie
thrombo-embolique veineuse.