VNI et insuffisance respiratoire aiguë

VNI
et insuffisance respiratoire aiguë
Philippe Corne
Service de Réanimation Médicale Hôpital Lapeyronie
DIU VNI 2017
La VNI, c’est quoi ?
 VNI = technique d’assistance ventilatoire sans dispositif intratrachéal
Rq 1 : ce n’est pas un traitement é ologique → technique envisageable si pathologie rapidement réversible
Rq 2 : absence de disposi f intratrachéale → interface (caractère vraiment non invasif ??)
Rq 3 : technique → personnel formé
Et l’IRA ?
 IRA = incapacité brutale du système respiratoire à maintenir les échanges gazeux compatibles avec la survie
Rq 1 : c’est une urgence diagnostique et thérapeutique
Rq 2 : pathologies très diverses survenant sur poumons sains ou une pathologie pulmonaire chronique
IRA
Défaillance de la pompe ventilatoire
Défaillance pulmonaire
Hypoventilation alvéolaire
Altération des échanges gazeux
PaCO2 ↗ ↗ ↗
PaO2 ↘
PaCO2 → ou ↗ ou ↘
PaO2 ↘↘↘
Pourquoi la VNI en plus du traitement médical « classique »?
 But = éviter l’intubation
 Intuba on → lésions endotrachéales liées à la sonde (œdème, sténose, granulome, ulcération)
 Intuba on → inconfort (et la VNI ?)
 Ven la on invasive → PAVM → ↗ durée de ventilation, ↗ durée de séjour en réanimation (coût), ↗ mortalité
 Ven la on invasive → séda on (les premiers jours) → état confusionnel, neuromyopathie, ↗ durée de séjour en réanimation Objectifs de la VNI ?
Prévenir l’aggravation de l’IRA
Eviter l’intubation
Alternative à l’intubation
7,30 < pH < 7,35
250 < PaO2/FIO2 < 300
7,25 < pH < 7,30
200 < PaO2/FIO2 < 250
pH < 7,25
PaO2/FIO2 < 200
http://www.srlf.org/02bibliotheque/referentiels/0A-recommandationsconsensus/recommandations-consensus.asp
Niveaux de recommandations pour les indications de la VNI
Il faut faire
Décompensation de BPCO
OAP cardiogénique
Il faut probablement faire
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale
Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO
Prévention d’une IRA post-extubation
Traumatisme thoracique fermé isolé
Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC
restrictives
Mucoviscidose décompensée
Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Laryngo-trachéomalacie
Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique
Pré-oxygénation avant intubation pour IRA
Limitation thérapeutique
Il ne faut probablement
pas faire
Pneumopathie hypoxémiante
SDRA
Traitement de l’IRA post-extubation
Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Situations sans cotation
possible
Asthme aigu grave
Syndrome d’obésité-hypoventilation
Bronchiolite aiguë du nourrisson
Contre‐indications absolues de la VNI
environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe
patient non coopérant, agité, opposant à la technique
intubation imminente (sauf VNI en pré‐oxygénation)
coma, sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique
épuisement respiratoire
état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves
sepsis sévère
immédiatement après un arrêt cardio‐circulatoire
pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil, laryngo‐
trachéomalacie)
vomissements incoercibles
hémorragie digestive haute
traumatisme crânio‐facial grave
tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale
La VNI dans la vraie vie
 VNI en 1ère intention dans 40% des cas si nécessité d’assistance (mais données avant O2 Ht Débit)
 4 principales situations –
–
–
–
Exacerbation de BPCO
OAP cardiogénique
IRA de novo chez immunocompétent
IRA de novo chez immunodéprimé
 Taux de succès  80%
Terminologie
 VS avec pression expiratoire positive (VS‐PEP) = CPAP (continuous positive airway pressure) = PPC (pression positive continue)
 pression constante continue appliquée dans les voies aériennes (pas de volume courant généré)
 ne nécessite pas de ventilateur
 VS avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VS‐
AI‐PEP) = BiPAP (bilevel positive airway pressure)
 génération d’un volume courant
 nécessite un respirateur
VNI et IRA : où ?







Services de réanimation
USC/USI
Services de pneumologie
Services de cardiologie
Services d’urgence
Pré‐hospitalier
Services de rééducation spécialisés
→ personnel formé
→ monitorage
→ capacité d’intuba on (rapide)
3 situations
 Décompensation de BPCO
 OAP
 IRA hypoxémique
VNI ET DECOMPENSATION DE BPCO
Inflammation,
 résistances expiratoires bronchiques
Traitement médical
 débit expiratoire
 temps inspiratoire
 travail des muscles inspiratoires
VNI
Inflammation,
 résistances expiratoires bronchiques
Traitement médical
PEP intrinsèque
 travail des muscles inspiratoires
VNI
1er résultats
conventionnel
VNI
adm
H1
p
adm
H1
p
33 ± 7
33 ± 7
0,83
35 ± 7
25 ± 8
<0,001
score
encéphalopathie
1,6 ± 1,2
1,9 ± 1,3
0,01
1,8 ± 1,3
1,5 ± 1,1
0,02
PaO2
39 ± 12
58 ± 24
0,01
41 ± 10
66 ± 17
0,01
PaCO2
67 ± 16
71 ± 18
0,003
70 ± 12
68 ± 13
0,17
7,28 ± 0,11
7,26 ± 0,11
0,01
7,27 ± 0,1
7,31 ± 0,09
<0,001
FR
pH
Brochard. NEJM 1995
Quel niveau de preuve ?




Indication la plus étudiée
Plusieurs études contrôlées randomisées
3 méta‐analyses
Cohorte rétrospective (> 25 000 patients)
VNI dans décompensation de BPCO :
 réduction du taux d’intubation
 réduction des pneumonies acquises à l’hôpital
 réduction de la mortalité hospitalière
 réduction de la durée de séjour en réanimation
 réduction des coûts
VNI en complément du traitement médical …










Repos
O2
Bronchodilatateurs
Corticoïdes
Antibiotiques
Anticoagulant
Inotropes
Diurétiques
Drain
…
Pour quels patients ?
 Signes cliniques d’IRA
 pH < 7,35 (7,30 ?) et pCO2 > 45
rq : pas d’intérêt si pH > 7,35 (Keenan. Ann Intern Med 2003)
 Absence de contre‐indications
Troubles de conscience, décompensation de BPCO, VNI
 Encéphalopathie hypercapnique n’est pas une contre‐indication à la VNI
– Faisabilité et bénéfice de la VNI (prévenir IOT) prouvés
 Amélioration de la vigilance et régression de l’acidose hypercapnique 1ère heure = critères de succès
 Taux d’échec de la VNI supérieur si coma ( 35%)
 Pb : hypotonie musculaire, rétropulsion mandibulaire
Troubles de conscience et VNI
VNI
 Échelle de Glasgow peu adaptée
 Echelle de Kelly :
1 . Eveillé. Réponse aux ordres complexes
2. Eveillé. ROS
3. Somnolent mais réveillable. ROS
4. Stuporeux. ROS intermittente
5. Coma réactif. Réponse adaptée à la stimulation
6. Coma avec réponse inadaptée à la stimulation
Quand débuter la VNI ?
 Absence de critères claires
 Sens clinique du praticien (polypnée, tirage, balancement thoraco‐abdominal, …)
 GDS : – PaCO2 > 45 et pH < 7,35
– PaO2/FIO2 < 300
 Objectifs de la VNI
 Entrainement équipe
 Place disponible
Interfaces
• Etanchéité
– Compromis fuites/contention excessive
• Espace mort
– Espace fonc onnel ≠ volume interne du masque (effet « lavage » de la PEP et du débit de compensation des fuites)
– Présent avec le casque Helmet
• Poids, répartition des charges sur le visage
• Non traumatisante
– Pression excessive → lésions cutanées type « escarre de décubitus »
•
•
•
•
Installation facile, désinstallation rapide
Plusieurs tailles
Entretien (usage unique ou non)
Coût
Quelles interfaces ?
•
•
•
•
buccal
nasal
facial
casque
Quelles interfaces ?
Masque modulaire
 Coque rigide (PVC, …)
 Coussin (PVC, silicone, hydrogel, …)
 Points d’ancrage (2 à 8)
 Système de fixation
Quelles interfaces ?
masque à fuite
monocircuit
Masque nasal vs bucconasal
Masque nasal
Faible poids
Confort
Espace mort faible
Possibilité de parler, cracher
Sensation de claustrophobie réduite
Efficacité + faible (taux d’échec + élevé) liée à la difficulté de fermer la bouche
Masque bucconasal
Limitation des fuites → efficacité
Respiration buccale et/ou nasale
↗ claustrophobie
Utilisation en 1ère intention
Casque ?
 12 études physiologiques, 21 études cliniques (879 patients) dont 9 comparatives (vs masque facial)1
 ↗ réinhalation de CO2
 ↗ asynchronie patient‐ventilateur
 Oxygénation similaire (8 études)
 Taux d’intubation similaire (4 études) ou ↘ si Helmet
(3 études)
 Tolérance > si Helmet (6 études)
1Esquinas
Rodriguez AM. Crit Care 2013
Quels respirateurs ?
• Respirateurs « lourds » de réa avec module de VNI (gaz murauxhaute pression)
• Respirateurs dédiés à la VNI (turbine + O2 haute pression)
• Respirateurs de domicile (turbine, enrichissement O2 à faible débit)
Quels respirateurs ?
pression inspiratoire
compensation des
fuites
différents modes
alarmes
monitoring
batteries
mélangeur O2
encombrement
Respirateurs
«lourds» de
réa
Respirateurs
de VNI
Respirateurs
de domicile
++
-
++
++
++
++
++
++
++
++
+++
++
++
++
+
++
++
++
+
+
+
+
Quels modes ventilatoires ?
Il faut faire
Décompensation de BPCO
OAP cardiogénique
VS-AI-PEP
VS-PEP ou VS-AI-PEP
Il faut
probablement
faire
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale
Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO
Prévention d’une IRA post-extubation
Traumatisme thoracique fermé isolé
Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et
autres IRC restrictives
Mucoviscidose décompensée
Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Laryngo-trachéomalacie
Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique
Pré-oxygénation avant intubation pour IRA
Limitation thérapeutique
VS-AI-PEP
VS-PEP ou VS-AI-PEP
VS-AI-PEP
VS-AI-PEP
VS-PEP ou VS-AI-PEP
VS-AI-PEP ou VAC
Il ne faut
probablement
pas faire
Pneumopathie hypoxémiante
SDRA
Traitement de l’IRA post-extubation
Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Situations sans
cotation
possible
Asthme aigu grave
Syndrome d’obésité-hypoventilation
Bronchiolite aiguë du nourrisson
VS-AI-PEP
Quels modes ventilatoires ?
confort
synchronisation
Vt assuré
Pplat élevées
*Vt de consigne
VAC
AI
+
+
++
++
- / +*
-
Pourquoi la PEP ?
PEP = 0 ; autoPEP = 10
PEP = 8 ; autoPEP = 10
fin expiration
fin expiration
-10
0
+10
0
+10
effort inspiratoire
0
0 flux
-2
+8
+8
effort inspiratoire
+8
0 flux
+7
+8
-3
-11
0
-1
début flux
début flux
Quel niveau de PEP ?
 Niveaux hétérogènes dans les études, prédéterminés (80% PEPi)
 Réglage «fonctionnel » : le moins possible d’effort inefficace
 Entre +4 et +8 cm H2O
Quel niveau d’AI ?
 Entre 8 et 15 cm H2O
 Selon
–
–
–
–
la tolérance du patient
GDS
Fuites
Vte cible
Cyclage I/E
 Ti max
 Trigger expiratoire – Préréglé à 25% du débit respiratoire
– paramétrable
Fréquence de sécurité
 Intérêt si apnées centrales
 En AI (Horus)
 Mode S/T (V60)
Protocole initial








Patient ½ assis
Expliquer, rassurer
Masque facial adapté (ne pas le fixer tout de suite)
Mode VS‐AI‐PEP
AI + 8 à 10 cm H2O (augmentation progressive)
PEP + 4 à 6 cm H2O
Trigger inspiratoire sensible
Limiter espace mort : humidificateur chauffant, enlever raccord annelé
 Vitesse de pressurisation rapide
 FiO2 pour SpO2 90‐92%
 Régler les alarmes
Surveillance
VNI
clinique
SpO2 > 90%
Conscience
FR
Muscles accessoires
Respiration paradoxale
EtCO2*
GDS
1;2‐6;6‐12h
Affichage respirateur
Vt expiré (Vte) 6 à 8 ml/kg
Détection fuites
Asynchronies
*EtCO2 inadapté pour prédire les variations de PaCO2 sous VNI Durée optimale ?




Continue
Séquentielle (>50% du temps les premières 24 h)
Selon efficacité et tolérance
En moyenne 7h/24, 6 jours
Critères de succès










Score IGS II bas Synchronisation patient – ventilateur
Fuites faibles
Peu de sécrétions
Absence de pneumonie
échecs
9-50%
pH > 7,1
PaCO2 < 95
Bonne compliance
Absence de troubles de conscience Bonne réponse initiale (correction du pH, 
fréquence respiratoire,  PCO2)
Succès et pH
7,36
7,34
Ambrosino (Thorax 1995)
Putinati (Respir med 2000)
Soo Hoo (Crit Care Med 1994)
Anton (Chest 2000)
Poponick (Chest 1999)
pH
7,32
7,30
7,28
7,26
7,24
7,22
7,20
baseline
post-NIV
success
baseline
post-NIV
failure
Critères associés à un risque d’échec accru
Indication
À l’admission
Réévaluation
précoce
Décompensation
de BPCO
pH < 7,25
FR > 35/min
GCS < 11
Pneumonie
Co-morbidités cardiovasculaires
Score d’activité physique quotidienne
défavorable
À la 2ème h:
pH < 7,25
FR > 35/min
GCS < 11
IRA hypoxémique
sur coeur et
poumons
antérieurement
sains
Âge > 40 ans
FR > 38/min
Pneumonie communautaire
Sepsis
IRA post-opératoire par complication
chirurgicale
À la 1ère h :
PaO2/FIO2 < 200
Prévoir les échecs de VNI







pas d’amélioration clinique rapide
atteinte parenchymateuse étendue
rapport PaO2/FIO2 < 100
mauvaise adhésion du patient
mauvaise tolérance du masque
importance des fuites
toux, encombrement bronchique
Les causes d’échec



Fuites interface / visage
Désynchronisation patient / respirateur
Non compliance du patient
Ventilation en
pression positive
fuites
désynchronisation
résistance
des VAS
inefficacité de la VNI
Fuites entre masque et visage
• Complications :
– Conjonctivite
– Asynchronie patient ‐ respirateur
– Inefficacité ventilation
→ Reposi onnement du masque / Changement de masque
→ Si suspicion de fermeture glottique : modification des paramètres ( AI)
→ Si suspicion apnées oropharyngées :  PEP
→ Réglage Trigger expiratoire, Ti max
→ Ven la on avec compensation de fuites (Respironics V60)
– Masque à fuite ou raccord circuit à fuite
– Mode barométrique, PEP > 4
– Par augmentation du débit
Fuites et asynchronie patient‐ventilateur
pression
autodéclenchement
temps
débit
débit de fuite
temps
Fuites et asynchronie patient‐ventilateur
pression
trigger inspiratoire
temps
débit
trigger expiratoire
temps
Ti max
Effets indésirables de la VNI
Origine de la complication
Complications
Mesures préventives et curatives
Interface
Érythème, ulcération cutanée
Protection cutanée
Serrage adapté du harnais
Changement d’interface
Réduction espace mort
Application d’une PEP
Changement d’interface
Allergie cutanée
Réinhalation de CO2 expiré
Nécrose des narines ou de la columelle (canules)
Débit ou pressions
Sécheresse des voies aériennes supérieures
Distension gastro‐intestinale
Humidificateur
Réduction des pressions
Sonde gastrique
Otalgies, douleurs naso‐sinusiennes Réduction des pressions
Distension pulmonaire
Pneumothorax
Optimisation des réglages
Drainage thoracique, arrêt VNI
L’ensemble
Fuites, complications conjonctivales Changement d’interface
Optimisation des réglages
VNI ET OAP CARDIOGÉNIQUE
Effets de la PEP (± AI)
 Effets respiratoires
– Réouverture des alvéoles ( CRF) –  travail inspiratoire (compensation PEPi, AI)
 Effets hémodynamiques
–  débit cardiaque (si altération fonction systolique)
–  pré charge du VG (si fonction systolique conservée)
– correction hypoxémie   fréquence cardiaque
Données cliniques
 VS‐PEP vs ttt médical seul
–  PaO2,  PaCO2,  index cardiaque,  fréquence cardiaque,  recours à l’intubation,  mortalité précoce (> 75 ans)  VS‐AI‐PEP vs ttt médical seul
–  recours à l’intubation
• VS‐AI‐PEP vs VS‐PEP
– Équivalence (mortalité, recours à l’intubation)
– + d’infarctus avec VS‐AI‐PEP ? NON
Quels modes ventilatoires ?
Il faut faire
Décompensation de BPCO
OAP cardiogénique
VS-AI-PEP
VS-PEP ou VS-AI-PEP
Il faut
probablement
faire
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale
Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO
Prévention d’une IRA post-extubation
Traumatisme thoracique fermé isolé
Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et
autres IRC restrictives
Mucoviscidose décompensée
Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Laryngo-trachéomalacie
Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique
Pré-oxygénation avant intubation pour IRA
Limitation thérapeutique
VS-AI-PEP
VS-PEP ou VS-AI-PEP
VS-AI-PEP
VS-AI-PEP
VS-PEP ou VS-AI-PEP
VS-AI-PEP ou VAC
Il ne faut
probablement
pas faire
Pneumopathie hypoxémiante
SDRA
Traitement de l’IRA post-extubation
Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Situations sans
cotation
possible
Asthme aigu grave
Syndrome d’obésité-hypoventilation
Bronchiolite aiguë du nourrisson
VS-AI-PEP
Quels patients ?
 Signes de détresse respiratoire (fréquence respiratoire > 25, tirage) ± signes d’épuisement
 SpO2 < 92% sous O2 MHC
 Ttt médical optimal (bolus de nitrés, diurétiques, morphine)
 Si nécessité d’une revascularisation coronarienne en urgence : intubation
 Contre‐indications : choc cardiogénique
VNI ET IRA HYPOXÉMIQUE
VNI et IRA hypoxémique ?
 Sujet controversé
 Pneumopathie = facteur de risque d’échec de VNI
 Niveau de preuve faible
– très peu d’études contrôlées
– groupes hétérogènes (« IRA hypoxémiante », terrain BPCO sous jacent, patients immunodéprimés ou non, …)
– objectifs différents (% d’échecs, mortalité, durée de séjour, …)  Mauvais pronostic des patients intubés secondairement
1Hess DR. Respir
Care 2004
Niveaux de recommandations pour les indications de la VNI
Il faut faire
Décompensation de BPCO
OAP cardiogénique
Il faut probablement faire
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale
Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO
Prévention d’une IRA post-extubation
Traumatisme thoracique fermé isolé
Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC
restrictives
Mucoviscidose décompensée
Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Laryngo-trachéomalacie
Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique
Pré-oxygénation avant intubation pour IRA
Limitation thérapeutique
Il ne faut probablement
pas faire
Pneumopathie hypoxémiante
SDRA
Traitement de l’IRA post-extubation
Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Situations sans cotation
possible
Asthme aigu grave
Syndrome d’obésité-hypoventilation
Bronchiolite aiguë du nourrisson
VNI, IRA hypoxémique et Optiflow
 Étude Florali : O2 vs O2‐HDN vs VNI
– Mortalité J90 O2‐HDN < VNI
– Taux d’intubation O2‐HDN < VNI si P/F < 200
 Etude chez immunodéprimés : O2 vs VNI
– Pas de différence significative pour survie J28 et taux d’intubation
Pourquoi la VNI ne marcherait pas ?
 Buts : recruter des zones mal ventilées, reposer les muscles respiratoires
 Physiopathologie + complexe : altération rapport ventilation/perfusion, shunt, altération de la diffusion, …
Pour quel patient ? Comment ?





Défaillance respiratoire isolée
Défaillance « modérée » : 200 < PaO2/FIO2 < 300
En alternance avec Optiflow
Patient coopérant
Monitoring, surveillance ++++
Critères associés à un risque d’échec accru
Indication
À l’admission
Réévaluation
précoce
Décompensation
de BPCO
pH < 7,25
FR > 35/min
GCS < 11
Pneumonie
Co-morbidités cardiovasculaires
Score d’activité physique quotidienne
défavorable
À la 2ème h:
pH < 7,25
FR > 35/min
GCS < 11
IRA hypoxémique
sur coeur et
poumons
antérieurement
sains
Âge > 40 ans
FR > 38/min
Pneumonie communautaire
Sepsis
IRA post-opératoire par complication
chirurgicale
À la 1ère h :
PaO2/FIO2 < 200