VNI et insuffisance respiratoire aiguë Philippe Corne Service de Réanimation Médicale Hôpital Lapeyronie DIU VNI 2016 La VNI, c’est quoi ? • VNI = technique d’assistance ventilatoire sans dispositif intratrachéal Rq 1 : ce n’est pas un traitement é*ologique → technique envisageable si pathologie rapidement réversible Rq 2 : absence de disposi*f intratrachéale → interface (caractère vraiment non invasif ??) Rq 3 : technique → personnel formé Et l’IRA ? • IRA = incapacité brutale du système respiratoire à maintenir les échanges gazeux compatibles avec la survie Rq 1 : c’est une urgence diagnostique et thérapeutique Rq 2 : pathologies très diverses survenant sur poumons sains ou une pathologie pulmonaire chronique IRA Défaillance de la pompe ventilatoire Défaillance pulmonaire Hypoventilation alvéolaire Altération des échanges gazeux PaCO2 ↗ ↗ ↗ PaO2 ↘ PaCO2 → ou ↗ ou ↘ PaO2 ↘↘↘ Pourquoi la VNI par rapport à la ventilation invasive « classique »? • But = éviter l’intubation • Intuba*on → lésions endotrachéales liées à la sonde (œdème, sténose, granulome, ulcération) • Intuba*on → inconfort (et la VNI ?) • Ven*la*on invasive → PAVM → ↗ durée de ventilation, ↗ durée de séjour en réanimation (coût), ↗ mortalité • Ven*la*on invasive → séda*on (les premiers jours) → état confusionnel, neuromyopathie, ↗ durée de séjour en réanimation VNI et IRA : où ? • • • • • • • Services de réanimation USC/USI Services de pneumologie Services de cardiologie Services d’urgence Pré-hospitalier Services de rééducation spécialisés → personnel formé 3 situations • Décompensation de BPCO • OAP • IRA hypoxémique VNI ET DECOMPENSATION DE BPCO Inflammation, ↑ résistances expiratoires bronchiques Traitement médical ↓ débit expiratoire ↓ temps inspiratoire ↑ travail des muscles inspiratoires VNI Inflammation, ↑ résistances expiratoires bronchiques Traitement médical Hyperinflation dynamique ↑ travail des muscles inspiratoires VNI 1er résultats conventionnel VNI adm H1 p adm H1 p 33 ± 7 33 ± 7 0,83 35 ± 7 25 ± 8 <0,001 score encéphalopathie 1,6 ± 1,2 1,9 ± 1,3 0,01 1,8 ± 1,3 1,5 ± 1,1 0,02 PaO2 39 ± 12 58 ± 24 0,01 41 ± 10 66 ± 17 0,01 PaCO2 67 ± 16 71 ± 18 0,003 70 ± 12 68 ± 13 0,17 7,28 ± 0,11 7,26 ± 0,11 0,01 7,27 ± 0,1 7,31 ± 0,09 <0,001 FR pH Brochard. NEJM 1995 Quel niveau de preuve ? • Indication la plus étudiée • Plusieurs études contrôlées randomisées • 3 méta-analyses • LA VNI dans décompensation de BPCO : ⇒ réduction du taux d’intubation ⇒ réduction de la mortalité hospitalière ⇒ réduction de la durée de séjour en réanimation http://www.srlf.org/02bibliotheque/referentiels/0A-recommandationsconsensus/recommandations-consensus.asp Niveaux de recommandations pour les indications de la VNI Il faut faire Décompensation de BPCO OAP cardiogénique Il faut probablement faire IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d’une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique Il ne faut probablement pas faire Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Situations sans cotation possible Asthme aigu grave Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson VNI en complément du traitement médical … • • • • • • • • • • Repos O2 Bronchodilatateurs Corticoïdes Antibiotiques Anticoagulant Inotropes Diurétiques Drain … Pour quels patients ? • Signes cliniques d’IRA • pH < 7,35 (7,30 ?) et pCO2 > 45 rq : pas d’intérêt si pH > 7,35 (Keenan. Ann Intern Med 2003) • Absence de contre-indications Contre-indications absolues de la VNI environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe patient non coopérant, agité, opposant à la technique intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation) coma, sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique épuisement respiratoire état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves sepsis sévère immédiatement après un arrêt cardio-circulatoire pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil, laryngotrachéomalacie) vomissements incoercibles hémorragie digestive haute traumatisme crânio-facial grave Troubles de conscience et VNI VNI • Échelle de Glasgow peu adaptée • Echelle de Kelly : 1 . Eveillé. Réponse aux ordres complexes 2. Eveillé. ROS 3. Somnolent mais réveillable. ROS 4. Stuporeux. ROS intermittente 5. Coma réactif. Réponse adaptée à la stimulation 6. Coma avec réponse inadaptée à la stimulation Quand débuter la VNI ? • Absence de critères claires • Sens clinique du praticien (polypnée, tirage, balancement thoraco-abdominal, …) • GDS : – PaCO2 > 45 et pH < 7,35 – PaO2/FIO2 < 300 • Objectifs de la VNI • Entrainement équipe • Place disponible Quand débuter la VNI ? • Objectifs de la VNI ? Prévenir l’aggravation de l’IRA Eviter l’intubation Alternative à l’intubation 7,30 < pH < 7,35 250 < PaO2/FIO2 < 300 7,25 < pH < 7,30 200 < PaO2/FIO2 < 250 pH < 7,25 PaO2/FIO2 < 200 Quels respirateurs ? • Respirateurs « lourds » de réa avec module de VNI (gaz externes haute pression) • Respirateurs de réa spécifiques pour la VNI (turbine + O2 haute pression) • Respirateurs de domicile (turbine, enrichissement O2 à faible débit) Quels respirateurs ? pression inspiratoire compensation des fuites différents modes alarmes monitoring batteries mélangeur O2 encombrement Respirateurs «lourds» de réa Respirateurs de VNI Respirateurs de domicile ++ - ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ + + + + Quelles interfaces ? buccal • nasal • facial • casque • Quelles interfaces ? Masque modulaire Coque rigide (PVC, …) Coussin (PVC, silicone, hydrogel, …) Points d’ancrage (2 à 8) Système de fixation Quelles interfaces ? masque à fuite monocircuit Casque ? • 12 études physiologiques, 21 études cliniques (879 patients) dont 9 comparatives (vs masque facial)1 • ↗ réinhalation de CO2 • ↗ asynchronie patient-ventilateur • Oxygénation similaire (8 études) • Taux d’intubation similaire (4 études) ou ↘ si Helmet (3 études) • Tolérance > si Helmet (6 études) 1Esquinas Rodriguez AM. Crit Care 2013 Quels modes ventilatoires ? Il faut faire Décompensation de BPCO OAP cardiogénique VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP Il faut probablement faire IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d’une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP ou VAC Il ne faut probablement pas faire Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Situations sans cotation possible Asthme aigu grave Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson VS-AI-PEP Quels modes ventilatoires ? confort synchronisation Vt assuré Pplat élevées *Vt de consigne VAC AI + + ++ ++ - / +* - Pourquoi la PEP ? PEP = 0 ; autoPEP = 10 PEP = 8 ; autoPEP = 10 fin expiration fin expiration -10 0 +10 0 +10 effort inspiratoire 0 0 flux -11 -2 +8 +8 effort inspiratoire +8 0 flux +7 +8 -3 0 -1 début flux début flux Quel niveau de PEP ? • Niveaux hétérogènes dans les études, prédéterminés (80% PEPi) • Réglage «fonctionnel » : le moins possible d’effort inefficace • Entre +4 et +8 cm H2O Quel niveau d’AI ? • Entre 8 et 15 cm H2O • Selon – – – – la tolérance du patient GDS Fuites Vte cible Cyclage I/E • Ti max • Trigger expiratoire – Préréglé à 25% du débit respiratoire – paramétrable Fréquence de sécurité • Intérêt si apnées centrales • En AI (Horus) • Mode S/T (BiPAP) Protocole initial masque facial VS-AI + PEP AI + 8 à 15 cm H2O PEP + 4 à 8 cm H2O trigger inspiratoire sensible limiter espace mort : humidificateur chauffant, enlever raccord annelé • vitesse de pressurisation rapide • FIO2 pour SpO2 90-92% • • • • • • Durée optimale ? • Continue • Séquentielle (>50% du temps les premières 24 h) • Selon efficacité et tolérance • En moyenne 7h/24, 6 jours Critères de succès • • • • • • • • • • Score IGS II bas Synchronisation patient – ventilateur Fuites faibles Peu de sécrétions Absence de pneumonie pH > 7,1 PaCO2 < 95 Bonne compliance Absence de troubles de conscience Bonne réponse initiale (correction du pH, fréquence respiratoire, PCO2) échecs 9-50% Succès et pH 7,36 7,34 Ambrosino (Thorax 1995) Putinati (Respir med 2000) Soo Hoo (Crit Care Med 1994) Anton (Chest 2000) Poponick (Chest 1999) pH 7,32 7,30 7,28 7,26 7,24 7,22 7,20 baseline post-NIV success baseline post-NIV failure Critères associés à un risque d’échec accru Indication À l’admission Réévaluation précoce Décompensation de BPCO pH < 7,25 FR > 35/min GCS < 11 Pneumonie Co-morbidités cardiovasculaires Score d’activité physique quotidienne défavorable À la 2ème h: pH < 7,25 FR > 35/min GCS < 11 IRA hypoxémique sur coeur et poumons antérieurement sains Âge > 40 ans FR > 38/min Pneumonie communautaire Sepsis IRA post-opératoire par complication chirurgicale À la 1ère h : PaO2/FIO2 < 200 Surveillance VNI clinique SpO2 > 90% Conscience FR Muscles accessoires Respiration paradoxale EtCO2* GDS 1;2-6;6-12h Affichage respirateur Vt expiré (Vte) 6 à 8 ml/kg Détection fuites Asynchronies *EtCO2 inadapté pour prédire les variations de PaCO2 sous VNI Prévoir les échecs de VNI • • • • • • • pas d’amélioration clinique rapide atteinte parenchymateuse étendue rapport PaO2/FIO2 < 100 mauvaise adhésion du patient mauvaise tolérance du masque importance des fuites toux, encombrement bronchique Les causes d’échec Fuites interface / visage • Désynchronisation patient / respirateur • Non compliance du patient • Ventilation en pression positive fuites désynchronisation résistance des VAS inefficacité de la VNI Fuites entre masque et visage • Complications : – Conjonctivite – Asynchronie patient - respirateur – Inefficacité ventilation → Reposi*onnement du masque / Changement de masque → Si suspicion de fermeture glottique : modification des paramètres (↓ AI) → Si suspicion apnées oropharyngées : ↑ PEP → Réglage Trigger expiratoire, Ti max → Ven*la*on avec compensation de fuites (Respironics V60) – Masque à fuite ou raccord circuit à fuite – Mode barométrique, PEP > 4 – Par augmentation du débit Fuites et asynchronie patient-ventilateur pression autodéclenchement temps débit débit de fuite temps Fuites et asynchronie patient-ventilateur pression trigger inspiratoire temps débit trigger expiratoire temps Ti max Espace mort • • • • • Problème mineur << volume du masque (zones du masque sans écoulement d’air) Circuit unique Espace mort additionnel avec les casques ? Effet « lavage » de la PEP Effets indésirables de la VNI Origine de la complication Complications Mesures préventives et curatives Interface Érythème, ulcération cutanée Protection cutanée Serrage adapté du harnais Changement d’interface Réduction espace mort Application d’une PEP Changement d’interface Allergie cutanée Réinhalation de CO2 expiré Nécrose des narines ou de la columelle (canules) Débit ou pressions Sécheresse des voies aériennes supérieures Distension gastro-intestinale Humidificateur Réduction des pressions Sonde gastrique Otalgies, douleurs naso-sinusiennes Réduction des pressions Distension pulmonaire Pneumothorax Optimisation des réglages Drainage thoracique, arrêt VNI L’ensemble Fuites, complications conjonctivales Changement d’interface Optimisation des réglages VNI ET OAP CARDIOGÉNIQUE Effets de la PEP (± AI) • Effets respiratoires – Réouverture des alvéoles (↑ CRF) → ↑ oxygénation – Compenser les effets d’une PEPi → ↓ travail inspiratoire • Effets hémodynamiques – ↑ PTSVG (↓ post charge du VG) → ↑ débit cardiaque (si altération fonction systolique) – ↑ POD → ↓ pré charge du VD – correction hypoxémie → ↓ fréquence cardiaque Données cliniques • PPC vs ttt médical seul – ↑ PaO2, ↓ PaCO2, ↑ index cardiaque, ↓ fréquence cardiaque, ↓ recours à l’intubation, ↓ mortalité précoce (> 75 ans) • VSAI+PEP vs ttt médical seul – ↓ recours à l’intubation • VSAI+PEP vs PPC – Équivalence (mortalité, recours à l’intubation) – + d’infarctus avec VSAI+PEP ? NON Niveaux de recommandations pour les indications de la VNI Il faut faire Décompensation de BPCO OAP cardiogénique Il faut probablement faire IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d’une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique Il ne faut probablement pas faire Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Situations sans cotation possible Asthme aigu grave Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson Quels modes ventilatoires ? Il faut faire Décompensation de BPCO OAP cardiogénique VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP Il faut probablement faire IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d’une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP ou VAC Il ne faut probablement pas faire Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Situations sans cotation possible Asthme aigu grave Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson VS-AI-PEP Quels patients ? • Signes de détresse respiratoire (fréquence respiratoire > 25, tirage) ± signes d’épuisement • SpO2 < 92% sous O2 MHC • Ttt médical optimal (bolus de nitrés, diurétiques, morphine) • Si nécessité d’une revascularisation coronarienne en urgence : intubation • Contre-indications : choc cardiogénique VNI ET IRA HYPOXÉMIQUE VNI et IRA hypoxémique ? • Sujet controversé • Pneumopathie = facteur de risque d’échec de VNI • Niveau de preuve faible – très peu d’études contrôlées – groupes hétérogènes (« IRA hypoxémiante », terrain BPCO sous jacent, patients immunodéprimés ou non, …) – objectifs différents (% d’échecs, mortalité, durée de séjour, …) • Mauvais pronostic des patients intubés secondairement 1Hess DR. Respir Care 2004 Niveaux de recommandations pour les indications de la VNI Il faut faire Décompensation de BPCO OAP cardiogénique Il faut probablement faire IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d’une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique Il ne faut probablement pas faire Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Situations sans cotation possible Asthme aigu grave Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson VNI, IRA hypoxémique et Optiflow • Étude Florali : O2 vs O2-HDN vs VNI – Mortalité J90 O2-HDN < VNI – Taux d’intubation O2-HDN < VNI si P/F < 200 • Etude chez immunodéprimés : O2 vs VNI – Pas de différence significative pour survie J28 et taux d’intubation Pourquoi la VNI ne marcherait pas ? • Buts : recruter des zones mal ventilées, reposer les muscles respiratoires • Physiopathologie + complexe : altération rapport ventilation/perfusion, shunt, altération de la diffusion, …