INFECTION PAR LE VIH: Bases Théoriques Module optionnel P2 - CHU Nancy 2ème partie Pr Thierry May Dr Laurence Boyer Service des Maladies Infectieuses et Tropicales C H U de Nancy Et pourtant…CAMPAGNES DE PREVENTION DU VIH (1) ¾ débutent en 1987: promotion du préservatif ¾1987 : « nouveau geste amoureux : le préservatif » ¾1988 : « Les préservatifs préservent de tout, même du ridicule » ¾1990 : « Les préservatifs préservent de tout, de tout sauf de l’amour » ¾1993 : « Le tarif jeunes pour tous : préservatif à 1 franc » ¾ Appel à la solidarité nationale: ¾1987: « le sida: il ne passera pas par moi » ¾ Campagnes d’incitation au dépistage: 1992 CAMPAGNES DE PREVENTION (2) ¾mettant l’accent sur la vie avec le SIDA, ciblées selon les groupes à risques (1995) ¾diagnostic précoce en cas de prise de risque (1998): ¾ « SIDA. Aujourd’hui on peut faire beaucoup, mais rien sans vous » ¾Absence de traitement curatif (2000): ¾ « Le SIDA: on en meurt encore ! » ¾Lutte contre l’exclusion et la discrimination (2002) ¾ « SoliTaire / soliDaire: luttons contre l’indifférence, soutenons les personnes atteintes par le virus du SIDA » 2005: Sida = Grande Cause Nationale ¾ Le nombre de nouvelles contaminations ne diminue pas ¾ La proportion des personnes contaminées par des rapports hétérosexuels est en augmentation nette ¾ L’épidémie reprend de plus belle chez les homosexuels, dans un contexte de résurgence de la syphilis et de diminution des comportements de prévention (les phénomènes de relâchement et de « bareback » prennent une ampleur croissante). 2005: Sida = Grande Cause Nationale ¾ À l’origine du relâchement: ¾ Succès des trithérapies depuis 96, ¾ la maladie paraît moins mortelle => le risque est désormais de prendre des traitements lourds, à vie… ¾ reprise d’une activité sexuelle, car sida moins visible (des maladies opportunistes très repérables comme Kaposi se sont raréfiées) ¾ Mais l’arrivée des traitements n’explique pas tout : Lassitude après 20 ans d’épidémie: ¾ diminution de l’engagement dans les associations, de l’envie de protéger ses pairs, perte du sentiment communautaire ¾ Les « vieux » homosexuels ne transmettent pas forcément leur expérience de l’épidémie aux plus jeunes, qui n’ont pas assisté à la mort de leurs pairs 2005: Sida = Grande Cause Nationale ¾ L’importance de la personnalité: ¾ Déni de la maladie, ¾ vulnérabilité individuelle, ¾conséquences de l ‘entraînement par un groupe… qui est plus fort que les messages de prévention) ¾consommation de produits illicites, (attention au GHB qui induit une hypersensualité et parfois une… amnésie), alcool: => Baisse de la vigilance => conduites à risques Physiopathologie: Les cellules cibles du VIH Ce sont des cellules qui portent à leur surface un récepteur spécifique (molécule CD4) sur lequel viendra se fixer le virus : ¾ Cellules du système immunitaire : – lymphocytes CD4 ou T4 – macrophages ¾ Cellules du système lymphatique : – cellules folliculaires dendritiques des ganglions ¾ Cellules du système nerveux : – cellules microgliales du cerveau Les organes lymphoïdes sont un réservoir important du VIH. CYCLE REPLICATIF DU VIH Histoire naturelle de l’infection par le VIH ¾ Le risque de dégradation immunitaire est lié à la multiplication du virus (charge virale) ¾ En l’absence de traitement, la diminution des lymphocytes est progressive, jusqu’au stade de SIDA après environ 10 ans d’évolution ¾ Il existe des progresseurs rapides et lents CLINIQUE DE L’INFECTION VIRALE CHRONIQUE ¾ Stade A ¾ Primo-infection symptomatique (angine,éruption, PF…) ¾ Patients asymptomatiques ¾ Ganglions généralisés ¾ Stade B ¾ Signes mineurs (zona, mycose à répétition,dysplasie du col, carcinome in situ, purpura idiopathique, …) ¾ Stade C = SIDA ¾ Kaposi, lymphome, pneumocystose, toxoplasmose … ELEMENTS DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ¾Tests ÉLISA ( dépistage ) ¾Test WESTERN - BLOT ( confirmation ) ¾Antigénémie P24 ( primo - infection ) ¾Charge virale plasmatique CINETIQUE DES MARQUEURS J0 à J 10-12 : fenêtre virologique J0 à J21-28 : fenêtre sérologique 6 mois Seuil de détection J0 J 10-12 J 14-15 J 21-28 Taux des marqueurs Temps ARN VIH plasmatique Antigénémie p24 Ac anti-VIH DÉPISTAGE : ATTENTION ! ¾ Un seul test négatif ne permet pas d ’affirmer que le patient n ’est pas infecté par le VIH (phase d ’incubation : fenêtres virologique et sérologique) ¾ Un test négatif 3 mois + tard permet d ’exclure l ’infection en l ’absence de prise de risque dans l ’intervalle ELEMENTS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE ¾Charge virale plasmatique ¾Taux de lymphocytes CD 4 Quand traiter ? (Rapport Yeni 2006) ¾ Primo-infection symptomatique neurologique ¾ Patient symptomatique ¾ CD4 < 350/mm3 quel que soit le niveau de CV ¾ Autres cas : traitement peut être différé ¾ Objectifs • • • CV < 20 copies/ml CD4 > 500 Survie et qualité de vie COMMENT TRAITER ? ¾ Schémas classiques : trithérapies ¾ 2 ANIRT + 1 IP ou 2 ANIRT + 1 ANNIRT ¾ En cas d’échec ¾ Quadrithérapie, Gigathérapie, Anti-fusion T20 ¾ Recours au génotypage du virus, ¾ permettant de mettre en évidence les résistances virales (mutations), et de construire le schéma thérapeutique le plus efficace possible ¾ Recours aux dosages pharmacologiques, ¾ Mesure de l’observance, adaptations des posologies si effets secondaires ¾ Participation possible aux essais cliniques ¾ ANRS, Firmes INHIBITEURS NUCLEOS(T)IDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INTI) INHIBITEURS NON NUCLEOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INNTI) INHIBITEURS DE FUSION INHIBITEURS DE LA PROTEASE TRITHERAPIE Effets indésirables ¾ ANIRT : toxicité digestive, neurologique, hématologique, hypersensibilité au Ziagen, acidose lactique ¾ ANNIRT : toxicité cutanée, hépatique ¾ IP : dysrégulation lipidoglucidique (triglycérides, diabète, lipodystrophie...) majoration du risque cardiovasculaire ¾ Anti –fusion : injections,réactions locales, réactions générales (pneumonies…) Allergies graves : toxidermies Névirapine : Viramune ® - Éruptions cutanées (40 %) dans les 6 sem +/accompagnées de fièvre, lésions buccales, conjonctivite, œdème, douleurs musculaires et articulaires - Menaçant le pronostic vital (7,6 % - SJJ – Lyell) - Doit être arrêtée immédiatement et définitivement si éruption grave ou associée aux symptômes : • hyperéosiniphilie, • granulocytopénie, • atteinte hépatique, rénale. Allergies graves : hypersensibilité Abacavir : Ziagen ®, Trizivir ®, Kivexa ® - Réaction d’hypersensibilité : 4 % mais - de 4 % > 6 sem. - Délai médian : 11 j - Symptômes : fièvre et /ou éruption cutanée (maculopapuleuse ou urticarienne) +++ ( 92 %) - Respiratoires : toux, dyspnée, mal de gorge, - gastro-intestinaux, douleurs abdominales, - syndrome pseudogrippal, - malaise, léthargie, œdème, hypotension artérielle - Aggravation des symptômes si poursuite de traitement Arrêt du médicament et non ré-introduction si hypersensibilité diagnostiquée ÉMERGENCE DE RÉSISTANCE Adhérence Toxicité Interactions pharmaco Concentration sub-optimale Sélection variants résistants Fitness Absorption PROPHYLAXIE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Pneumocystose, toxoplasmose (CD4 < 200) ¾Bactrim Mycobactéries atypiques (CD4 < 75) ¾Azithromycine (Azadose, Zithromax) Si reconstitution immunitaire durable ¾Arrêt prophylaxie TRAITEMENT D ’URGENCE En cas de risque de contamination par le VIH ¾Partage de seringue ¾Rapport sexuel non protégé ¾Accident professionnel Traitement d’urgence possible ( < 48 h ) ¾CHU Nancy : 03.83.15.40.06 ou médecin d’astreinte ( 24 h / 24 ) ¾SIDA Info - Service : 0.800.840.800 A.E.S. ¾ Lourdeur ( pas une pilule du lendemain ! ) ¾ Intolérance médicamenteuse ¾ Efficacité incomplète PREVENTION = SEUL GARANT DE NON CONTAMINATION ! CONCLUSION (1) 1981 –200? : génération SIDA Confrontation au SIDA depuis plus de 20 ans Jamais nous n’avons été aussi vite pour ¾Identifier une nouvelle maladie ¾Découvrir son origine ¾Démonter les mécanismes du virus ¾Développer des traitements efficaces MAIS aucun traitement curatif, aucun vaccin préventif CONCLUSION (2) 2001 – 20?? : PREVENTION ¾7000 nouvelles contaminations par an en France (plus de 15 par jour) ¾Il ne faut pas baisser la garde de la prévention : ¾Informer, éduquer ¾Préservatif ¾Stéribox CONCLUSION (3) 2004 : Judiciarisation de la transmission ¾ Plusieurs procédures judiciaires abordent le problème de la responsabilité de la transmission du VIH lors de relations sexuelles ¾ En France, la politique de prévention de la transmission du VIH repose sur la responsabilité partagée: ¾ Dans toute relation sexuelle chacun doit avoir le souci de la protection de soi et de l’autre ¾ Des relations sexuelles consenties et non protégées impliquent que les partenaires partagent les risques et leurs conséquences CONCLUSION (4) 2004 : Judiciarisation de la transmission ¾Si des procédures pénales omettent le principe de responsabilité partagée => Conséquences fâcheuses sur la politique de prévention: ¾ Absence de dépistage chez les personnes craignant d’être infectées puisque « seules les personnes informées de leur séropositivité peuvent être condamnées » ¾ Ce qui limitera la diffusion de l’information sur le VIH et les moyens de s’en prévenir, et qui retardera éventuellement la prise en charge ¾ Ce qui déresponsabilisera dangereusement les autres personnes, qui ne se sentiront plus concernées par leur propre protection… CONCLUSION (5) 2004 : Judiciarisation de la transmission ¾ Cependant, « le principe de la responsabilité partagée » a des limites: ¾ Peut-on invoquer la responsabilité partagée lorsque, au sein d’un couple stable, l’un des partenaires commet une infidélité sans se protéger, se tait, et contamine l’autre qui ne se doute de rien? ¾ Quand la volonté de nuire ou la tromperie sont établies, les magistrats disposent des moyens de sanctionner la contamination d’autrui. ¾ Pour les soignants, le secret médical prime toujours par rapport à la « non-assistance à personne en danger » CENTRE DE DÉPISTAGE ANONYME ET GRATUIT CDAG : Sérologies VIH, VHB et VHC Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Pr Th. MAY - CHU Nancy Brabois Tour DROUET - Rez de chaussée 03.83.15.40.06 ¾ Lundi et jeudi: 8h30 - 12h30 et 14h - 16h30 ¾ Mardi: 14h – 16h30 Mercredi: 14h - 18h15 ¾ Vendredi: 8h30 - 12h30 et 14h - 18h15 ¾ Samedi: 10h - 12h