une réflexion de démarche clinique en soins de santé primaire
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Maladie coronarienne des femmes Une proposition de référentiel métier/compétence en médecine générale Pr Pierre-Louis Druais Collège de la médecine générale Absence de conflit d’intérêt Référentiel: le plan Poser un diagnostic global de la situation Élaborer un projet d’intervention négocié avec le patient Mettre en œuvre un projet thérapeutique Effectuer un suivi et assurer la continuité de la prise en charge Effectuer un suivi en temps différé On suppose la situation suivante : consultation sollicitée par une patiente présentant une douleur thoracique de survenue récente, qui l’inquiète. Poser un diagnostic global de la situation Écouter la plainte et les motifs d’inquiétude de la patiente • évaluer la gravité de la situation clinique au vu de l’histoire de la patiente et des symptômes décrits par téléphone, en appréciant – s’il faut se rendre au domicile, s’il faut appeler l’aide médicale urgente – ou s’il faut la faire venir au cabinet, • • • • • mener un entretien d’anamnèse sur la vie personnelle, familiale, professionnelle et sociale de la patiente vérifier en priorité les signes de gravité, impliquant une urgence vitale (hypothèses les plus probables : douleurs pariétales, atteintes cardiaques, angor, péricardite, EP) affiner au fur et à mesure des hypothèses sur les origines organiques, psychiques, environnementales… réaliser les gestes cliniques et en sélectionnant les examens para cliniques utiles à la progression de la démarche diagnostique hiérarchiser les hypothèses diagnostiques tenant compte de l’épidémiologie Élaborer un projet d’intervention négocié avec le patient, mettre en œuvre un projet thérapeutique Réduire autant que faire ce peut la part du doute concernant le diagnostic – en utilisant pleinement le temps de la consultation – en se donnant le temps nécessaire pour évaluer l'évolution et l'intensité de la plainte Identifier les conditions extérieures (ressources et contraintes) susceptibles d’influer sur la réponse à apporter à la situation. – en évaluant le temps et les conditions de la prise en charge – en décidant d’avoir recours • soit à l’aide médicale urgente, • soit à une filière de l’urgence adaptée à l’état du malade – voire à la mise en place de moyens locaux de prise en charge urgente Effectuer un suivi et assurer la continuité de la prise en charge Conditionner le patient par les gestes techniques appropriés Informer les différents intervenants des données médicales et socio environnementales de l’intervention – en se conformant aux dispositions médico-légales relatives à la régulation et à la réponse à l’urgence – en appliquant si besoin les protocoles de soins des situations d’urgences relatives validées et adaptées à l’environnement géographique (délai d’intervention des AMU) – En assurant les gestes techniques urgents adaptés à la situation et à l'environnement en ayant à disposition le matériel ad 'hoc – en gérant les patients qui attendent dans la salle d’attente Conserver une vigilance clinique: Bilan, adressage à un correspondant: téléphone, courrier.. Effectuer un suivi et assurer la continuité de la prise en charge Préparer et assurer le suivi à distance – en assurant les contacts utiles avec les équipes concernées – par l’information du patient et de sa famille – en résumant dans le dossier médical du patient de ce qui s’est passé afin de garder la traçabilité des actions réalisées S’assurer du contact avec les équipes soignantes et avec le patient/ sa famille pour permettre le suivi de l’état de santé du patient et anticiper sur l’organisation de sa sortie et de son retour au domicile Approche par compétence Un changement de paradigme D’après Monique Chaput Approche par compétences Capacités novices et intermédiaires Compétences attendues du professionnel Tâches Ressources internes et externes Décliner une compétence Source: Chaput M., Lebel P. & Millette B. CPASS L’approche par compétence : Le choix de la faculté de médecine. Octobre 2006. Une patiente inquiète qui vient consulter en urgence Des Savoirs Savoir Théoriques et procéduraux … Stratégies Savoir faire Savoir faire opérationnelles: Une patiente présente une douleur thoracique de survenue récente, qui l’inquiète Douleur thoracique Savoir … Personne habitudes, valeurs Mode de vie Savoir être Savoir être Age Antécédents Intervenir en urgence auprès de cette patiente inquiète? Obligation de moyen Savoir Législation Déontologie Inspiré de G. Scallon, Université Laval, Niveau social Profession Savoir Contexte Communautaire Des Savoirs Une patiente inquiète qui consulte en urgence Savoir Théoriques et procéduraux … Facteurs de risque CV HTA, Diabète Cholestérol, Tabac Savoir faire Savoir faire Augmentation du risque relatif ♀/♂ Une patiente présente une douleur thoracique de survenue récente, qui l’inquiète Savoir … Personne habitudes, valeurs 1er épisode? CO/ tabac Savoir être Ménopause Savoir précoce? être Histoire sociale? ATCD familiaux? Intervenir en urgence auprès de cette patiente inquiète? Angor typique, IDM? Angor atypique asthénie, dyspnée, nausées douleur épigastrique douleurs dorsales douleurs cervicales Savoir Clinique Niveau Activité physique Reprise récente d’activité Diagnostic domiciliaire Contexte familial Modes alimentaires Savoir Contexte Communautaire Une patiente inquiète Des tâches La douleur est récente, récurrente, elle inquiète et …..… Savoir faire Dégager les enjeux médicaux, légaux de la régulation Evaluer les risques Savoir faire Savoir faire Écouter, Parler avec parler Catherine informer Écouter….. rassurer Prendre contact avec un correspondant ( AMU, Savoir être Savoir être filière de soins, urgence soins de recours) En tant qu’expert, évaluer et intervenir rapidement auprès de cette patiente Prévoir le suivi Lire, se former pour rester à la pointe de la connaissance Conditions temporelles, géographiques Mise à disposition de moyens matériels sécurité Des compétences Rôles Professionnels Savoir faire Dégager les enjeux De la situation Prise en charge globale Une patiente inquiète Une patiente présente une douleur thoracique de survenue récente, qui l’inquiète… Parler avec faire la patiente Savoir Savoir/ faire L’équipe Famille Communication En fonction de la clinique Savoir être Travail enêtre équipe Savoir Coordination des soins En tant qu’expert, évaluer et intervenir Urgence ou non? Prévoir le suivi Assurer la Continuité des soins Lire, se former pour rester à la pointe de la connaissance Actualiser les connaissances Prévention primaire Prévention secondaire Gradient social Education Prévention Merci de votre écoute.
