de l`ACC - Le cardiologue

Le quotidien
Supplément au N° 299
l ACC : 24-27 mars 2007
N° 1
de l’ACC
La Nouvelle-Orléans, dimanche 25 mars 2007
La cardiologie à nouveau au cœur
de La Nouvelle-Orléans
Par Gérard Jullien
L
La Nouvelle-Orléans : sur les rives du Mississippi
à l’ACC
sur le stand
n° 5632
Quotidien réalisé avec le
support
institutionnel de
Attention ceci est un compte rendu et/ou
un recueil de résumés de communications de congrès dont l’objectif est de
fournir des informations sur l’état actuel
de la recherche; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être
validées par la commission d’Autorisation de Mise sur le Marché de l’Agence
du Médicament, et ne doivent donc pas
être mises en pratique.
a vie a repris après Katrina à La Nouvelle-Orléans et la tenue du congrès
de l’ACC est l’illustration de la volonté de cette ville de panser ses blessures en
se tournant vers l’avenir. L’avenir concerne
aussi la cardiologie et en parcourant le programme de l’ACC il apparaît tout de suite
que la manifestation comporte en fait trois
parties. La première concerne la FMC et l’ACC
se présente vraiment comme la plus grande
réunion mondiale de FMC cardiologique avec
ses nombreuses sessions de synthèse, tables
rondes, commentaires d’experts, sessions
« live », etc. La seconde partie concerne la
cardiologie interventionnelle qui a été nettement individualisée avec un congrès dans le
congrès: « i2 Summit », où tous les sujets d’actualité dans les techniques invasives, cardiaques ou artérielles périphériques, sont abordés ; mais attention, ne peuvent y assister
que les participants ayant réglé une inscription spécifique (business oblige, nous sommes aux USA). La troisième partie est le
congrès « classique », avec ses communications orales, ses posters et les résultats des
grands essais. Pouvons-nous attendre de ce
congrès des résultats spectaculaires ou bien
assisterons-nous à un congrès de transition ?
Mais nous avons vu, avec le dernier congrès
de l’AHA, que les congrès dits de transition
pouvaient être d’un très grand intérêt pour assimiler la multitude de données acquises ces
dernières années, pouvant même tempérer
des « ardeurs » parfois excessives, et la polémique suscitée par les stents actifs en est un
bon exemple. Tous les aspects de la cardiologie seront abordés, mais nous avons re-
tenu, notamment, les techniques d’ablation en
rythmologie, des communications sur l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, sur les techniques d’imagerie avec
d’intéressantes sessions comparant écho, IRM
et scanner dans des cas concrets. Citons aussi
la lipidologie, les antithrombotiques, etc.,
sans oublier le pragmatisme américain,
comme par exemple « Comment faire publier
vos articles » ou « Les leçons de Katrina » !
Il y aura, évidemment, les Late Breaking Clinical Trials dont François Diévart vous livre,
dans ce premier numéro du Quotidien de
l’ACC, les protocoles et les attentes des promoteurs des études. Nul doute, donc, que
nous en saurons plus sur le rôle des ARA II
sur la fonction diastolique VG, sur l’intérêt
d’un inhibiteur de la rénine chez l’hypertendu,
à quel stade d’évolution de l’insuffisance cardiaque post-infarctus il est préférable de prescrire l’éplérénone, et l’action de cette molécule sur le remodelage VG. Plusieurs résultats
sur les hypolipidémiants sont attendus : effets du torcetrapib, de la rosuvastatine sur
l’EIM, apport d’une nouvelle classe d’hypolipidémiants, les agonistes PPAR α.
Enfin, une étude randomisée comparant le
traitement interventionnel et le traitement médical optimal chez des coronariens chroniques permettra, peut-être, de clarifier nos attitudes thérapeutiques dans un domaine qui
a fait, encore récemment, l’objet de polémique.
L’équipe rédactionnelle du Quotidien s’efforcera de vous informer tous les jours, avec le
plus de rigueur possible, des moments forts
de cette manifestation.
Bon congrès.
RST
COMITÉ DE RÉDACTION
Rédacteur en chef Gérard JULLIEN Équipe scientifique Nicolas AMABILE
• François DIEVART • Patrick JOURDAIN • François PHILIPPE • Laurence TAFANELLI
Équipe technique Christian GAUFFRE • Annick LE BOHEC.
07 • 1
ACC
Le Cardiologue
congrès
07 Un
ACC
passionnant en perspective
François Diévart
À la lecture du programme, les sessions
scientifiques de 2007 de l’American College of Cardiology s’annoncent très intéressantes, voire passionnantes. Non
qu’il y aura de grandes avancées, mais
ce congrès va de fait être très riche et
dans de nombreux domaines témoignant de la vitalité de la cardiologie,
et ce, tant dans l’évaluation de nouvelles voies thérapeutiques que dans celle
de l’amélioration de pratiques déjà
confirmées.
Quatre thèmes vont indiscutablement
dominer ces sessions : l’insuffisance cardiaque, la lipidologie, la maladie coronaire
et la cardiologie interventionnelle.
Qu’on en juge.
L’insuffisance
cardiaque
L’étude EVEREST est un essai en double aveugle contre placebo, conduit chez
3 600 insuffisants cardiaques de stade
NYHA III à IV au moment de leur hospitalisation et ayant pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance du tolvaptan, par voie orale. Le tolvaptan est un
antagoniste de la vasopressine et il a été
prévu que l’étude soit arrêtée lorsque
1 065 décès seront survenus.
L’étude FUSION II est un essai thérapeutique conduit en double aveugle
contre placebo ayant pour objectif d’évaluer l’effet du nésiritide (une forme recombinante du BNP), en injections répétées, sur la morbidité et la mortalité de
900 insuffisants cardiaques ambulatoires,
de stade NYHA III à IV.
L’étude VALIDD est un essai clinique
L’insuffisance cardiaque va être
au centre de la présentation
d’au moins 10 essais cliniques
ou résultats complémentaires
d’études importantes. Parmi les
domaines innovants pour le
cardiologue (notamment français), il y aura la présentation
des résultats de l’étude EVEREST ayant évalué le tolvaptan, de l’étude FUSION II
ayant évalué le nésiritide et
d’une étude sur le… Crateagus Extract WS 1442. Cette
dernière est une plante dont les
fruits ont des propriétés inotropes et coronarodilatatrices
et fait donc partie de la phytothérapie. Elle a déjà fait l’objet d’évaluations dans l’insuffisance cardiaque qui sont en
faveur d’une diminution de
la symptomatologie et d’une
amélioration de la capacité
d’exercice. L’étude qui va être
présentée par des auteurs de référence dans l’insuffisance cardiaque, a été conduite en double aveugle contre placebo,
chez 2681 patients et a évalué
la mortalité cardiaque.
2•
07
ACC
contrôlé, conduit en double aveugle
contre placebo, chez 350 patients afin
d’évaluer si un traitement par un ARA 2,
le valsartan, peut améliorer les paramètres de fonction diastolique du ventricule
gauche (évalués en DTI) chez des hypertendus ayant des signes de dysfonction
diastolique.
Une analyse complémentaire de l’étude
EPHESUS a été conduite pour évaluer
le rapport entre la précocité de prescription de l’éplérénone et l’amélioration du
pronostic chez des patients ayant une
insuffisance cardiaque précoce après un
infarctus du myocarde.
L’étude hollandaise COACH a pour objectif d’évaluer l’efficacité et la qualité de
vie d’une prise en charge de type coaching
chez des patients ayant une insuffisance
cardiaque.
La maladie coronaire
Parmi tous les essais dans ce domaine, deux
études vont permettre de renseigner sur l’apport de l’angioplastie coronaire dans la
prise en charge de la maladie coronaire
chronique et deux autres explorent des voies innovantes.
L’étude COURAGE est un
essai important destiné à
évaluer chez 3 260 patients
ayant une maladie coronaire
stable avec antécédent d’infarctus du myocarde ou
ischémie silencieuse, suivis
3 à 6 ans, si une angioplastie coronaire associée à un
traitement médical optimal
et une statine est aussi efficace sur le pronostic que la
même stratégie pharmacologique, sans angioplastie
coronaire.
Jackson Square et la cathédrale St. Louis.
L’étude SWISSI 2 a eu pour
objectif d’évaluer l’effet
d’une angioplastie coronaire
associée à un traitement
pharmacologique sur le pronostic à long terme (plus de
15 ans) de patients ayant
eu un infarctus du myocarde et ayant une ischémie
silencieuse.
L’étude MERLIN-TIMI 36
évaluait un nouvel antiangi-
neux, la ranolazine sur le pronostic de patients ayant un syndrome coronaire aigu.
Il a été récemment rapporté que cette
étude ne montrait pas d’effet bénéfique
de la molécule évaluée.
Les études ECLIPSE évaluent la tolérance d’un traitement par un agent
anti-hypertenseur d’action courte, la
clevidipine, chez des patients devant
avoir une chirurgie cardiaque. En effet,
il est apparu que cette molécule pourrait accroître le risque de fibrillation
atriale post-opératoire.
La lipidologie
Le domaine des lipides va être marqué par
l’évaluation de stratégies permettant
d’augmenter le HDL cholestérol et par
de nouveaux essais sur les statines. L’imagerie de la plaque d’athérome sera la méthode principale d’évaluation de la plupart de ces essais.
La cardiologie
interventionnelle
La cardiologie interventionnelle qui fait
l’objet d’un congrès dans le congrès (le
i2 Summit) va aborder des thèmes nombreux et divers parmi lesquels :
- les stents actifs notamment par un rapport sur un registre danois ayant comparé
l’incidence des thromboses de stents actifs et de stents nus, et par les résultats de
l’étude SPIRIT III évaluant un stent à
l’éverolimus ;
- la transplantation cellulaire, puisque
cette technique peut être utilisée par injection intracoronaire ;
- les techniques de protection distale lors
de l’angioplastie primaire avec des stents
actifs (étude DEDICATION) et lors de
l’angioplastie des artères rénales ;
- l’angioplastie stenting carotidienne avec
le registre EXACT…
Et aussi…
En rythmologie la valeur pronostique de
l’alternance de l’onde T chez des patients
en insuffisance cardiaque est évaluée dans
l’étude ALPHA.
En hypertension artérielle, l’évaluation
d’une nouvelle classe thérapeutique, les
inhibiteurs directs de la rénine, se poursuit avec un essai évaluant l’aliskiren en
association à un ARA 2, le valsartan,
comparativement à chacune des molécules prises isolément.
En prévention, l’étude échographique
complémentaire de l’étude DREAM a
évalué l’effet du ramipril et de la rosiglitazone sur la progression de l’athérome
carotidien chez 1406 patients à risque de
diabète enrôlés parmi les 5269 patients
de l’essai principal.
RST
Les résultats de trois essais ayant évalué
le torcetrapib seront présentés : cet inhibiteur de la CETP est capable d’augmenter le HDL cholestérol de 60 à 100 %,
mais son développement a dû être arrêté
du fait d’un surcroît de mortalité dans
un des grands essais l’ayant évalué. Les
études présentées ont évalué le torcetrapib sur la progression de l’athérome coronaire en échographie endocoronaire,
et sur l’épaisseur intima-média carotidienne ainsi que sur l’évolution de l’athéromatose chez des patients ayant une hypercholestérolémie familiale.
L’étude ERASE a pour objectif d’évaluer chez 180 patients, en double aveugle et contre placebo, l’effet d’une infusion de HDL recombiné sur la
progression de l’athérome coronaire
(évalué par échographie endocoronaire)
chez des patients ayant eu un syndrome
coronaire aigu.
L’étude METEOR est un essai conduit
en double-aveugle contre placebo ayant
pour objectif d’évaluer l’effet d’une posologie quotidienne de 40 mg de rosuvastatine sur l’épaisseur intima-média.
L’étude ARMYDA ACS a pour objectif d’évaluer l’effet de l’atorvastatine sur
le pronostic de patients ayant un syndrome coronaire aigu traités par angioplastie coronaire.
L’un des bateaux à aubes du Mississippi.
07 • 3
ACC
Le Cardiologue
Un bénéfice précoce de l’éplérénone
chez les patients en insuffisance cardiaque post-infarctus
25 mg par jour, en une prise et augmentée
à 50 mg par jour à 4 semaines, en une prise
quotidienne, si la kaliémie était inférieure
à 5,0 mmol/l.
Pendant l’étude, les patients ont reçu de
l’aspirine (92 %), des IEC (90 %), des bêtabloquants (83 %), des diurétiques de l’anse
(66 %) ou des statines (60 %).
OPTIMIST). En effet, la mortalité est trois
fois plus élevée en cas de coexistence d’une
insuffisance cardiaque à l’admission, et
l’éplérénone fait partie des rares traitements
(avec les IEC) permettant de réduire ce risque. Ce bénéfice est additionnel à celui
des IEC.
F L’étude EPHESUS : méthode
F L’étude EPHESUS :
résultats essentiels
F L’étude EPHESUS :
un bénéfice précoce
Cette indication est la résultante de son
évaluation dans l'étude EPHESUS qui a été
conduite chez 6 632 patients. Cet essai en
double aveugle contre placebo, dont le
suivi a été de 3 ans, a inclus des patients
ayant eu un IDM dans les 3 à 14 jours précédents et ayant une FEVG inférieure à
40 % et des signes cliniques d’insuffisance
cardiaque, même si ces signes n’ont été
que transitoires.
L’âge moyen des patients était de 64 ans et
20 % avaient plus de 74 ans. L’éplérénone
(ou le placebo) devait être prescrit dans
les 3 à 14 jours ayant suivi le début des
symptômes de l’IDM si les critères d’inclusion étaient présents. Elle était débutée à
Au terme du suivi, l’éplérénone a permis de
réduire le risque de mortalité toutes causes
(critère principal) de 15 % (RR 0,85 ; IC
95 % : 0,75-0,96 ; p = 0,008) comparativement au placebo, essentiellement en réduisant la mortalité CV (12,3 % contre 14,6 %).
Elle a aussi permis de réduire significativement de 13 % les éléments du critère
combiné de mortalité CV ou d’hospitalisation d’origine CV (RR : 0,87 ; IC 95 % : 0,790,95 ; p = 0,002).
Ces résultats sont importants pour les patients ayant une dysfonction ventriculaire
gauche et des signes d’insuffisance cardiaque précocement lors d’un IDM (24 % des
patients en France selon le récent registre
Chez les patients hospitalisés pour IDM, à
30 jours, le risque de mortalité est multiplié
par 4.
Les données disponibles sur l’efficacité précoce de l’éplérénone dans l’étude EPHESUS
indiquent une réduction de la mortalité
toutes causes confondues de 31 % à 30
jours, de la mortalité CV de 32 %, des morts
subites d’origine cardiaque de 37 %, quand
le traitement est initié précocement.
Il y a donc un intérêt évident à prescrire le
plus précocement possible chez un patient
ayant une dysfonction ventriculaire gauche
et des signes d’insuffisance cardiaque précoces lors d’un infarctus du myocarde un
traitement par éplérénone.
RST
François Diévart
p A voir dimanche...
Essentiellement de la FMC et des mises au
point pratiques
3Late Breaking Clinical Trials : Hall A
- 8 h 30 à 10 h 00 : ALPHA (valeur pronostique de
l’alternance de T dans l’IC), EVEREST (tolvaptan
dans l’IC aiguë), FUSION II (néséritide dans l’IC),
VALIDD (valsartan dans l’HTA et la dysfonction
diastolique).
- 13h30 à 17h00: un nouvel agoniste PPAR α + statines, effets du ramipril + rosiglitazone sue l’athérosclérose, diététique après infarctus, rosuvastatine et EIM (METEOR), prescription précoce vs
tardive d’éplérénone dans l’infarctus aigu (EPHESUS)
Posters Hall H, de 9 h 00 à 12 h 30 et de
13 h 30 à 17 h 00
3Rythmologie : salle La Louisiane A
- 8 h 30 à 9 h 45 : Mises au point sur l’implantation
et l’explantation des sondes de DAI
- 10 h 00 à 12 h 00 : Ablation dans la FA
- 15 h 30 à 17 h 00 : Ablation dans les arythmies ventriculaires
3Imagerie :
- 8 h 30 à 10 h 00 : Applications des nouvelles technologies échographiques Auditorium C
- Du bon usage de l’IRM cardiaque Salle 275
- Valvulopathies Salle 278
- 10 h 15 à 12 h 00 : IRM : approches selon le type de
cardiopathie Salle 275
- Cas cliniques d’échocardiographies Salle 278
- La resynchronisation dans l’IC Auditorium C
- 13 h 30 à 15 h 30 : imagerie dans l’IC Auditorium B
- Imagerie dans les syndromes douloureux thoraciques Auditorium C
3Valvulopathies : Hall E-2
- 9 h 00 à 12 h 00 : Avancées dans l’évaluation et la
prise en charge des valvulopathies
- 14 h 00 à 17 h 00 : Mise à jour 2007 des guidelines ACC/AHA
3Cardiopathies ischémiques : salle 208
- 9 h 00 à 12 h 00 : Antithrombotiques : état de l’art
en 2007
- 14 h 00 à 17 h 00 : Controverses dans la revascularisation
3HTA, artères et prévention : Hall E-1
- 8 h 00 à 10 h 00 : Controverses en lipidologie
- 10 h 30 à 12 h 30 : Controverses dans l’HTA
- 14 h 00 à 16 h 00 : Controverses dans le syndrome
métabolique
- 16 h 30 à 18 h 00 : Controverses dans les artériopathies périphériques
3Divers
- 9h00 à 12h00: Génétique et maladies cardio-vasculaires Salle 217
3Cardiologie interventionnelle (dans le cadre de i2 Summit, inscription spécifique)
CORONAIRES :
- 8 h 00 à 10 h 00 : Nouvelles technologies pour les
stents Salle 245
- 8 h 00 à 9 h 30 : Complications des gestes interventionnels La Nouvelle Orléans C
- 9 h 30 à 10 h 30 : Etat de l’art dans la revascularisation (lectures) La Nouvelle Orléans C
- 10 h 30 à 11 h 45 : Traitement des lésions complexes
Salle 242
- 10h30 à 12h00: Revascularisation des cardiomyopathies ischémiques Salle 245
- 11 h 00 à 12 h 00 : Late Breaking Clinical Trials
(thérapie cellulaire, DELTA MI, DEDICATION)
La Nouvelle Orléans C
- 13 h 30 à 14 h 30 : ACT et infarctus aigu Salle 242
- 13 h 30 à 15 h 30 : comparaison des différents programmes sur les stents actifs Salle 243
- 13 h 30 à 15 h 30 : Traitement pharmacologique
dans les SCA Salle 245
- 15 h 30 à 18 h 00 : Nouveaux stents, lésions complexes, PAC, antiplaquettaires Salle 235
- 16 h 00 à 18 h 00 : IDM ST+ Salle 243
ARTÈRES À DESTINÉE CÉRÉBRALE :
- 8 h 00 à 9 h 30 : Revascularisation des carotides
et vertébrales Salle 239
Imprimé chez J.-M. Barbou - RCS Bobigny B 572 188 357 - Directeur de la publication: Christian Aviérinos - N° de Commission paritaire: CPPAP: 0104 G81182
4•
07
ACC
Conception/réalisation: Cardiologue Presse-Régifax-Cookimedia
L'éplérénone est un antagoniste spécifique
des récepteurs de l’aldostérone indiquée, en
complément des traitements standards incluant les bêtabloquants, pour réduire le
risque de morbi-mortalité CV chez des patients stables ayant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG inférieure à 40 %)
et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque après un IDM récent.