formulaire de demande de services questionnaire à l`attention de l

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SERVICES
QUESTIONNAIRE À L'ATTENTION DE L'USAGER
Je suis conscient que la sécurité des renseignements personnels confidentiels transmis par des moyens
technologiques, notamment le courriel, n'est pas garantie, et que la transmission de renseignements par ces
moyens pourrait mener à la divulgation au public de ceux-ci.
VEUILLEZ NOTER QUE VOTRE DEMANDE DE SERVICES SERA PRISE EN CONSIDÉRATION LORSQUE VOUS NOUS
AUREZ RETOURNÉ CE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI.
1. INFORMATIONS GÉNÉRALES
Nom de l'usager
Prénom de l'usager
Sexe
Date de naissance
Masculin
Féminin
Numéro d'assurance maladie
Date d'expiration carte d'assurance maladie
Téléphone domicile
Téléphone cellulaire
Téléphone travail
# poste
Adresse
Code postal
Nom du conjoint (s'il y a lieu)
Prénom du conjoint (s'il y a lieu)
Ville
Enfants : Noms, prénoms et dates de naissance
Nombre
d’enfants
Nom
Prénom
Date de naissance
1
2
3
4
École fréquentée
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Degré de scolarité complétée
Année
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Section réservée à l'usage exclusif du guichet
Nom de l'usager
Prénom de l'usager
Numéro de dossier
Pour quelles raisons faites-vous une demande de services ?
Depuis quand ont débuté les difficultés et selon vous pour quelles raisons ?
Quelles sont vos attentes ou besoins pour cette demande de service ?
2. HISTOIRE MÉDICALE
Avez-vous un médecin de famille ?
Oui
Non
Êtes-vous suivi par un psychiatre ?
Oui
Nom du médecin
Nom du psychiatre
Non
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Nom de l'usager
Prénom de l'usager
Numéro de dossier
Votre état de santé actuel
Avez-vous déjà été hospitalisé ou vu à l'urgence ? Si oui, détaillez.
Date
Raisons
Avez-vous un ou des diagnostics ? Si oui, lesquels ?
Ne sait pas
Lieu
Durée
Ne sait pas
Troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)
Trouble du spectre de l’autisme (TSA)
Trouble du langage / Dysphasie
Dyspraxie
Déficience intellectuelle (DI)
Troubles anxieux
Syndrome Gilles de la Tourette (SGT)
Troubles de la personnalité
Dépression
Troubles de l'adaptation
Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC)
Troubles bipolaires
Troubles de l'humeur
Schizophrénie
Autres
Quel professionnel a émis le diagnostic ?
Nom et prénom
Profession
Merci de joindre UNE COPIE des rapports diagnostics (pas d'originaux).
Avez-vous un ou des problèmes de santé physique ?
Oui
Ne sait pas
Non
Si oui, précisez
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Nom de l'usager
Prénom de l'usager
Prenez-vous des médicaments ?
Oui
Numéro de dossier
Ne sait pas
Non
Si oui, précisez
3. SERVICES ACTUELS ET ANTÉRIEURS
Recevez-vous actuellement ou avez-vous reçu antérieurement des services d'un autre organisme ou d'un
autre professionnel (Écoles, Centre Jeunesse, Centre du Florès, Le Bouclier, Centre de réadaptation en
dépendance, Centre hospitalier, professionnel au privé, etc.) ?
Ne sait pas
Organisme
Nom de l’intervenant
Quand ?
Durée
Type de services
Avez-vous des atteintes à votre fonctionnement ? Si oui, lesquelles ?
Oui
Non
Ne sait
pas
Insomnie, perturbation du sommeil
Humeur dépressive
Perte d’appétit, perte de poids
Idées suicidaires
Idées homicidaires
Isolement
Consommation (drogues, alcool, jeux)
Anxiété
Autres : Spécifiez
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Nom de l'usager
Prénom de l'usager
Numéro de dossier
Comment évaluez-vous vos capacités ?
Bonne
Moyenne
Difficile
Ne sait
pas
Attention
Mémoire
Concentration
Jugement
Y a-t-il présence de stresseurs familiaux ?
Oui
Non
Si oui, précisez
Stress financier
Séparation
Maladie d’un proche
Conflits relationnels
Déménagement
Deuil, perte d’un être cher
Absence de réseau significatif (amis, famille, voisins, etc…)
Absence de services de soutien (services scolaires, organismes
communautaires, médecin de famille, etc...)
Autres : Spécifiez
Avez-vous d'autres informations à ajouter ? Si oui, lesquelles ?
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Prénom de l'usager
Numéro de dossier
En cochant cette case, je certifie que les informations transmises sont exactes et que l'envoi
par voie électronique fait office de signature.
Signature
Date du jour
SVP, retourner ce formulaire
par courriel à l'adresse suivante :
[email protected]
Joindre tous les documents pertinents
Formulaire dûment rempli
Requête médicale
Rapports professionnels et/ou diagnostics
Liste de medicaments
Autres
ou par fax au 450-971-5452
ou le déposer à la réception du CISSS des Laurentides
Point de service de Thérèse-De Blainville
à l'attention du Guichet Adultes
125 rue Duquet à Sainte-Thérèse
Procédure d’envoi du formulaire par courriel
Après avoir complété votre formulaire et vous être assuré que toutes les sections en rouge sont
remplies, cliquer ci-dessous sur le bouton « Enregistrer le formulaire ». Une fenêtre s’ouvre.
Chercher l’emplacement de votre ordinateur où vous désirez enregistrer le formulaire
et mémoriser le.
Ouvrer votre compte de messagerie personnelle, dans la zone « À » (Destinataire), merci de
bien vouloir inscrire le courriel ci-haut mentionné.
Cliquer sur l’icône « Pièce jointe »
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(souvent représenté par un trombone). Une fenêtre
Rechercher l’emplacement dans lequel vous aviez enregistré votre formulaire. Sélectionner le,
cliquer 2 fois dessus, il se chargera dans votre courriel.
Vous n’avez plus qu’à cliquer sur « Envoyer ».
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