Surveillance ou évaluation? Nouvel enjeu : bundles - CClin Sud-Est

Surveillance ou évaluation?
Nouvel enjeu : bundles et checklists en réanimation
Dr Lila Bouadma
Service de Réanimation Médicale et des Maladies Infectieuses
GH Bichat-Claude Bernard, Paris
[email protected]
Plan
Définitions
Bundles
Checklists
Contexte
Barrières à l’application des recommandations médicales
Nécessité d’évaluation
Indicateurs de résultats et indicateurs de pratiques)
Les concepts
La psychologie sociale
La psychologie cognitive
Les résultats
DEFINITION « Bundle »
selon l’Institute for Healthcare Improvement (IHI)
C’est une méthode structurée pour améliorer le processus de soin (et
donc le pronostic des patients). Il est composé d’un petit ensemble
simple et cohérent de plusieurs pratiques, généralement 3 à 5, bien
définies, fondées sur des preuves scientifiques solides et qui mis en
œuvre correctement, se traduit par un meilleur résultat sur le
pronostic des patients que lorsque chaque mesure est utilisée seule.
DEFINITION selon l’Institute for Healthcare Improvement (IHI)
Choix des mesures
Stratégies de mise en œuvre
Méthodes d’évaluation
(évaluation des pratiques avec adhérence de 95%; taux d’infections)
Définition “checklist”
Une liste de vérification, ou check-list, est
une
opération
méthodiquement
consistant
à
les
nécessaires
étapes
vérifier
d'une procédure pour qu'elle se déroule
avec le maximum de sécurité.
Définition “checklist”
C’est:
- une stratégie de prévention des erreurs humaines
- un aide mémoire
- un moyen de standardiser des taches
- un moyen de faciliter la coordination dans une équipe (mise en œuvre)
- un moyen de créer et de maintenir une culture de la prévention des erreurs
- une méthode d’évaluation de la qualité des soins
Le choix des items:
• the system engineering approach
• the human performance approach
Deux types de check-lists
• the call-do response
• the do-verify
Barrières à l’application des
recommandations
Why Dont’ Physicians Follow Clinical practice Guidelines?:
A framework for improvement
Cabana, JAMA, 1999
120 enquêtes publiées entre 1966 et 1997
Sept sous groupes de barrières:
absence d’information sur l’existence de recommandations (n = 46),
existence connue mais non assimilée (n = 31),
désaccord avec les recommandations (n = 33),
manque d’initiative personnelle pour appliquer ou faire appliquer les recommandations (n = 19),
croyance que la recommandation n’aura pas d’effet favorable (n = 8),
inertie pour changer les pratiques (n = 14),
barrières externes liées aux patients, à l’environnement ou aux recommandations elles mêmes (n = 34).
Nursing adherence with evidence-based guidelines
for preventing ventilator-associated pneumonia
Ricart, CCM, 2003
Identification des barrières à l’adhésion de 19 recommandations auprès de :
110 médecins (« leaders d’opinion ») de 22 pays
et
51 infirmières de 10 pays
Nursing adherence with evidence-based guidelines
for preventing ventilator-associated pneumonia
Strategy
Use of protective gowns and gloves
Provision of adequate nutritional support
Dedicated use of disposable suction catheters
Adequate hand-washing between patients
Maintenance of adequate pressure in endotracheal tube cuff
Chest physiotherapy
Avoidance of gastric over distention
Removal of nasogastric tube as soon as clinically feasible
Humidification with heat and moisture exchanger
Routine changes of ventilator circuit
Postural changes
Humidification with heat and moisture exchanger with bacteriologic filter
Semi recumbent positioning of the patient
Daily changes of heat and moisture exchangers
Chlorhexidine oral rinse
Use a formal infection control program
Routine changes of in-line suction catheter
Schedule of condensate from ventilator circuits
Continuous subglottic suctioning
Nurse
adherence
(%)
Physician
adherence
(%)
P Value
96.8
96.0
90.1
90.1
90.1
88.5
88.2
88.2
84.3
84.3
82.3
80.3
76.4
74.5
72.5
64.7
62.7
58.8
17.6
76.7
95.1
93.1
85.0
90.0
83.3
100.00
100.00
77.2
71.2
88.1
70.0
91.8
58.9
55.4
78.3
70.9
75.4
11.7
<.05
NS
NS
NS
NS
NS
<.05
<.05
NS
<.05
NS
NS
<.05
<.05
<.05
<.05
NS
<.05
NS
taux global de non-observance:
37% pour les médecins et 22% pour les infirmières
Nursing adherence with evidence-based guidelines
for preventing ventilator-associated pneumonia
Ricart, CCM, 2003
Reasons for non adherence
Non adherence
Unavailability
Patient discomfort
Disagreement with the results
Adverse effects
Costs
Other
Nurses
(%)
Physician
(%)
OR (95 %, CI)
37.0
8.2
7.8
5.8
3.4
21.9
43.0
1.8
23.9
1.8
16.0
13.4
0.77 (0.44 - 1.37)
4.87 (2.90 – 8.18)
0.26 (0.20 – 0.35)
3.36 (1.96 – 5.74)
0.18 (0.12 – 0.27)
1.81 (1.43 – 2.29)
Clinical estimation of trunk position
among mechanically ventilated patients
McMullin, ICM, 2002
Clinical estimation of trunk position
among mechanically ventilated patients
McMullin, ICM, 2002
Indicateurs de qualité
Limites à l’utilisation du taux comme indicateur de qualité
L’infection nosocomiale = indicateur de qualité si:
• une fréquence suffisante,
• un diagnostic aisé et reproductible,
• un recueil des données simple,
• des taux faciles à exprimer et robustes, c'est-à-dire
donnant des résultats comparables quelle que soit la
manière dont exprime les données sources,
• une amélioration des pratiques doit conduire à une
modification de l’indicateur (évitabilité)
• un impact sur le devenir du patient.
Limites à l’utilisation du taux comme indicateur de qualité
L’infection nosocomiale comme indicateur de qualité des soins
Infection liée au
Colonisation de CVC
Infection urinaire
Pneumonies
CVC
Fréquence
+++
+
+++
++
Définition facile
+++
++
+++
+
+
++
++
++
+++
+++
+
+
-
+++
+
+++
Recueil facile
Evitabilité
Impact sur le devenir
CVC = Cathéter veineux central
Intérêt des indicateurs de pratiques
Ils ont plusieurs avantages:
• ils permettent de contourner les contraintes du diagnostic et du
« case mix »,
• leur objectif est clair, à savoir une observance de 100 %
(public reporting)
• le recueil est en général facile,
• ils sont plus fréquents que les infections, si bien qu’il est facile de
détecter rapidement une déviation par rapport aux bonnes pratiques,
et de la corriger
Psychologie sociale
Social power and motivation for the compliance of nurses and housekeeping
staff with infection control policies
Seto, Am J Infect Control, 1991
Déclarations des infirmières: base du pouvoir susceptible d’influencer leur adhérence aux mesures de prévention des infections
Hong Kong, n = 142
Etats-Unis (SENIC), n = 7046
n, (%)
n, (%)
Coercition
1 (0,01)
21 (0,3)
Récompense
8 (5,6)
7 (0,1)
Légitimité
10 (7,0)
148 (2,1)
Expertise
40 (28,2)
3953 (56,1)
Référence
4 (2,8)
310 (4,4)
79 (55,6)
2600 (36,9)
Item
Information
Staff compliance with infection control practices:
application of behavioural sciences.
Seto, J Hosp Infect, 1995
Fréquence des méthodes de mises en place de nouvelles recommandations et prédiction de l’adhérence (adapté de [197])
7
45
6
35
5
30
4
25
20
3
15
2
10
1
5
0
0
Autocratique I
Autocratique II
Consultatif I
Consultatif II
Participatif
Représentatif et
participatif
Adhérence prédite (score)
Fréquence des méthodes de mise en place des recommandations
40
The enhancement of infection control
in-service education by ward opinion leaders
Seto, Am J infect Control, 1991
Adhérence aux recommandations
Groupe A
Groupe B
Avant le programme
38%
31%
Après le programme
58%
38%
P
< 0,01
0,34
La psychologie cognitive
La théorie de l’action raisonnée et du comportement planifié,
selon Azjen et Fishbein
Les individus se comportent de façon rationnelle et généralement, l'intention
d'agir est le résultat d’une délibération mentale importante.
Cette théorie postule que l’intention de comportement est un bon prédicteur du
comportement réel.
Les intentions sont elles-mêmes déterminées par:
1) l’attitude (évaluation globale de l'individu sur le comportement en question)
2) les normes subjectives
(la mesure dans laquelle l'individu croit que les personnes importantes, c'est-à-dire
les référents pensent qu'il faut adopter le comportement).
Le modéle de croyance envers la santé (Health Belief Model),
selon Rosenstock
Le HBM dit que la décision individuelle d’adhérer à un programme de
prévention est influencée par :
1)
la perception de la susceptibilité
2)
la perception de la gravité
3)
la perception des bénéfices
4)
la perception des obstacles
The Lowbury lecture: behaviour in infection control
Pittet, J Hospt Infect, 2004