Lettre n° 143 - asso

Lettre 143
FSDL
Spécial adhérent
Association Syndicale des Sprécialistes en ODF
www.asso-odf.org
Du bon usage de la nomenclature
Face à des règles qui ne sont pas toujours précisées dans la nomenclature des
actes professionnels, mais qui font jurisprudence, et face à la multiplication
des contrôles d’activités, il nous semble nécessaire, afin de vous protéger, de
résumer les règles à respecter.
Pour les patients âgés de plus de 16 ans, il s’agit d’actes «non remboursables NR » non
opposables = tarification libre.
Jamais de feuille de SS, ni de DEP, mais devis et note d’honoraires sur papier à en tête.
N.B. : toute prescription pour un traitement commencé après 16ans( RX,…..) doit porter la
mention «non remboursable »( pour vous éviter une demande de remboursement d’indu).
Pour les patients âgés de moins de 16 ans, certains actes sont ponctuels et restent
exceptionnels et non soumis à DEP, comme:
- La consultation : CS (acte opposable et exceptionnel ), au moins 3 mois entre 2 CS. Ne
pas utiliser cette cotation dès lors qu’un semestre a été utilisé, mais coter une
surveillance (après DEP).
-Le bilan TO 15+5, facturé une seule fois par patient et par praticien. Etablir
obligatoirement un devis si +70€ de dépassement.
- Eventuellement les radiographies cotées en Z.
La plupart de nos actes sont soumis à entente préalable et non opposables:
•La surveillance : TO 5X2 ( à prévoir dans le devis de l’interception) soumis à la DEP pour
2 actes de surveillance tous les 6 mois. Il faut pouvoir justifier de 2 visites dans
l’intervalle de 6 mois, ou coter TO 5 pour 1 seule visite ( acte non opposable).
•Le semestre : TO 90 « forfait global de prise en charge pour 1 traitement ODF sur
6mois » par patient si le traitement a débuté avant le 16°anniversaire.
•Première année de contention : TO 75
•Deuxième année de contention : TO 50
N.B. Un traitement qui ne fait pas l’objet d’une DEP de contention est considéré par les
caisses, comme abandonné.
Cas particuliers
•Enfant porteur de fente palatine : TO 200 par an sans limitation du nombre de périodes
peut n’être remboursé qu’au bout d’une année.
•Traitement chirurgical : un semestre préchirurgical au delà de 16 ans : TO 90 +
certificat du chirurgien. Attention, n’émettez le TO 15+5 et les radios qu’après la DEP.
•Disjonction intermaxillaire rapide en cas d’insuffisance respiratoire confirmée : TO 180
( joindre la prescription ORL). Ne participe pas au plafond des 6 semestres.
• Exigence particulière du patient dans le cadre de la CMU : il s’agit d’un acte qui
concerne la SS et la complémentaire santé + une partie hors nomenclature qui ne figure
pas sur la feuille de soins mais fait l’objet d’un devis et d’une note d’honoraires distincte
sur papier entête.
Afin de faire évoluer la nomenclature, et dans l’intérêt de nos patients, l’ASSO
s’engage à défendre les orthodontistes adhérents lorsque leur sera reproché :
1/ le premier CS à tarif opposable d’un adulte.
2/ un deuxième TO 15+5 qui suit une interception lors d’une reprise de
traitement en denture permanente.
3/ le CS, qui précède à moins de trois mois, d’intervalle un TO 15+5 lors du
premier examen avec remise du devis relatif à ce bilan pour dépassement d’au
moins 70 €.
Conseil d’administration
Jack Bonnaure
Michel-henri Decosse
Christiane Ferary
Magali Franck-Lacaze
Mireille Guibert
Patrice Lambertini
Léonardo Matossian
Bernard Olivier
Valérie Pigeot
Philippe Tarot
Les contrôles d’activité
Les caisses d’assurance maladie nous opposent des règles énoncées dans la
nomenclature des actes professionnels, dans le code de la santé et dans le
code de la sécurité sociale. C’est la Caisse Nationale d’Assurance Maladie
des Travailleurs Salariés qui fixe maintenant la norme par l’intermédiaire de
la Haute Autorité en Santé.
Si certaines caisses sont moins rigoureuses que d’autres, un nouveau
dentiste conseil (intéressé aux résultats des contrôles d’activité de ses
confrères cf leur convention collective) pourrait bien vous appliquer la
norme la plus orthodoxe et remonter sur les 3 dernières années !
Les services du contrôle médical des caisses analysent l’activité statistique
des praticiens et déclenchent un contrôle d’activité dés qu’un praticien
s’écarte du centre de la courbe de Gauss.
Exit la vérification d’une DEP, la justification d’un traitement ! Vive la
maîtrise comptable par informatique et pouvoir administratif interposés !!
Les analyses portent sur le cumul ou la répétition de certains actes et vos
patients peuvent être interrogés sur la réalité ou la date d’un acte.
Face à la multiplication prévisible de ces analyses d’activité, il nous a semblé
nécessaire, afin de vous protéger, de vous résumer les règles à respecter.
C’est l’objet de notre première page, mais, seront précisées ultérieurement
de nouvelles informations notamment sur la CMU et le consentement du
patient.
A la sortie de ces contrôles de votre activité, trois conséquences
cumulatives sont maintenant possibles ;
1/ la répétition d’indu
(remboursement des actes analysés et non
conformes),
2/ la transmission du dossier à la section d’assurance sociale de l’ordre
( blâme ou interdiction d’exercer) et
3/ une pénalité financière que peut prononcer le directeur d’une CPAM.
9, avenue Victor Hugo
13200 Arles
www.asso-odf.org
Contactez-nous sans délais si vous recevez l’avis de
« mise en route d’une analyse d’activité », afin que
nous puissions vous accompagner et vous défendre et
défendre par là notre spécialité.