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Bulletin sur le droit de la santé Juin 2006 Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. L’après Chaoulli… le projet de loi no 33 ouvre la porte aux cliniques privées et à l’assurance privée au Québec Sylvie Bourdeau, Montréal Le gouvernement du Québec a présenté, le 15 juin 2006, son projet de loi fort attendu sur le système de santé québécois : le projet de loi no 33, intitulé la Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d’autres dispositions législatives. Ce projet de loi fait suite à une importante polémique sur le système de santé au Québec. Essentiellement, le projet de loi reprend les grandes lignes du document de consultation publié en février 2006 par le gouvernement du Québec, intitulé Garantir l’accès : un défi d’équité, d’efficience et de qualité. Le gouvernement réitère son engagement visant à solidifier le système de santé public, tout en permettant à l’assurance privée d’y jouer un rôle complémentaire limité. L’objectif premier du gouvernement demeure donc l’amélioration du système de santé québécois, afin de garantir un accès aux services reposant sur les besoins des gens et non sur leur capacité de payer. L’historique du projet de loi Ce projet de loi fait suite à une importante décision rendue par la Cour suprême du Canada en juin 2005 : l’arrêt Chaoulli1. Dans cette décision, les quatre juges majoritaires ont décidé que l'interdiction de souscrire à une assurance maladie privée menace directement le droit à la vie et à la sécurité des patients, allant ainsi à l’encontre de la Charte québécoise des droits et des libertés de la personne2. Selon eux, les délais inhérents aux listes d'attente dans le système public augmentent la souffrance de certains patients, peuvent rendre leurs blessures irrémédiables, voire entraîner leur mort. La Cour suprême a donc invalidé deux dispositions de lois québécoises, soit l’article 11 de la Loi sur l’assurance hospitalisation3 et l’article 15 de la Loi sur l’assurance maladie4 qui interdisaient la souscription à de telles assurances privées. Selon madame la juge Deschamps, la prohibition de l’offre de soins par des intervenants privés n’est pas nécessaire pour garantir l’intégrité du système public et ne constitue pas une mesure minimale justifiant l’atteinte aux droits. De surcroît, trois des quatre juges majoritaires ont statué que ces dispositions violent également les droits à la vie et à la sécurité garantis par la Charte canadienne des droits et libertés5. Afin de répondre à cette décision, le 16 février 2006, le Premier ministre du Québec et le ministre de la Santé et des Services sociaux ont déposé un 2 3 4 5 1 Chaoulli c. Québec (Procureur général), [2005] 1 R.C.S. 791. Charte des droits et libertés de la personne, L.R.Q., c. C-12, art. 1. Loi sur l’assurance hospitalisation, L.R.Q. c. A-28. Loi sur l’assurance maladie, L.R.Q. c. A-29. Charte canadienne des droits et libertés, partie I de la Loi constitutionnelle de 1982, constituant l’annexe B de la Loi de 1982 sur le Canada (R.-U.), 1982, c. 11, art. 7. Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. Bulletin sur le droit de la santé 2 document de consultation intitulé Garantir l’accès : un défi d’équité, d’efficience et de qualité. C’est suite aux consultations publiques qui ont eu lieu au printemps 2006, auxquelles ont participé près de 140 groupes ou individus, qu’a été rédigé le projet de loi 33. l’efficacité du mécanisme central de gestion des listes d’attente et, entre autres, quant au temps d’attente pour les patients entre le moment de leur inscription sur la liste d’attente et celui de l’obtention des soins qu’il requiert. Les délais L’objectif du projet de loi : l’amélioration de l’accès aux soins Tel qu’il était prévu dans le document de consultation, le projet de loi instaure un mécanisme de garantie d’accès à certains soins spécialisés. Il vise à la fois la création de mécanismes de gestion centralisés et la garantie que les usagers recevront des services médicaux spécialisés à l’intérieur de certains délais. La gestion des listes d’attente Quant à l’aspect des mécanismes de gestion, le projet de loi prévoit l’obligation pour chaque centre hospitalier de mettre en place un mécanisme central de gestion de l’accès aux services spécialisés de ses divers départements cliniques. Ainsi, chaque centre hospitalier aura la responsabilité de gérer ses propres listes d’attente. Le mécanisme central de gestion devra notamment préciser les règles à suivre pour inscrire un patient sur la liste d’accès aux services spécialisés de tout département, de même que les modalités de détermination et de communication au patient de la date prévisible où il recevra les soins. Ce mécanisme devra être instauré après consultation des chefs de départements cliniques visés et du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l’établissement. Chaque centre hospitalier devra également désigner une personne responsable qui verra à ce que chaque chef de département clinique visé s’assure, au sein de son département, du bon fonctionnement du mécanisme de gestion des listes d’attente. En outre, un rapport devra être fait par le directeur général au conseil d’administration de l’établissement, lors de chaque séance régulière, sur En regard du deuxième aspect, soit la garantie de recevoir des services spécialisés à l’intérieur de certains délais, le ministre de la Santé et des Services sociaux pourra, s’il estime que le temps d’attente pour obtenir un service médical spécialisé dans une région ou dans l’ensemble du Québec est déraisonnable ou sur le point de le devenir, prendre des mesures nécessaires pour que soient mis en place des mécanismes particuliers d’accès aux soins à l’intérieur d’un délai jugé raisonnable. Il devra, au préalable, avoir obtenu l’autorisation du gouvernement. Ces mesures que pourra prescrire le ministre pourront inclure l’obligation pour un établissement de modifier les modalités de fonctionnement du mécanisme de gestion des listes d’attente dont nous avons traité précédemment, ou encore la nécessité pour les agences de revoir les corridors de services disponibles au patient de manière à faciliter l’accès au traitement spécialisé en question. Finalement, dans le cas où un patient ne pourra obtenir de l’établissement dans le délai raisonnable établi par le ministre, les soins qu’il requiert, le responsable du mécanisme de gestion des listes d’attente d’un centre hospitalier devra en aviser le directeur des services professionnels qui, à son tour, devra proposer une offre alternative de soins au patient dans le réseau. Le ministre pourra aussi assumer le coût de tout service obtenu conformément à ses directives dans un centre médical spécialisé (dont nous traitons ci-après) ou même à l’extérieur du Québec. Fait intéressant, le délai de six mois mis de l’avant lors de la consultation publique en référence aux Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. Bulletin sur le droit de la santé chirurgies électives ciblées en orthopédie et ophtalmologie ne figure pas de façon expresse dans le nouveau projet de loi. Le tout est maintenant laissé à la discrétion du ministre, qui devra toutefois tenir compte des standards d’accès généralement reconnus lors de son évaluation. participants au régime public6. Ainsi, un centre médical spécialisé ne pourra être exploité en partie par l’intermédiaire de médecins soumis au régime public et par d’autres, non participants. Le centre médical spécialisé Le projet de loi prévoit aussi la création d’un régime juridique d’exercice d’activités médicales dans un centre médical spécialisé. Cependant, les services que pourra dispenser un tel centre sont limités. En effet, le projet de loi définit le centre médical spécialisé comme étant un endroit, à l’extérieur d’un établissement hospitalier, où peuvent être dispensés tous les services médicaux nécessaires pour effectuer soit une arthroplastie-prothèse totale de la hanche ou du genou, une extraction de la cataracte avec implantation d’une lentille intra-oculaire ou tout autre traitement spécialisé déterminé par règlement du ministre, après consultation auprès du Collège des médecins. Tel que nous le verrons plus loin, cette énumération limitative correspond aux services spécialisés couverts par l’ouverture qui est faite à l’assurance privée en matière de santé. Lorsque le ministre voudra enrichir cette liste et y ajouter un autre traitement spécialisé, il devra entre autres tenir compte des risques associés au traitement, de l’importance du personnel et de l’équipement nécessaire pour le dispenser, du type d’anesthésie utilisée en plus de la durée d’hébergement habituellement requise. Un centre médical spécialisé ne pourra être exploité que selon deux options : (i) soit que les médecins qui y exerceront seront exclusivement des médecins soumis à l’application du régime public d’assurance maladie ou (ii) soit que les médecins qui y travailleront seront exclusivement des médecins non 3 Dans le cas où le centre médical spécialisé n’agit que par l’intermédiaire de médecins non-participants, tous les services préopératoires et postopératoires normalement associés à la chirurgie ou au traitement doivent être offerts, de même que tous les services de réadaptation et de soutien à domicile. Le ministre pourra également, s’il estime que la qualité ou la suffisance de services médicaux offerts au Québec serait affectée par une augmentation du nombre de professionnels non participants, suspendre la possibilité pour certains de devenir des médecins non participants. Une telle suspension ne pourra excéder deux ans, mais pourra être prolongée pour une même période. Le gouvernement espère ainsi limiter les déplacements de médecins du secteur public au secteur privé. Le projet prévoit également, en vue de répondre à certaines situations délicates auxquelles le ministre actuel a dû répondre, qu’une autorisation du ministre sera nécessaire pour qu’un établissement public ou privé conventionné puisse louer des installations à des professionnels non participants ou pour leur en permettre l’utilisation. Aucune disposition législative ne confère actuellement de pouvoir au ministre à cet égard. 6 Un médecin non participant au régime public est celui qui exerce sa profession en dehors du régime de santé public et dont les patients assument personnellement le paiement des honoraires. Il est interdit à un médecin de participer au régime de santé public et d’être un médecin non participant pour une autre partie. Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. Bulletin sur le droit de la santé Le permis dispensés, de la qualité et la sécurité des services médicaux qui y seront dispensés, de même que de prendre toute autre mesure nécessaire au bon fonctionnement du centre. L’exploitant d’un centre médical spécialisé devra être titulaire d’un permis, valide pour une durée de cinq ans et renouvelable, délivré par le ministre, en conformité à la Loi sur les services de santé et les services sociaux7. Dans un délai de trois ans à compter de la délivrance de ce permis, l’exploitant du centre médical spécialisé devra également obtenir l’agrément des services qui sont dispensés dans le centre auprès d’un organisme reconnu par le ministre. Qui peut exploiter un centre médical spécialisé? Le projet de loi sous étude restreint l’accès à la qualité « d’exploitant » d’un centre médical spécialisé à un médecin membre du Collège des médecins du Québec. Si l’exploitant est une personne morale ou une société, plus de 50 % des droits de vote rattachés aux actions ou aux parts devront être détenus par des médecins membres de cet ordre professionnel. Un producteur ou distributeur d’un bien ou d’un service relié au domaine de la santé et des services sociaux (autre qu’un médecin membre du Collège des médecins du Québec) ne peut détenir des actions du capitalactions d’une personne morale exploitant un centre médical spécialisé ou des parts d’une société exploitant un tel centre, si ce bien ou service peut être requis par la clientèle du centre avant la dispensation d’un service médical, lors de sa dispensation ou à la suite de celle-ci. Ceci vise à éviter tout conflit d’intérêt. Le centre médical spécialisé devra se doter d’un directeur médical, qui devra être un médecin. Le directeur médical sera entre autres responsable d’assurer l’organisation des services médicaux 7 Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2, art. 437. 4 Finalement, les affaires du centre devront être administrées par un conseil d’administration ou de gestion interne composé en majorité de médecins membres. Ainsi, nous devons déduire des restrictions énoncées à la présente que ces centres médicaux pourront recourir à des sources de financement externe, en autant que le contrôle de l’administration courante du centre médical soit détenu par des médecins. Nous pouvons facilement anticiper que des conventions entre actionnaires ou de sociétés sophistiquées et bien structurées seront donc requises pour protéger adéquatement de tels investissements par les investisseurs externes qui fourniront dans bien des cas, une portion importante, voire même la quasi-totalité du financement requis, tout en laissant cependant le contrôle auprès de leurs partenaires. Les cliniques associées Lors des travaux de la commission Clair en 2000, une idée intéressante a émergé des débats : la création de cliniques associées. Cette idée a gagné du terrain lorsque le gouvernement l’a inscrite dans son plan de modernisation de l’État à partir de 2004. Puis, elle a été réaffirmée dans le document de consultation publié en février 2006 et fait maintenant partie intégrante du nouveau projet de loi. Le but de ces cliniques est d’améliorer l’accès aux services médicaux en donnant un nouvel outil au système public de santé. Le projet de loi énonce que le ministre aura la possibilité de permettre, suite à la proposition d’une agence qui a elle-même consulté la table régionale des chefs de département de médecine spécialisée, que tout établissement qui exploite un centre hospitalier puisse s’associer à une Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. Bulletin sur le droit de la santé clinique médicale pour y faire dispenser certains services médicaux spécialisés. Ces cliniques médicales peuvent consister autant en des cabinets privés de professionnels, qu’en des centres médicaux spécialisés où exercent exclusivement des médecins rattachés au régime public de santé. L’avantage de cette innovation est la complémentarité entre le privé et le public sans frais pour les patients. l’entente. De plus, ces médecins doivent préalablement être autorisés à exercer leur profession dans un centre hospitalier exploité par un établissement auquel la clinique est associée, satisfaire entièrement aux besoins du centre hospitalier et se conformer à leurs obligations rattachées aux privilèges dont ils bénéficient auprès du centre hospitalier à titre de médecin. On remarque que toute entente avec une clinique associée ne devrait se réaliser que si les médecins spécialistes offrant les services de spécialité visés par les activités de la clinique y accordent leur appui. Avant d’accepter l’association proposée, le ministre devra être convaincu qu’elle est de nature à améliorer l’accessibilité aux services médicaux spécialisés et qu’elle n’affectera pas la capacité de production du réseau public de santé, surtout en ce qui a trait à la disponibilité de la main-d’œuvre. Suite à l’acceptation par le ministre, l’établissement exploitant le centre hospitalier devra conclure une entente avec la clinique médicale stipulant notamment la nature des services qui y seront rendus, le nombre minimal et maximal de services qui pourront y être dispensés sur certaines périodes, de même que leur répartition trimestrielle pour assurer la disponibilité convenue de ceux-ci, le montant unitaire versé par l’agence pour couvrir les frais reliés à chaque service médical spécialisé dispensé dans la clinique et l’existence de mécanismes de surveillance permettant d’assurer la qualité et la sécurité des services médicaux. Une telle entente sera d’une durée de cinq ans. Les parties ne pourront mettre fin à l’entente avant la fin de son terme, ni la modifier ou la renouveler. Elle pourra cependant être renouvelée avec l’autorisation du ministre. Les services médicaux spécialisés prévus dans une entente ne pourront être dispensés uniquement qu’aux usagés qui sont dirigés vers la clinique par l’établissement partie à cette entente, fermant ainsi la porte à ce que chaque clinique associée puisse offrir concurremment des services à toute autre personne prête à assumer elle-même le coût des services. Les médecins qui exerceront au sein de telles cliniques associées devront tous être soumis à l’application du régime d’assurance maladie pour les fins prévues à 5 L’assurance santé privée maintenant disponible aux Québécois Dernier volet important de ce projet de loi : l’ouverture faite à l’assurance privée et ce, afin de répondre à la décision de la Cour suprême dans l’affaire Chaoulli. Il ne faut pas en être surpris puisque le gouvernement avait déjà annoncé son intention de répondre aux préoccupations du plus haut tribunal au pays en renforçant le système public de santé tout en ouvrant la porte, mais de façon limitée, à l’assurance privée. C’est exactement cette direction que prend le projet de loi, qui limite pour l’instant les possibilités de recourir au domaine privé uniquement pour trois procédures chirurgicales électives : hanche, genou et cataracte. Ainsi, pour ces trois interventions, l’offre de services serait dupliquée et permettrait de déplacer une partie de la demande et des coûts du secteur public au secteur privé. Québec maintient donc son engagement visant à maintenir l’interdiction du recours à l’assurance privée s’il n’y a pas d’abord une garantie d’accès aux traitements en question dans le système public. Cependant, lors du dépôt du document de consultation intitulé Garantir l’accès : un défi d’équité, d’efficience et de qualité en février 2006, le gouvernement proposait de déterminer par simple voie réglementaire l’éventail des situations permettant de recourir à l’assurance privée. Or, cette Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. position fut vivement critiquée si bien que le ministre Couillard avait déclaré par la suite que l’accès à l’assurance privée se ferait plutôt par voie législative, évitant ainsi une présence trop importante du financement privé. Finalement, dans le projet de loi, le ministre est revenu à son idée originale et c’est le recours aux règlements qui permettrait l’ouverture éventuelle du domaine de l’assurance privée à d’autres traitements médicaux et hospitaliers. Notons toutefois que l’adoption de tels règlements devra être précédée d’une commission parlementaire. D’après le ministre Couillard, il faudra attendre plusieurs mois, voire plusieurs années, avant que d’autres interventions ne s’ajoutent à la liste des trois procédures mentionnées ci-haut. Une telle décision ne fait pas l’unanimité puisque plusieurs craignent la véritable création d’un système de santé à deux vitesses, un pour les riches et un pour les moins nantis. Selon le nouveau projet de loi, trois conditions seront nécessaires afin de pouvoir recourir à l’assurance privée pour des services par ailleurs offerts par le régime public: • • • en outre de l’arthroplastie-prothèse totale de la hanche ou du genou et de l’extraction d’une cataracte avec implantation d’une lentille ultraoculaire et des soins liés à la chirurgie ou au traitement visée (préopératoires, postopératoires, de réadaptation et de soutien à domicile), le contrat d’assurance ou le régime d’avantages sociaux ne doit viser aucun autre service assuré par le régime public que ceux déterminés par le gouvernement par loi ou règlement; le contrat d’assurance ou le régime d’avantages sociaux doit comporter une garantie de paiement à l’égard du coût de tous les services liés à la chirurgie; la garantie de paiement ne peut s’appliquer qu’à l’égard d’une chirurgie dispensée dans un centre Bulletin sur le droit de la santé 6 médical spécialisé où exercent uniquement des médecins non participants. Les pénalités qui seront imposées aux assureurs (ou aux personnes qui administrent un régime d’avantages sociaux) qui contreviennent aux trois conditions ci-haut mentionnées seront augmentées de façon considérable si on les compare à celles actuellement en vigueur. En cas de contravention, ils pourront être soumis à des pénalités allant de 50 000 $ à 100 000 $ et, en cas de récidive, à des pénalités de 100 000 $ à 200 000 $. L’ouverture à l’assurance privée est donc ciblée et limitée puisqu’il faudra que les services médicaux et hospitaliers fassent l’objet d’un mécanisme de garantie d’accès en plus d’être effectués dans un centre médical spécialisé où exercent exclusivement des médecins non participants au régime public. En revanche, l’adoption d’un simple règlement permettra d’ajouter des chirurgies ou autres procédures à la liste qui figure dans le projet de loi. Conclusion Malgré l’accueil timide réservé aux cliniques privées pour des soins couverts par le régime public et à l’assurance santé privée, le projet de loi sur les services de santé représente un pas dans la bonne direction en ce qui a trait à l’offre de soins de santé privés au Québec. Une commission parlementaire se tiendra à l’automne afin d’examiner le projet de loi. Plusieurs intervenants dans le domaine de la santé déplorent cependant le fait que seul un nombre restreint d’invités pourront y être entendus. Notons finalement que le projet de loi prévoit que les dispositions relatives à l’assurance privée auront une portée rétroactive au 9 juin 2006. En effet, la Cour suprême du Canada avait donné au gouvernement du Québec un délai d’un an pour Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. remédier aux diverses violations aux droits des individus. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec l’auteure du bulletin : Sylvie Bourdeau 514 397 4388 [email protected] Nous désirons souligner la collaboration de Caroline Desjardins-Saey à l’élaboration de ce bulletin. Bulletin sur le droit de la santé 7 Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. Bulletin sur le droit de la santé 8 Personnes-ressources du groupe de pratique en droit de la santé Vancouver Toronto Montréal Québec Lauri Ann Fenlon 604 631 3118 [email protected] Lynne Golding 416 865 5166 [email protected] Sylvie Bourdeau 514 397 4388 [email protected] Benoit Mailloux 418 640 2012 [email protected] Les textes inclus dans ce recueil ont pour but de fournir des commentaires généraux sur les récents développements en droit provincial. Les textes reflètent le point de vue de chacun des auteurs et ne constituent pas des opinions exprimées au nom de Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. ou toute société membre. Ces textes n’ont pas pour but de fournir des conseils juridiques. Les lecteurs ne devraient pas prendre des mesures sur la foi des renseignements sans prendre conseil à l’égard des questions spécifiques qui les concernent. Il nous fera plaisir de fournir, sur demande, des détails supplémentaires. © 2006 Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l. Vancouver Calgary Toronto Montréal 604 631 3131 [email protected] 403 261 5350 [email protected] 416 366 8381 [email protected] 514 397 7400 [email protected] Québec New York Londres Johannesburg 418 640 2000 [email protected] 212 935 3203 [email protected] 44 20 7929 2894 [email protected] 27 11 685 0800 [email protected]
