La Détersion des plaies
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10/01/2014 La Détersion des plaies Service de Chirurgie Maxillo‐faciale et de Chirurgie Plastique CHU Nancy INTERET DE LA DETERSION Obtenir une plaie propre apte au bourgeonnement • Permet la cicatrisation • Favoriser – la prolifération cellulaire • Détersion d’une plaie ‐ XIIIème siècle Henri de Mondeville ‐XVIème siècle XVIè iè l Ambroise Paré – Depuis le XVIème siècle…. ‐ Physiologie de la cicatrisation ‐ Techniques de détersion LA DETERSION DES PLAIES • Détersion mécanique • Détersion autolytique: maintenir en milieu humide • Détersion chimique (enzymatique) é i hi i ( i ) • Nouvelles techniques LAVAGE DES PLAIES DETERSION MÉCANIQUE – Geste d’hygiène de base – Élimination de la charge bactérienne • Soins propres • Eau, eau savonneuse, ou sérum physiologique • Protection du patient et du soignant Clin Ouest: Hygiène des plaies et pansement. http://www.cclinouest.com/PDF/plaies_pansementsP1.pdf Ostomy Wound Management 2005,51(1);50‐59 Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD003861 P. Toussaint, Hôpital d’Instruction des Armées Bordeaux 1 10/01/2014 DETERSION MECANIQUE • Rapide • Mais: Parfois douloureux • Anticiper la douleur (prémédication par BZD ou antalgique) Eventuellement nécessité d’un un anesthésique local: anesthésique local: • Eventuellement nécessité d – EMLA +++(lidocaïne 2,5% et prilocaïne 2,5%) pour ulcères de jambe – Kalinox (protoxyde d’azote) Parfois hémorragique • Détersion prudente LA DETERSION MECANIQUE • Matériel – – – – – – – – – – Pansement. Gants à usage unique. Pinces, ciseaux, lame de bistouri, et/ou curette jetable. Set Set à pansement avec compresses et tampons. à pansement avec compresses et tampons. Chlorure de sodium à 0.9%. Pansement de recouvrement en fonction de la plaie. Moyen de fixation du pansement. Container et sac pour l’élimination des déchets. Protection pour le lit type Protection pour le lit type absorbex absorbex.. Fiche de suivi de la plaie. EMLA® • Limité à un maximum de 8 applications pour un épisode ulcéreux (AMM) • Application d’une couche épaisse d’EMLA® crème: 1 à 2 gr pour 10 cm2 sans dépasser 10 grammes (2 tubes) • Recouvrir par pansement transparent adhésif, stérile et Recouvrir par pansement transparent adhésif stérile et occlusif • Respecter temps de contact de 30 minutes • Retirer complètement crème EMLA avant détersion • Durée d’anesthésie avant détersion estimée à environ 30 minutes LA DETERSION MECANIQUE en pratique • Appliquer la technique d’analgésie prévue par rapport à ce soin. • Respecter les délais d’action antalgique propre à chaque mécanisme d’action. • Installer tout le matériel nécessaire à la réalisation du pansement. • Installer le patient dans une position confortable permettant une qualité d de soin optimale. i i l • Enlever le pansement sale. • Se laver les mains. • Ablation du patch d’Emla si besoin. • Rincer la plaie au sérum physiologique. • Observer l’état de la plaie. • Laver la peau péri‐ Laver la peau péri‐lésionnelle avec du savon doux. • Prendre la pince et la lame de bistouri et découper la partie nécrosée et/ ou fibrineuse de la plaie en partant du centre jusqu’à la périphérie. AU LIT LA DETERSION MECANIQUE • Au bistouri • • • • • • • • Retirer progressivement les tissus nécrosés Retirer progressivement les tissus nécrosés. Rincer la plaie et ôter les débris. Sécher le pourtour de la plaie. Appliquer le pansement de recouvrement adapté. Lavage des mains. Réinstallation du patient. Rangement du matériel et évacuation des déchets. Remplir la fiche de suivi de la plaie et noter les observations réalisées. 2 10/01/2014 AU LIT AU LIT • A la curette LA DETERSION MECANIQUE LA DETERSION MECANIQUE P. Toussaint, Hôpital d’Instruction des Armées Bordeaux LA DETERSION MECANIQUE AU BLOC OPERATOIRE Une détersion chirurgicale sous AG ou sous ALR (+/ – greffe en un temps) peut être nécessaire en cas de fibrine ou de nécrose trop épaisse . 3 10/01/2014 AU BLOC OPERATOIRE AU BLOC OPÉRATOIRE LA DETERSION MECANIQUE DETERSION AUTOLYTIQUE • La plus efficace mais nécessite une disponibilité (ordonnance devant préciser « soins de plaies multiples p p »)) • en milieu humide – Hydrogel • LLes macrophages et les polynucléaires participent à h tl l lé i ti i tà l’élimination des tissus morts. (Aquaflo®, Askina Gel®, Curafil®, Intrasite®, ...) 4 10/01/2014 DETERSION AUTOLYTIQUE • Avantages: – détersion atraumatique – Peu de douleur P d d l DETERSION AUTOLYTIQUE • Inconvénients: – Macération – Dermite d’irritation D i d’i i i – Inconfort – Durée DETERSION ENZYMATIQUE DETERSION CHIMIQUE • Méthode la plus ancienne, elle fait appel à différents produits chimiques. • Détersion chimique par enzymes protéolytiques : en pratique peu utilisée en France • L'acide salicylique a été largement utilisé sous forme de vaseline salicylée (5 à 20 %). Il avait l'avantage de l'efficacité mais présentait deux risques importants, d'une part la douleur et d'autre part la toxicité due à l'acide salicylique Son utilisation a été abandonnée. salicylique. abandonnée • DEBRISAN (ETHER DE(DIHYDROXY‐2,3 PROPYL)DEXTRAN ET DE HYDROXY‐ 2 PROPANEDIOL‐1,3).. Macromolécule de dextran à haut pouvoir hydrophile absorbant les secrétions des plaies tout en évitant la constitution de croûtes. N’est plus commercialisé en France France.. DETERSION ENZYMATIQUE DETERSION ENZYMATIQUE • Les divers topiques enzymatiques d'utilisation récente sont : TRAVASE® (" Subtilains ointinent ", enzyme extraite de Bacillus Subtilis) : produit efficace qui était largement utilisé mais dont la fabrication a été arrêtée pour des raisons financières. • COLLAGENASE® , spécifique du collagène, largement utilisée aux Etats‐Unis, n'est pas disponible en France. • ELASE® (fibrinolysine, (fibrinolysine désoxyribonucléase) et TRYPSINE® (enzyme pancréatique protéolytique), PAPASE®, NEMATOLYT® (papaïne : enzymes protéolytiques provenant du jus du fruit et des feuilles de carica papaya) sont moins efficaces. • IlIl en est de même pour la Krill Euphausia superba (crevette en est de même pour la Krill Euphausia superba (crevette de l'Arctique) – La clostridiopeptidase A est une collagénase capable de cliver le collagène natif, principal constituant fibreux du tissu conjonctif jeune. – galactomannoglycanase, carboxymethyl cellulase, chitinase, amylase, agarase, mannanase, kappa‐ carrageenanase et pectinase 5 10/01/2014 VERSAJET® • Hydrodissection La détersion par section – aspiration de débris : Versajet • Le système hydro‐ hydro‐chirurgical Versajet est une technologie qui utilise un flux de sérum physiologique circulant à haute vitesse parallèlement à la surface de la plaie permettant d d’exciser exciser les tissus lésés lésés.. • La très grande vitesse de ce flux crée un effet Venturi qui permet à l'opérateur d’évacuer simultanément les débris tissulaires Système 3 en 1 Versajet® Versajet® Versajet® 6 10/01/2014 JETOX® (Eurosilicone) • Détersion par oxygène et sérum physiologique préssurisés – – – – Mise en application simple Dispositif usage unique p g q Nettoyage indolore Respect des tissus de granulation – Mais aérosolisation de germes – Coût 30€ le kit DETERSION PAR ULTRASONS • 2 effets: – Cavitation: micro bulles qui explosent et dilacèrent la fibrine – Acoustique : modification perméabilité : modification perméabilité membranaire des bactéries Peu d’études Schulze C., Oesser S., Hader O., Propriétés antibactériennes in vitro des ultrasons utilisés pour la détersion des plaies. Journal des plaies et Cicatrisations , mars 2006 DETERSION PAR ULTRASONS DETERSION PAR ULTRASONS DETERSION PAR ULTRASONS LARVOTHÉRAPIE • Peu d’études: • • • Ulcères chroniques: Eur J Vasc Surg 2007 19 patients, ulcères > 20 mois 1 séance / semaine 1/3 cicatrisé en 5 semaines mais 55% sans effet • • Pieds diabétiques: Ostomy Wound Manag 2005 23 patients 42% de cicatrisation à 12 semaines vs 14% pour population contrôle • Utilisée depuis des milliers d’années par les aborigènes d’Australie. • Dominique Larrey avait remarqué lors de la campagne égyptienne en Syrie, en 1799, que certaines espèces d'asticots ne mangeaient que les tissus morts des blessures, blessures avec un effet curatif positif chez les blessés. D’après P Toussaint, Hôpital d’Instruction des Armées Bordeaux 7 10/01/2014 LARVOTHERAPIE LARVOTHERAPIE • 1ère guerre mondiale • William BAER: des «milliers et des milliers de larves avaient colonisé la totalité des parties blessées». • Pendant la guerre civile américaine • À la surprise du médecin, médecin après que ces larves aient été retirées «il n'y avait quasiment aucun os nu à voir et la structure interne de l'os blessé comme les pièces environnantes avaient pour la majorité été entièrement couvertes du plus beau tissu rose qu'on pouvait imaginer». • Zacharias : «larves… en un seul jour nettoient une blessure bien mieux que l'ensemble des agents que nous avions à notre disposition.. Je suis sûr d'avoir sauvé énormément de vies par leur utilisation». • Joseph Jones : «j'ai souvent vu les blessures négligées… grouillantes de larves (…) ces vers ne détruisent que les tissus morts, et épargnent les parties saines.» LARVOTHERAPIE • Le mode d’action détersif des larves reste encore imparfaitement connu et on évoque plusieurs mécanismes. • Une action enzymatique: Plusieurs études ont montré que les larves excrètent des enzymes digestifs: – les carboxypeptidases A et B – la leucine aminopeptidase – la collagénase – des sérines protéases LARVOTHERAPIE • Une action mécanique: par le grouillement des larves sur la plaie par une dilacération de la fibrine par leurs mandibules par une dilacération de la fibrine par leurs mandibules • Ces enzymes liquéfient la fibrine qui est alors absorbée par les larves à raison d’une consommation quotidienne estimée à 15 grammes par larve. LARVOTHERAPIE • Indication: plaies chroniques • les plaies des pieds diabétiques et les plaies infectées par le SARM • Ulcères de jambe Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcer unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003;26:446‐51 Brin YS, Mumcuoglu K, Massarwe S. et al. Chronic foot ulcer management using maggot debridement and negative topical pressure therapy. J Wound Care 2007;16:111‐13 Tantawi TI, Gohar YM, Kotb MM. et al. Clinical and microbiological efficacy of MDT in the treatment of diabetic foot ulcers. J Wound Care 2007;16:379‐83 LARVOTHERAPIE • Intérêt: rapidité et l’importance de la détersion L’application de larves permet de déterger 20% de la surface des plaies par jour contre 1% en de la surface des plaies par jour contre 1% en moyenne avec les hydrogels. Thomas S. Cost managing chronic wound in the UK, with particular emphasis on maggot debridement therapy. J Wound Care 2006;15:465‐9 8 10/01/2014 LARVOTHERAPIE • Effets secondaires: Acceptabilité par les patients et par les soignants Douleur Dermite d’irritation péri lésionnelle peut survenir • prévenue par l’application de topiques protecteurs comme des pâtes à l’eau, ou par des pansements hydrocolloïdes Inconfort (prurit) et odeurs désagréables Baer WS. The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blowfly). J Bone Joint Surg 1931;13:438‐75. UTILISATION • La surface de la plaie doit être débarrassée des résidus de traitement préalables • Protection de la peau péri lésionnelle indispensable • Les sachets sont appliqués sur la plaie avec des pinces sans griffes afin d’é it l’ ff ti d d’éviter l’effraction du sachet h t • Le sachet est recouvert par des compresses humidifiées au sérum physiologique • Le pansement est maintenu avec des bandes non serrées afin d’éviter la mort des larves • Le pansement peut rester en place jusqu’à un maximum de 4 jours selon les recommandations de l’AFSSAPS CONCLUSION • Multiples techniques de détersions Choix en fonction: • De la plaie • Du patient • Des compétences du personnel soignant • Du matériel disponible Du matériel disponible – Hospitalisation – Domicile • Du coût • Techniques nouvelles – Peu d’étude dans la littérature – Coût souvent élevé 9
