Demarche d assurance - Centre Hospitalier

Cancérologie
TH 717 • septembre-octobre 2009
Dr Alain Marre
Chef de service de radiothérapie
coordonnateur du pôle médico-technique
coordonnateur du Centre de Coordination en Cancérologie
Centre Hospitalier Jacques-Puel, Rodez
Démarche d’assurance
qualité et organisation
des soins en cancérologie
au centre hospitalier de Rodez
S
’engager dans une démarche d’assurance qualité
pour améliorer la prise en charge des patients en
cancérologie est devenu incontournable au regard des
recommandations émises en 2005 (1) et désormais
encadrées par l’Institut national du cancer (Inca) (2).
Le centre hospitalier de Rodez a mis en place cette
politique en créant dès septembre 2004 un centre de
coordination en cancérologie (3C), cellule pluridisciplinaire chargée de piloter et d’organiser les soins
dans la spécialité. Une charte de fonctionnement a été
écrite puis validée par la direction de l’établissement
et les instances hospitalières ; elle définit son champ
d’activité. Des objectifs et un plan d’actions ont été
clairement définis et sont analysés régulièrement par
un comité de pilotage (trois réunions annuelles). Un
rapport d’activité, soumis au vote des instances (commission médicale d’établissement et conseil d’administration), ponctue chaque fin d’année. Très rapidement, l’ensemble de la communauté médicale et
paramédicale a été intégré à ce projet hospitalier qui
représentait un point fort de l’établissement tant en
termes de tarification à l’activité qu’en termes d’image
auprès de la population.
Les actions définies portaient sur cinq axes échelonnés dans le temps, avec des échéances et des priorités diverses :
• soins spécifiques (moyens de diagnostic, chirurgie,
radiothérapie, chimiothérapie) ;
• soins de support (3) ;
• suivi des patients ;
• formation ;
• évaluation.
Ce travail s’inscrit tout naturellement dans un réseau
départemental avec des conventions inter-établissements et en relation étroite avec le réseau régional de
cancérologie de Midi-Pyrénées (Oncomip) (4).
Actions menées au niveau
« des soins spécifiques »
La première année, deux axes de travail ont été menés,
essentiels à une pratique de qualité de la cancérologie : la qualité de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et les guides de bonne pratique. Avant
que ne soit créée la fiche RCP du dossier communicant en cancérologie (DCC) du réseau Oncomip (réseau
régional de cancérologie de Midi-Pyrénées) (premier
semestre 2006), une analyse précise des différentes
pièces indispensables à la réalisation de la RCP et de
sa fiche a été conduite par un groupe de travail, cela
alors même que la RCP fonctionnait dans l’établissement depuis 1997. Le résultat immédiat tient au très
faible nombre de dossiers non conclus par insuffisance
de données et au parfait respect du quorum des médecins présents.
Par ailleurs, le nombre de RCP a été étoffé pour que
tous les établissements de soins du réseau départemental qui souhaitaient poursuivre une activité cancérologique puissent être intégrés. Une RCP « multisites » en télémédecine a lieu tous les mois ; elle
regroupe les établissements du réseau. En outre, deux
RCP « délocalisées » ont vu le jour dans des établissements qui ont parallèlement créé des 3C satellites de
celui du CH de Rodez. Une « RCP soins palliatifs » a vu
le jour en juin 2008 ; elle est élargie au personnel non
médical (psychologue, infirmières, assistante sociale,
réseau de soins palliatifs) (Tableau I).
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Dossier
Dossier
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Démarche d’assurance qualité et organisation des soins au CH de Rodez
Des guides de bonne pratique ont été rédigés avec
l’ensemble des acteurs du réseau ; ce fut l’occasion
de poursuivre la formation continue au niveau départemental. Ces guides ont été remplacés par les référentiels régionaux dès 2006 (site www.oncomip.fr).
Des membres du 3C ont participé à leur rédaction, le
contenu s’appuyant sur la RCP. Le résultat se retrouve
désormais dans une cohérence de la prise en charge
des patients sur le territoire de santé. Au niveau histopathologique, une tumorothèque été créée en convention avec le pôle régional. Enfin, en janvier 2009,
une consultation d’oncogériatrie a été mise en place
avec trois praticiens diplômés en oncogériatrie et deux
infirmières dédiées (Figure 1).
Actions au niveau des soins de support
« Les soins de support sont au patient ce que les soins
spécifiques sont à la maladie » et, dans ce domaine,
tout était à créer sinon à formaliser, notamment en
termes d’organisation. L’analyse des besoins et la mise
Tableau I - Activité RCP 2008
Nombre
Nombre Nombre Nombre
nouveaux
RCP/an fiches patients
patients
Général Rodez
40
738
642
447
Multisites
12
264
254
169
Figeac
12
158
135
91
Villefranche-de-Rouergue
11
151
126
69
Total
76
1 311
1 157
776
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire
Type RCP
Figure 1 - Organisation du réseau de cancérologie en Aveyron
Oncomip
3C de Rodez
3C de Figeac
3C de
Villefranchede-Rouergue
« Conventions
simples »
avec les autres
établissements
de santé
3C : centre de coordination en cancérologie
Oncomip : réseau régional de cancérologie de Midi-Pyrénées
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à disposition de moyens auprès des patients et de leur
famille nous ont amenés à mettre en place en radiothérapie, dès janvier 2005, une organisation développée ci-dessous. Le principe de départ était le suivant :
« anticiper les besoins, c’est les régler en partie ». Le
cœur du dispositif repose sur la qualité du processus
d’annonce en cancérologie (mesure 32 du plan Cancer). En janvier 2005, une procédure de ce dispositif d’annonce a donc été mise en place de la manière
suivante :
• création de plages dédiées et dûment identifiées
(temps, lieu et espace) réparties sur la semaine ;
• rendez-vous donnés au patient après analyse du
dossier adressé par fax le plus souvent, ce qui permet de « hiérarchiser » les dossiers en fonction de
l’urgence (délai par rapport au traitement antérieur
en particulier) et d’anticiper les problèmes au vu des
pièces fournies ;
• consultation de 30 à 45 minutes en présence d’une
infirmière de coordination des soins ;
• puis consultation différée dans un bureau dédié avec
l’infirmière qui a assisté à la consultation médicale,
qui va identifier les besoins (douleur, social, psychologie, nutrition…) et évaluer le niveau de compréhension des informations données. Elle peut être amenée
à suggérer une deuxième consultation médicale ;
• mise en contact avec des personnes dédiées selon
le soin à mettre en place.
Une planification des soins de support dans le service
et dans l’établissement a été établie. Sont donc à disposition des patients et des familles :
• une psychologue à temps plein, en lien avec l’oncologie ;
• une diététicienne (deux demi-journées en radiothérapie) dédiée dans l’établissement à la cancérologie ;
• une assistante sociale (deux demi-journées en radiothérapie) dédiée également à la spécialité ;
• une esthéticienne (une demi-journée) ;
• une kinésithérapeute (une demi-journée).
L’équipe « douleur/soins palliatifs » et le service
« plaies/cicatrisation » du centre hospitalier sont sollicités en fonction des besoins.
Le parcours du patient est désormais piloté par les
infirmières de coordination des soins dont le travail
consiste à assurer un suivi pendant et après le traitement. Un des points cruciaux tient au retour d’information et à la qualité des échanges. Ceci est permis
grâce à la présence aux réunions hebdomadaires des
personnes dédiées aux soins de support au même titre
que les médecins et les manipulateurs en radiothéra-
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Démarche d’assurance qualité et organisation des soins au CH de Rodez
pie. À ce jour, deux enquêtes de satisfaction ont été
réalisées (en 2005 et en 2008). Les résultats permettent ainsi de corriger certains défauts et d’améliorer
le processus (Figure 2).
Suivi des patients
Le suivi des patients fait partie de la continuité des
soins et reste une étape complexe et difficile à mettre
en place car il faut intégrer l’ensemble des acteurs
qui participent à un moment donné à sa prise en
charge. Cela passe inévitablement par une diffusion
des informations médicales, de la formation spécifique
et des retours d’information. Des rencontres avec les
médecins d’une part et les infirmières de ville d’autre
part sont conduites (voir chapitre suivant) et une
réflexion sur le suivi partagé avec la médecine de ville
est menée sous l’égide du réseau Oncomip à travers le
dossier communicant en cancérologie. Par ailleurs, il
nous apparaît important de personnaliser ce suivi au
territoire de santé qu’est l’Aveyron (distance, réseau
routier et démographie médicale).
Formation et information
Plusieurs actions ont été réalisées et d’autres sont
régulièrement entreprises pour améliorer et consolider
la formation. Un site internet régulièrement mis à jour
(www.ch-rodez.fr rubrique Zoom sur l’activité de cancérologie) informe les usagers et des réunions annuelles
sont organisées. Ainsi les premières assises départementales des réseaux de soins dédiées aux médecins
aveyronnais ont-elles vu le jour en 2006 ; elles sont
renouvelées chaque année. En 2008, des rencontres
de soins de support dédiées plus spécifiquement aux
infirmières ont été organisées et sont reconduites en
2009. Ces réunions se font avec le soutien du réseau
Oncomip, caution morale de l’organisation des soins
en cancérologie. Le public est également régulièrement informé de certaines actions et avancées à travers des articles de presse. Enfin, d’autres actions
sont réalisées comme une exposition de peinture de
patients traités pour un cancer.
Évaluation des pratiques
Le 3C est une « cellule qualité ». Il est important
d’analyser le travail accompli et c’est une des missions de ce centre de coordination. Cette activité se
décline à plusieurs niveaux :
• démarche qualité propre à certaines activités ;
• réalisation d’enquêtes ou d’évaluations des pratiques
professionnelles (EPP).
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Assistante sociale
Psychologue
Esthéticienne
Consultation d’annonce
médecin et IDE
Kinésithérapeute
Diététicienne
Douleur
Plaies/cicatrisation
Soins palliatifs
IDE : infirmier(e) diplômé(e) d’État
Figure 2 - Organisation des soins de support en 2008
En ce qui concerne la radiothérapie, un comité de
pilotage de la qualité est en place depuis trois ans. Il
mène des actions précises comme la rédaction de procédures et de protocoles ou la réalisation d’une analyse préalable des risques (APR). Cette démarche qualité a été soulignée par l’Autorité de sûreté nucléaire
(ASN) lors de deux inspections ainsi que par la Haute
Autorité de santé (HAS) lors de la visite de certification en mai 2008. Plusieurs enquêtes ou EPP ont été
conduites, permettant une analyse rétrospective des
actions nous conduisant ainsi à apporter les corrections nécessaires. À titre d’exemple :
• deux enquêtes de satisfaction (dont une sous l’égide
de l’Ipsos) nous ont permis d’améliorer la consultation
d’annonce et l’organisation des soins de support ;
• plusieurs EPP ont été menées (réalisation des associations radio-chimiothérapies ; prise en charge du
cancer du sein au CH de Rodez, les rectites radiques
dans le cancer de prostate).
Cette évaluation des pratiques, toujours « chronophage » et souvent mal vécue au départ, demeure un
temps fort dans l’organisation des soins et leur qualité. Les données récoltées sont toujours propices à
une amélioration de la prise en charge.
Bilan après quatre ans d’expérience
Le bilan après quatre ans de mise en place d’une
démarche qualité des soins dans le service est largement positif. Les points majeurs d’amélioration après
évaluation sont listés ci-dessous :
• « validation de la RCP » (quorum des médecins présents, pièces fournies) et respect des référentiels ;
• diminution du délai de prise en charge des cancers
sur le plan des soins spécifiques ;
Dossier
Dossier
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Démarche d’assurance qualité et organisation des soins au CH de Rodez
• amélioration très importante au niveau de la prise
en charge sociale en particulier avec un diagnostic
précoce des problèmes ;
• nette amélioration au niveau nutritionnel en particulier chez les patients en radio-chimiothérapie
concomitante (prise de poids, diminution très nette
des traitements interrompus) ;
• indice de satisfaction des patients lors d’enquêtes ;
• résultat des inspections par la HAS et par l’ASN ;
• enfin et ce n’est pas le moindre, importance de la
communication et de l’information partagée entre les
acteurs de soins comme facteur primordial dans la
réussite de la prise en charge des patients.
ministration hospitalière soutenue financièrement
par les tutelles que peuvent se concrétiser toutes
ces actions. Le talon d’Achille se situe au niveau des
moyens humains nécessaires pour assurer la qualité
de la démarche. Nous allons poursuivre nos actions
afin de garantir la continuité des soins et le suivi en
faisant adhérer, ce qui est déjà largement engagé,
l’ensemble des professionnels de santé du département et les patients eux-mêmes à travers un comité
patient. C’est à ce prix (en est-ce un ?) que le parcours
du patient et de sa famille sera le moins traumatisant
possible. n
 L’organisation des soins en cancérologie est com-
Quelques références
plexe. Elle nécessite une démarche précise que doit
coordonner la cellule qualité qu’est le 3C. L’adhésion
de l’ensemble des acteurs autour de ce projet thérapeutique est impérative. C’est avant tout grâce à la
bonne volonté des personnes soignantes et de l’ad-
techniques hospitalières
La revue des technologies de la santé
1- Circulaire Dhos/SDO/2005 du 22 février 2005
2- Inca : www.e-cancer.fr
3- P. Colombat et al. « À propos de la mise en place des soins de support en
cancérologie : pistes de réflexions et propositions » ; www.sciencedirect.
com pages 315-323
4- Réseau régional de cancérologie Midi-Pyrénées Oncomip : www.oncomip.fr
5- Centre hospitalier de Rodez : www.ch-rodez.fr
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