HOMMAGE BORÉAL La vascularite primaire chronique chez les enfants : une nouvelle occasion de recherche par David Cabral, M.B. B.S., FRCPC, au nom des co-chercheurs Susanne Benseler, M.D., FRCPC, Dirk Foell, M.D., Bob Hancock, Ph.D., Colin Ross, Ph.D., Jinko Graham, Ph.D. et Raashid Luqmani, D.M., FRCP edVas est le nom abrégé de la demande de subvention récemment acceptée du programme Équipes émergentes sur les maladies rares des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) intitulée « Vascularite chronique de l'enfant : caractériser les maladies rares individuelles pour améliorer les résultats pour les patients ». Notre équipe réunit des rhumatologues (les Drs David Cabral, Susanne Benseler et Raashid Luqmani), un clinicien-scientifique en rhumatologie (le Dr Dirk Foell) et des scientifiques (les Drs Bob Hancock, Colin Ross et Jinko Graham) dans le but d’exploiter la puissance de l’établissement d’un lien entre les données d’un solide registre clinique avec des données génomiques, transcriptomiques et pharmacogénomiques, ainsi qu’avec les données sur les biomarqueurs, et ce, dans le but ultime d’améliorer le diagnostic et de favoriser des traitements et résultats optimaux. La célébrité presque éponymiques de la maladie de Kawasaki et du purpura de Schönlein-Henoch camouffle le fait que les enfants peuvent également être atteints par la plupart des types de vascularite primaire chronique (VPC) qu’on retrouve plus souvent chez les adultes, y compris la granulomatose avec polyangéite, la polyangéite microscopique, la polyartérite noueuse et la maladie de Takayasu. Bien que rares, celles-ci entraînent un lourd fardeau de morbidité pour les enfants atteints et ceux qui les soignent; par rapport à l’ensemble des maladies rhumatismales pédiatriques, elles sont associées à un nombre disproportionné d’hospitalisations et décès à l’unité des soins intensifs en rhumatologie pédiatrique. Le périple vers l’obtention de cette subvention a été long. Bien qu’il soit possible d’étudier avec succès quelques patients atteints d’une maladie monogénique, l’étude de maladies polygéniques/multifactorielles, comme la VPC pédiatrique, exige un plus grand nombre de patients. Les organismes subventionnaires ont besoin de voir que les nombres de patients requis pour l’étude sont atteignables avant d’investir. À cette fin, en 2005, nous avons commencé par déterminer qu’en dehors des grands centres d’aiguillage du Canada et des États-Unis, peu de rhumatologues pédiatriques voyaient plus de deux nouveaux patients atteints de VPC par année, et seulement 20 % d’environ 100 rhumatologues pédiatriques questionnés avaient vu plus de 10 patients atteints de VPC au cours de leur carrière. P 10 JSCR 2012 • Volume 22, Numéro 3 Par la suite, par le biais des organismes embryoniques canadiens/américains d’investigation en rhumatologie pédiatrique regroupés sous la bannière de CARRA (Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance), nous avons successivement établi deux registres harmonisés et en ligne : les Drs Cabral et Benseler ont respectivement été les principaux responsables de l’établissement du registre ARChiVe (A Registry for Childhood Vasculitis) pour la vascularite systémique en 2007 et du registre BRAINWORKS pour l’angéite primaire du système nerveux central en 2010. Malgré des ressources limitées, les deux initiatives disposent de réseaux collaboratifs de « preuve de faisabilité » incluant plus de 50 centres contribuant, certains en commun, et s’étendant maintenant au-delà de l’Amérique du Nord. Nous croyons que c’est ce travail préliminaire, la publication de plusieurs manuscrits sur un nombre sans précédant de patients pédiatriques (p. ex., plus de 150 avec vascularite associée aux ANCA) et les rapports avec les initiatives de recherche avec la vascularite adulte qui ont été à la base du succès de cette demande de subvention. Le défi clinique continu de la prise en charge de la VPC, tant chez les enfants que chez les adultes, découle de la nécessité de trouver un bon équilibre entre les risques du traitement par rapport aux dommages associés à un sous-traitement d’une maladie agressive ou un surtraitement d’une maladie moins agressive. L’évaluation de ce point d’équilibre en vue de personnaliser le traitement chez les adultes s’est basée sur la capacité de catégoriser avec précision les différents types de vascularite et sur les outils disponibles pour mesurer l’activité de la maladie, les dommages et les résultats avant, pendant et après le traitement. En raison de la rareté de la VPC chez les enfants, la plupart de nos connaissances à propos de la pathogenèse, de l’évolution et des traitements optimaux ont été adaptées à partir d’études chez des adultes bien qu’il nous soit encore impossible de savoir si les réponses immunitaires, les manifestations cliniques et les réponses au traitement diffèrent chez les enfants ou dans quelle mesure. De plus, chez les enfants, nous ne disposons pas de données probantes sur lesquelles baser l’évaluation de l’équilibre des risques : il n’existe pas d’outils de mesure de la maladie validés spécifiquement pour les cas pédiatriques, ni d’études repères sur les résultats ou d’essais cliniques. Bien qu’il soit essentiel de veiller à ce que la recherche en matière de VPC accorde une place aux enfants, cela ne devrait pas se faire indépendamment des initiatives chez les adultes. Au cours des dix dernières années, les critères de classification de la vascularite chez les patients adultes ont été étudiés avec une assiduité croissante pour leur insuffisance. Un des co-investigateurs du projet PedVas, le Dr Luqmani, mène actuellement l’initiative DCVAS (Diagnosis & Classification for Systemic Vasculitis) pour revoir la classification chez les adultes. L’étude DCVAS prévoit examiner les données cliniques au moment du diagnostic seulement chez plus de 2 000 patients adultes nouvellement atteints de vascularite par rapport à des témoins. On s’attend à ce que l’analyse typologique et l’analyse de structure latente des données cliniques et radiologiques et des données en laboratoire pour ces patients appuient l’utilisation des critères existants pour certains types de vascularite et produisent des critères nouveaux ou modifiés pour d’autres types. L’important sera de déterminer si ces critères évolutifs sont suffisamment sensibles et applicables aux maladies infantiles d’une part et s’il existe une base biologique/génomique pour la classification phénotypique d’autre part. Le projet PedVas prévoit établir un programme de recherche clinique et biologique reliant les données cliniques à des échantillons biologiques (salive, sang, urine) recueillis auprès de patients sur tous les continents. Le registre ARChiVe pour la vascularite systémique sera relié au registre DCVAS pour les adultes dans le cadre d’une initiative intégrée visant à revoir la classification de la vascularite. Notre objectif initial de découverte biologique sera d’identifier des bases génomiques ou mécaniques fonctionnelles pour les phénotypes propres à la maladie et les réponses thérapeutiques qui pourraient définir les types de maladie, de même que les biomarqueurs de l’activité ou de l’inactivité de la maladie. Notre réseau étendu et nos registres serviront de véhicule pour la traduction des connaissances à travers le développement d’interactions avec les médecins contribuant au registre. En fin de compte, nous espérons stimuler ces médecins à établir un registre soutenable en intégrant l’utilité clinique à l’entrée des données. Par exemple, à la suite de l’entrée de données pour un patient, nous fournirons une rétroaction directe calculée en temps réel, notamment à l’égard de la vérification de la classification, de la gravité de la maladie, de l’activité ou des scores de dommage, ainsi que les recommandations actuelles pour le traitement régulier pour des patients comparables. Nous espérons que les rhumatologues pédiatriques canadiens membres du groupe CAPRI (Canadian Alliance of Pediatric Rheumatology Investigators) et les rhumatologues adultes canadiens participant aux initiatives DCVAS deviendront des contributeurs enthousiastes au projet PedVas. David Cabral, M.B.B.S., FRCPC Chef de la division de rhumatologie pédiatrique, Département des soins pédiatriques, Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique et Université de la Colombie-Britannique et Institut de recherche sur l’enfant et la famille, Vancouver Conférence éducative sur invitation de la C.-B. en matière de rhumatologie (BRIESE) Depuis maintenant sept ans, le Pacific Arthritis Centre organise une conférence éducative pour les rhumatologues dans la province de la Colombie-Britannique. Cette année, la B.C. Rheumatology Invitational Education Series (BRIESE) sera de nouveau organisée par Dr John Wade, Dr John Watterson, Dr Maziar Badii et Dr Jason Kur. L’événement aura lieu les 28 et 29 septembre 2012 au Fairmont Pacific Rim à Vancouver. Ce programme académique de deux jours rassemblera des rhumatologues de toute la province pour un programme concentré à potentiel national et international. Parmi les conférenciers de renom attendus cette année, mentionnons Dr Gordon Dow (maladies infectieuses, Nouveau-Brunswick), Dr Simon Carette (Université de Toronto) et Dr Art Kavanaugh, (U.C. San Diego). Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec Dr Jason Kur à l’adresse [email protected]. JSCR 2012 • Volume 22, Numéro 3 11