DIU GENOU Imagerie ménisco-ligamentaire
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IMAGERIE MENISCO-LIGAMENTAIRE Dr Sébastien CHOMEL Infirmerie Protestante Clinique Saint Charles DIU pathologie ménisco-ligamentaire Vendredi 27 Février 2015 Pas de conflit d’intérêt Outils disponibles Rx Arthro-TDM (deuxième intention sauf CI IRM) IRM et Arthro-IRM / Développement permanent des constructeurs o Nouvelles machines o Nouvelles antennes o Nouvelles séquences IRM +++ Séquences classiques DP Fat Sat Séquences 3D Arthro-MR Réseau antennes 15 canaux genou Outils disponibles Jamais d’IRM sans bilan radiologique standard !!! Rupture LCA Avulsion condylienne médiale Dépôt d’hydroxyapatite LCM Effet paradoxal calcification IMAGERIE MENISCALE Cahier des charges / Qu’attendr e de l’imagerie méniscale Les attentes du chirurgien Confirmation fissure, déchirure méniscale Stable vs Instable Suture vs régularisation Etat du LCA (genou laxe ou stable?) Diagnostic différentiel et lésions associées 3 2 1 0 Les réponses du radiologue Démembrement lésionnel méniscal • Fissure, déchirure • Fragmentation • Désinsertion Cartographie • Topographie et extension longueur, hauteur • Rapports au mur périphérique et bord libre méniscal (zone rougeblanche) Lésions associées Protocole adapté en fonction du contexte pré ou post-opératoire Cahier des charges / Qu’attendr e de l’imagerie méniscale 3 Bord libre Zone avasculaire régularisation Sujet plus âgé 2 1 0 Mur Zone vasculaire réparable Sujet jeune ++ e IRM/Lecture nouvelle approche Boite 3D Lecture coupe à coupe Fissure verticale CPMI Lésion radiaire CM Fissure radiaire en bec de perroquet CM Stabilité d’une lésion méniscale? 1 4 3 2 5 3 FISSURES STABLES 1-Irrégularité bord libre 2-Fissure radiaire simple 3- Fissure horizontale 4-Désinsertion partielle courte 5-Fissure verticale incomplète 4 1 2 FISSURES INSTABLES 1-Fissure radiaire courbe 2- Fissure complexe avec refends 3-Désinsertion périphérique complète 4-Fissure verticale transfixiante 5-Fragmentation (anse de seau, languette) Imagerie méniscale Variation avec l’âge Grade I Méniscopathie Méniscose Dégénérescence myxoïde Mur méniscal Sujet Jeune Vascularisation/Hypersign al Zone rouge Grade II Imagerie méniscale MENISQUE DEGENERATIF Implication du ménisque dans la douleur • Corrélation radio-clinique Lésion Instable chirurgicale? Chondrolyse, os sous-chondral : œdème? Grade I Grade II Grade III Grade II Conflit ostéoméniscal? Chondrolyse focale? Fissure dégénérative MI Extrusion ME (ménisectomie + Arthrose FTE) CCA, méniscarthrose calcifiante Attention au signal IRM Arthrose FTI +++ Extrusion méniscale e IRM/Démembrement Fissure hypersignal linéaire, signal liquidien, atteinte surface articulaire Longitudinale horizontale Verticale horizontale Radiaire Complexe Fissure verticale longitudinale Fissure radiaire simple Fissure radiaire courbe Partielle complète Fissure complexe e IRM/Démembrement Fissure hypersignal linéaire, signal liquidien, atteinte surface articulaire Longitudinale horizontale Longitudinale verticale Radiaire Complexe Fissure verticale Fissure longitudinale horizontale oblique Languette supérieure Fissure MI TRILLAT Fissure longitudinale horizontale oblique Languette inférieure Grade III e IRM/Démembrement Fissure hypersignal linéaire, signal liquidien, atteinte surface articulaire Longitudinale horizontale Verticale horizontale Radiaire Complexe Fissure radiaire Ménisque fantôme Fissure radiaire Fente Fissure radiaire, ménisque tronqué Conflit ostéo-méniscal Fissure radiaire Coupes fines axiales +++ Fissure complexe e IRM/Démembrement Fragmentation languette Anse de seau Fragment libre Fissure verticale longitudinale Anse de seau Languette CA +CP Anse de seau rompue Languette e IRM/Démembrement Fragmentation languette Anse de seau Fragment libre Languette récessus para-condylien médial Languette CA +CP Anse de seau rompue Languette récessus para-condylien Fragment libre e IRM/Démembrement Fragmentation languette Anse de seau Fragment libre Languette CPME Languette récessus paratibial Conflit ostéo-méniscal e IRM/Démembrement Fragmentation languette Anse de seau Fragment libre Languette Double corne antérieure Rupture ancienne LCA Anse de seau MI Anse de seau MI Double LCP Fragment libre e IRM/Démembrement Désinsertion (injection intra-articulaire +++) Ménisco-capsulaire Ménisco-ligamentaire Attaches méniscales Désinsertion CPMI Arthro-CT Désinsertion CPMI Arthro-MR T1 Désinsertion CPMI Arthro-CT e IRM/Démembrement Désinsertion Ménisco-capsulaire Ménisco-ligamentaire Attaches méniscales Désinsertion méniscoligamentaire MI Rupture complète ME Incarcération articulaire Luxation du genou e IRM/Démembrement Kystes méniscaux Ménisque discoïde ME DISCOÏDE KYSTE MI KYSTE ME Méga-corne postérieure e IRM/Démembrement Kystes méniscaux Ménisque discoïde ME discoïde Dégénérescence myxoïde et kystique Hoffite latérale e IRM/Démembrement Ménisque opéré (régularisation, ménisectomie, suture, allogreffe) Situation difficile surtout si ménisectomie étendue et suture méniscale Injection intra-articulaire +++ MI opéré Récidive fissuraire bord libre « Gueule de requin » Chondrolyse marginale tibiale Arthro-CT +++ Lachage suture MI 2 ans Arthro-CT +++ MI opéré Raccourcissement bord libre Hypersignaux résiduels Etat de la suture? Arthro-CT ou Arthro-MR complémentaires Imagerie méniscale / Synthèse MENISQUE TRAUMATIQUE Dg +, description lésionnelle précise Stable vs Instable Suture vs régularisation Lésions associées : statut ligamentaire? Grade I Grade II Grade III MENISQUE DEGENERATIF Orientation chirurgicale par démembrement lésionnel méniscal, lésion instable ou fragment déplacé Implication du ménisque dans la pathogénie douloureuse : • Corrélation radio-clinique • Surdiagnostic fissure méniscale • Bénéfice chirurgical vs ttt conservateur Lésions associées • Etat chondral et sous-chondral MENISQUE OPERE Comparatif avec pré-opératoire, CRO à disposition, injection intraarticulaire + IMAGERIE LIGAMENTAIRE Imagerie ligamentaire PATHOLOGIE LIGAMENTAIRE Reconstruction chirurgicale désormais à la carte Instabilité patellaire MPFL Enjeu IRM avec analyse bi-fasciculaire du LCA • • Rupture complète double faisceau : non = Dg clinique Lésions associées ++ Rupture partielle 1 faisceau, 2 faisceaux? % de fibres lésées Déterminer les sites d’insertion et le trajet des deux faisceaux Structures ligamentaires fines • PAPE AMELIORATION des PROTOCOLES Boite 3D IRM à 20° de flexion = tension optimale du faisceau AM Epaisseur de coupe la plus fine ou 3D Suivre les deux faisceaux en double obliquité Pas de saturation de graisse systématique e IRM/Lecture nouvelle approche Boite 3D Lecture coupe à coupe Coupes fines T2 oblique FPL FAM Coupe sagittale 2D, 3 mm DP fat sat Syngo SPACE 3D IRM/Lecture nouvelle approche Pathologie ligamentaire, LCA Vue petit axe de l’échancrure Séquence double obliquité CHU Grenoble Insertion tibiale FPL,à FAM Lecture ciné sur console partir des insertions tibiales puis trajet des deux faisceaux Séquence BIFTECH IRM/Lecture nouvelle approche Pathologie ligamentaire, LCA FPL FPL FAM Vue coronale Insertions tibiales des deux faisceaux Vues sagittales successives de l’échancrure Space 3D FS FAM FAM FPL Vue coronale oblique LCA/Rupture complète/signes osseux Œdème Impaction Enfoncement condylien latéral Fracture-impaction Enfoncement condylien latéral LCA/Rupture complète/signes osseux Fracture tibiale postéro-latérale Avulsion épine médiale Fracture de Segond Avulsion apex fibulaire LCA/Rupture complète/signes directs Pathologie ligamentaire, rupture complète bifasciculaire en plein corps FAM Rupture en plein corps, moignon inférieur rétracté Bone bruise latéral en miroir FPL Dilacération, moignon supérieur LCA/Rupture complète/signes directs Pathologie ligamentaire, désinsertion haute bifasciculaire Echancrure supérieure vide FAM FPL Deux faisceaux du LCA LCA/Kyste et dégénérescence myxoïde Pathologie ligamentaire LCA Tout hypersignal du LCA n’est pas signe de rupture dégénérescence myxoïde du LCA, kyste de la tente des croisés LCA/Rupture complète/signes indirects Tiroir antérieur Bone bruise en miroir Découverture CPME Buckling LCP Rupture complète LCA/lésions associées Pathologie ligamentaire, lésion associée 3D méniscal avec analyse axiale ME normal Vue axiale reconstruite Reconstruction 3D axiale du ménisque médial Rupture verticale radiaire CPMI Rupture complète LCA/lésions associées Pathologie ligamentaire, lésion associée Lésion ligamentaire périphérique LCM LCM Attache distale LCM Attache proximale Rupture LCA Avulsion condylienne médiale LCM vs Luxation patellaire réduite LCM vs MPFL (Dg différentiel) Coupes coronales Avulsion MPFL Bone bruise Coupes axiales Rupture complète LCA/lésions associées PAPE LCL TP BF PAPE 3D SPACE vue coronale oblique reconstruite TP LCL Ligament arqué BF PAPE 3D SPACE vue axiale oblique reconstruite Ligament poplitéofibulaire Rupture complète LCA/lésions associées Lésions du PAPE Désinsertion basse LCL PAPE Lésion capsulaire, LCL et BF Rupture complète LCA/lésions associées Lésions du PAPE Lésion attache du tendon poplité Hiatus Lésion jonction myotendineuse du biceps fémoral LCA/Rupture partielle Pathologie ligamentaire, LCA Compte rendu type FAM FPL < 50% des fibres ou > LCA sain Continuité, signal normal Rupture interstitielle unifasciculaire Continuité, signal non liquidien R. complète unifasciculaire Discontinuité, signal liquidien R. complète bifasciculaire Discontinuité, signal liquidien Analyse morphologique nécessaire mais est-elle suffisante? • Aucune notion fonctionnelle des fibres en place: laxité? • Si rupture partielle, examen clinique difficile (opérateur expérimenté) • Tests arthrométriques douteux cliniques type KT1OOO ou radiologique type Telos LCA/Rupture partielle/signes directs Désinsertion haute partielle Interstitielle Argument évolutif Contrôle à 6 mois Degré de LCA/Diffusion Imagerie fonctionnelle, séquence de Diffusion, coefficient de diffusion dans l’axe des fibres pour évaluer le degré de rupture (> pour les ruptures partielles si association aux séquences standards) LCA normal Rupture complète LCA Rupture partielle haute LCA LCA/Laxité? Work in progress « Laxi-IRM » • Evaluation en IRM de la laxité antérieure • Examen dynamique et comparatif (repos, tiroir) • Orthèse pneumatique commandée à distance • Séquences successives centrées sur le LCA au fur et à mesure du gonflage, visualisation en mode ciné (série de coupes fines avec pression croissante) Concept Dr B.Bordet, Clinique du Parc Dr JB Pialat HEH pav B Tiroir pneumatique LCA/stade chronique LCA en nourrice LCA atrophique Echancrure vide Arthrose FTI Microlanguette MI Imagerie LCA post-opératoire Pathologie ligamentaire, ligamentoplastie KJ LCA ? Vues sagittales comparatives de l’échancrure Axe de la ligamentoplastie Space 3D FS DP FS 3 mm Imagerie LCA post-opératoire Pathologie ligamentaire, ligamentoplastie monofasciculaire PL FAM FPL reconstruit Vues sagittales successives de l’échancrure Axe de la ligamentoplastie monofasciculaire PL FAM natif encore en place Imagerie LCA post-opératoire Pathologie ligamentaire, ligamentoplastie KJ LCA Arthro-fibrose Cyclope antérieur Arthro-fibrose Cyclope antérieur Tunnel tibial vertical Impigement Echec fonctionnel Ballonisation tunnel, fibrose Imagerie LCA post-opératoire Pathologie ligamentaire, ligamentoplastie DIDT Rupture itérative haute plastie LCA Tunnel fémoral vide Rupture itérative Echancrure vide Imagerie LCA post-opératoire Pathologie ligamentaire, ligamentoplastie DACRON Rupture itérative plastie synthétique DACRON rétracté en boule à l’orifice tibial Imagerie LCA post-opératoire Positionnement des tunnels 3D VRT imagerie surfacique Vue postérieure Vue sagittale, échancrure ouverte Ligne de Blumensaat Vue supérieure des deux émergences Vue supérieure, émergence tibiale Défaut de positionnement émergence fémorale LCP/Rupture complète/signes directs STADE AIGU Dg clinique plus difficile Site de la rupture Isolée ou associée Points d’angle Avulsion enthèse tibiale LCP Rupture basse LCP Fracture-impaction condyle médial Rupture haute LCP LCP/Rupture complète STADE CHRONIQUE Faux négatif de l’IRM Clinique ++ Recul TTA Discordance radio-clinique Laxité postérieure ++ LCP cicatriciel en place non fonctionnel Rupture interstitielle LCP Rupture bi-croisé/Luxation LUXATION, BICROISE, PENTADE Urgence Clinique et bilan Rx Enjeu vasculaire ANGIO-IRM Avulsion basse LCA Avulsion haute LCP Bi-croisé Luxation genou Imagerie ligamentaire Imagerie par IRM +++ Imagerie de confirmation si rupture complète clinique ou si genou inexaminable avec recherche des lésions associées Imagerie « affinée » si rupture partielle Complications post-opératoires IRM Protocole CT/Tunnels Imagerie en urgence Traumatisme complexe dont luxation Flexum Risque vasculaire: Angio-MR MERCI DE VOTRE ATTENTION DIU pathologie ménisco-ligamentaire Vendredi 27 Février 2015 Pas de conflit d’intérêt
