ERAS Society - Clinique Générale Beaulieu

beaulieu.ch
Magazine de la Clinique Générale-Beaulieu
n°18 | automne 2015
> Dossier:
ERAS: les patients lui disent merci!
ERAS Society
EDITO
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Un pas de
plus vers l’avenir...
Comment permettre à un patient d’aller mieux plus vite
après une intervention chirurgicale lourde? Cette question fut soulevée dans les années 1990 par le Prof. Henrik
Kehlet et à laquelle toute une génération de chirurgiens
a répondu dans les années 2000 par un programme baptisé ERAS: Enhanced Recovery after Surgery.
Il convient également de souligner l’aspect multidisciplinaire du programme, car, pour être une avancée majeure
en faveur du patient, il a également fédéré beaucoup de
monde à la Clinique: les médecins à l’origine du projet,
bien sûr, mais également l’infirmière référente, le personnel soignant ainsi que nombre de chirurgiens, anesthésistes, médecins nutritionnistes qui se sont très vite
ralliés à ce fantastique projet.
Sanctionné par une certification, ce programme repose
sur l’évidence scientifique et regroupe les meilleures pratiques en matière de nutrition, de chirurgie, de mobilisation et d’antalgie. Il est donc mis en place avant, pendant
et après l’intervention.
Révolution? Oui et non. Non car il ne fait qu’appliquer
des pratiques déjà connues, oui car il le fait en harmonie
entre les différents intervenants. ERAS est plutôt une
évolution, mais une évolution significative pour le bienêtre du patient qui, du coup, devient acteur de sa propre
guérison, et pas seulement après l’intervention, comme le
laisse entendre l’acronyme ERAS.
Sommaire
En plus d’être certifiée ISO 9001 et ISO 13485, et d’être
membre du Swiss Leading Hospitals, la Clinique Générale-Beaulieu est, depuis juin 2014, certifiée ERAS. C’est
pour nous un objet de fierté car cette distinction s’inscrit
dans une politique qualité à laquelle nous tenons et
que nous entretenons avec le plus grand sérieux. Si les
normes ISO sont très importantes, le programme ERAS
est essentiel car il touche directement le patient.
Assurer au patient la meilleure prise en charge, la meilleure qualité de soins et la plus grande sécurité possibles
fait partie de notre mission. Avec ERAS, nous anticipons
l’évolution de la pratique et faisons un pas de plus vers
l’excellence.
Nous tenons à exprimer notre reconnaissance aux
médecins impliqués dans ce programme, à l’infirmière
référente et à nos collaborateurs qui l’appliquent au
quotidien. Nos remerciements vont également au Conseil
d’administration et au Conseil médical qui ont largement
soutenu ce projet depuis le début.
Ce numéro est aussi l’occasion de faire le portrait de
Krisztina Bagamery, qui nous a récemment rejoints en
qualité de nouvelle Responsable des Affaires Médicales.
Très bonne lecture!
La Direction
Edito
p. 2
Un patient témoigne
p. 15
Une grande idée
p. 3
La nutrition
p. 16
Rencontre
p. 6
L’anesthésie
p. 18
L’implémentation
p. 9
L’urologie opératoire
p. 20
ERAS en un coup d’œil
p. 11
Nouveau site web
p. 22
L’infirmière référente
p. 12
Nouvelle Responsable des Affaires Médicales
p. 24
Paroles d’infirmières
p. 13
DOSSIER
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ERAS: les patients lui disent merci!
Une grande idée née du
bon sens
On ne saurait évoquer ERAS à la Clinique Générale-Beaulieu sans
parler au Docteur Ihsan Inan, Spécialiste FMH en chirurgie, qui
est à l’origine de son implémentation, contribuant ainsi à l’image
d’avant-garde de la Clinique. Entretien avec un précurseur…
Qu’est-ce qui a motivé l’initiative du programme ERAS à la
Clinique Générale-Beaulieu?
Quel est le but du programme ERAS?
Les principes d’ERAS ne sont pas des secrets: chaque élément du
protocole est prouvé par des recherches cliniques de longue date
et largement publiées dans la littérature médicale.
Le but ultime de ce programme est de diminuer le stress engendré par l’acte chirurgical en exploitant tous les moyens connus et
recommandés par la littérature dans une harmonie et un langage
commun aux chirurgiens, anesthésistes, infirmières, physiothérapeutes, nutritionnistes et bien entendu aux patients. ERAS définit le patient comme l’acteur principal de sa propre guérison. Le
résultat est mesuré par différents paramètres, le principal étant la
diminution du taux de complications.
Il n’est cependant pas évident de changer d’un jour à l’autre les
habitudes, croyances et dogmes de notre pratique quotidienne.
Cela prend beaucoup de temps et d’énergie. Un protocole comme
ERAS permet un changement de mentalité assez radical grâce à
un consensus multidisciplinaire. Dans d’autres domaines de la
médecine, ce genre de programme existe, à l’image d’ATLS (Advanced trauma life support) ou d’ACLS (Advanced cardiovascular
life support), utilisé par les urgentistes.
DOSSIER
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ERAS: les patients lui disent merci!
Le cas de la Clinique Générale-Beaulieu est assez unique. La plupart des centres qui adoptent ce protocole sont des centres universitaires ou publics travaillant selon une certaine hiérarchie. Le
déploiement de protocoles se fait donc par des ordres de service. A
la Clinique, cela a été le contraire: le mouvement est parti sur une
base de volontariat participatif motivé.
ERAS est-il synonyme de révolution dans les soins?
Pas tout à fait. La plupart des recommandations majeures du programme, comme l’utilisation récurrente des techniques minimalement invasives et la restriction au minimum des divers drains et
cathéters, s’inscrivent depuis longtemps dans notre pratique.
Ce programme orchestre plutôt une multitude de mini-révolutions sur les plans nutritionnel, métabolique et physiologique qui
agissent en synergie et impactent de manière positive pour produire un résultat final nettement amélioré.
Cela dit, si l’on prend une photo d’un patient dans son fauteuil en
train de boire sa boisson protéinée après avoir fait un tour de la
salle de réveil à pied, deux heures après une intervention digestive
majeure qui a duré plusieurs heures, oui, on peut parler de révolution, du moins dans les mentalités!
A une époque pas si lointaine, le même patient ne sortait pas du
lit durant des jours, restait bardé de drains et de cathéters, était en
douleur et sous morphine, il ne buvait pas et restait à jeun pendant des jours.
Donc les changements pour le patient sont considérables. Quels
sont-ils d’une manière générale?
D’abord, ce protocole met le patient au centre, il le responsabilise
et le fait participer au travail d’équipe qui se constitue autour de
lui.
L’information est la pierre angulaire. Dès le premier contact avec
son chirurgien, le patient reçoit des renseignements clairs qui lui
seront répétés par les autres membres de l’équipe tout au long de
son parcours chirurgical. Le fil conducteur étant le protocole ERAS,
toute l’équipe partage donc le même langage.
Le patient prend connaissance en détail de son parcours futur, il
est informé non seulement par son chirurgien et l’anesthésiste
qu’il rencontre longtemps à l’avance, mais aussi par l’infirmière
dédiée au programme ERAS qui lui explique comment se préparer
correctement pour le jour de l’intervention, à l’image d’un athlète
qui se prépare pour une compétition. L’infirmière supervisera et
accompagnera ensuite tout le parcours du patient jusqu’à son
retour à domicile après la chirurgie (ndr: voir aussi l’interview d’Elisabeth Eugster, infirmière référente).
Quels sont les autres piliers du programme ERAS?
Le contrôle des douleurs sans le recours au morphinique, le rétablissement de la fonction intestinale pratiquement sans interruption et la mobilisation hors du lit le plus rapidement possible.
En plus de l’anesthésie générale, nous utilisons des moyens pour
bloquer la transmission des douleurs. Cela nous permet de minimiser l’utilisation des morphiniques pendant et après la chirurgie.
Le patient qui ne prend pas de morphine ne ressent pas les effets
secondaires de cette dernière, peut rapidement sortir du lit, marcher, commencer ses exercices respiratoires et surtout boire, manger et rétablir son transit intestinal (ndr: voir aussi l’interview du
Dr Vincent Baeriswyl, anesthésiste).
La mobilisation précoce est l’un des incontournables du programme. Elle facilite le retour à la vie normale et diminue incontestablement les complications postopératoires.
Vous venez d’évoquer la nutrition et le métabolisme. Qu’est-ce
qui change pour le patient?
Bien que les principes ERAS peuvent s’appliquer à toute prise en
charge chirurgicale, le protocole ERAS est plus particulièrement
destiné à des chirurgies majeures. La plupart du temps, nos patients sont déjà fatigués, parfois dénutris avec une perte de poids
considérable. Dans ce contexte de faiblesse, l’agression supplémentaire que constitue une chirurgie majeure peut se révéler
dévastatrice.
S’il ne s’agit pas d’une situation d’urgence, nous préférons préparer nos patients pour leur opération en améliorant leur état
nutritionnel, la plupart du temps avec une immunonutrition et
en optimisant leur métabolisme. Nous leur proposons une mobilisation douce mais régulière. S’ils fument, nous essayons de les
convaincre de cesser immédiatement.
DOSSIER
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Jusqu’à récemment, les patients jeûnaient dès la veille du jour de
leur intervention. Aujourd’hui, nos patients qui suivent le protocole ERAS mangent léger jusqu’à six heures avant l’intervention et
reçoivent une boisson sucrée spécialement préparée jusqu’à deux
heures avant l’intervention pour aider leur métabolisme à résister
à l’agression chirurgicale.
A moins d’avoir une raison spéciale qui l’interdit, nos patients
recommencent à boire et à manger progressivement dès les premières heures après l’intervention chirurgicale. Cela contribue
au rétablissement de la fonction intestinale et procure l’énergie
nécessaire à la guérison (ndr: voir aussi l’interview du Dr Dimitrios
Samaras, nutritionniste).
Dr Ihsan Inan: portrait.
Né dans une famille suisse à l’étranger, Ihsan Inan obtient son
diplôme de docteur en médecine à l’Université Ege à Izmir, en
Turquie. Il commence en 1991 sa formation de chirurgie générale dans le canton de Neuchâtel, formation qu’il terminera à
l’Hôpital Cantonal de Fribourg en 1998 auprès de son mentor,
le Dr Panayotis Petropoulos, considéré comme l’un des pionniers mondiaux dans le domaine des techniques chirurgicales
laparoscopiques. Il accompagnera le Dr Petropoulos durant la
naissance et le développement des techniques chirurgicales minimalement invasives, devenues aujourd’hui les standards de la
chirurgie.
A partir de 1998, il poursuit sa carrière de chirurgie en milieu académique, aux Hôpitaux Universitaires de Genève, où il est nommé
Chef de clinique en Chirurgie Viscérale et exercera jusqu’en 2008. Durant cette période, il obtient sa spécialisation FMH en chirurgie
(1999) et sa sous-spécialisation FMH en chirurgie viscérale (2006).
Lors de son parcours universitaire, il poursuit ses travaux de développement des nouvelles technologies minimalement invasives et
robotiques en chirurgie viscérale, particulièrement dans le domaine de la chirurgie colorectale, oeso-gastrique, bilio-pancréatique
et celle des hernies de la paroi abdominale et hiatale complexes. Avec ses collègues, il publie sur ces sujets de nombreux articles
scientifiques dans des journaux prestigieux de chirurgie.
En 2008, il rejoint la Clinique Générale-Beaulieu en qualité de Spécialiste FMH en chirurgie générale et viscérale (digestive), en particulier dans les techniques laparoscopiques et robotiquement assistées pour la chirurgie des pathologies bénignes et du cancer.
A la Clinique Générale-Beaulieu, il introduit le programme ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) qui vise à améliorer la récupération des patients après une intervention chirurgicale lourde. Il est en charge de ce projet depuis mars 2013 et réussira, au terme d’un
effort produit avec son équipe, à obtenir une certification officielle pour la Clinique en mars 2014.
Le Dr Inan est membre de nombreuses associations chirurgicales suisses et internationales. Parallèlement à son activité clinique en
milieu privé, il poursuit ses activités de recherche et d’enseignement.
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ERAS: les patients lui disent merci!
Rencontre avec un
homme remarquable
Le Docteur Claudio Soravia est, avec le Dr Inan, celui par qui ERAS
est arrivé à la Clinique Générale-Beaulieu. Spécialiste FMH en
chirurgie viscérale, il a en effet œuvré, auprès de la Direction mais
aussi de ses confrères, pour que le programme soit implémenté.
Par conviction, mais également parce que, pour lui, le protocole
n’était pas vraiment nouveau. Explications…
En ce qui vous concerne, pourquoi ERAS?
Il faut savoir qu’avant 2014 et la certification de la Clinique, le
Dr Ian Schwieger et moi-même pratiquions déjà une remise en
forme postopératoire rapide, une sorte d’ERAS sans le protocole
standardisé. Par exemple, nous faisions en sorte que le patient
ne soit pas surchargé de liquide ou qu’il reçoive la bonne antalgie. De plus, je connaissais le programme par un ami chirurgien,
le Professeur Kartheuser, à Bruxelles qui faisait partie du groupe
fondateur de la société ERAS et qui a été le tout premier à l’appliquer en Europe. Aussi, lorsque le Dr Inan m’en a parlé, j’ai bien sûr
été immédiatement partant car cela venait compléter l’approche
que j’appliquais auparavant, notamment par la prise en charge et
le suivi de l’infirmière référente, et qui n’était pas codifiée. L’avantage du protocole est que cela nous permet aussi de bénéficier
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d’une banque de données, et donc d’informations sur les activités et le nombre de cas, par exemple, ce qui est utile et intéressant pour nous.
Quelle formation avez-vous suivi?
Au début, les Drs Inan, Nikolaos et Dimitrios Samaras et moimême, ainsi que Madame Eugster, l’infirmière référente, avons
tous participé aux quatre séminaires répartis sur 10 mois, avec
l’appui de l’équipe du CHUV. Car vous le savez, c’est à Lausanne
que la formation est dispensée, par l’équipe du Professeur Nicolas
Desmartines. Depuis, tous les médecins et le personnel soignant
impliqués dans le programme à la Clinique Générale-Beaulieu
l’ont également suivie.
Vous arrive-t-il encore d’opérer des patients qui n’adhèrent pas
au protocole ERAS?
Mais j’arrive toujours à convaincre tous mes patients! Plus sérieusement, lorsque je leur explique les bienfaits de la méthode, l’intervention complète de l’infirmière référente, le temps de séjour
raccourci, etc., le patient accepte volontiers de participer au programme ERAS. Je vais vous raconter une anecdote: l’une de mes
patientes, qui avait donc adhéré au protocole, se trouvait dans
une chambre semi-privée avec une autre patiente qui avait été
opérée du colon par un collègue qui, lui, n’appliquait pas le protocole. Celle-ci était presque «jalouse» car on s’occupait davantage
de ma patiente que d’elle! Je vous rassure, nous nous occupons
aussi très bien des patients «non-ERAS».
Votre manière d’opérer est-elle différente avec ERAS?
Elle n’est pas différente et ce sont toujours les mêmes gestes. La
technique n’a pas changé. Le pré-ERAS était conçu pour des patients opérés en laparotomie (ndr: opérations en ouvert). L’équipe
de Lausanne avait publié un article sur le sujet. La technique a
ensuite basculé en laparoscopie. Cela dit, certains patients qui
n’adhèrent pas à ERAS peuvent aussi se rétablir en quelques
jours. Ce qui a changé, c’est tout ce qui gravite autour du geste
opératoire: la préparation, la nutrition, l’anesthésie, la mobilisation, l’antalgie. Mais les fibres au 2e ou 3e jour, je les donnais au
patient bien avant ERAS!
A l’heure actuelle, ERAS est surtout appliqué en chirurgie dite
lourde…
Oui mais il existe des protocoles pour les cystectomies, par
exemple, car il y a une partie digestive, mais aussi pour les pancréatectomies ou les hystérectomies…
ERAS oblige à un strict respect du protocole?
Normalement, le protocole suppose que le patient prenne un repas solide le soir qui suit l’opération. Certains patients y arrivent,
d’autres pas. Donc il faut savoir faire preuve de souplesse.
C’est aussi une question de préparation psychologique de la part
du patient…
C’est très important, bien sûr, mais il nous appartient également
de bien faire notre travail en phase préopératoire, c’est-à-dire de
bien préparer le patient. Et c’est une tâche dans laquelle Elisabeth Eugster excelle. En général, les patients jouent le jeu et sont
très motivés. La plupart ne se rendent même pas compte que
nous avons appliqué le protocole.
Si vous êtes l’un des instigateurs du programme à la Clinique,
c’est que vous êtes convaincu de son utilité. Vous avez facilement convaincu vos confrères d’adhérer au programme?
Oui, une grande majorité de mes confrères ont adhéré sans problème. Mais vous savez, cela n’a pas été difficile car ce programme
repose depuis longtemps sur des preuves et des articles sont régulièrement publiés dans les principales revues scientifiques qui
confirment les bénéfices pour le patient. Toute la communauté
médicale est donc au courant.
ERAS a-t-il changé la relation chirurgien-patient?
D’une manière générale, le patient apprécie la prise en charge
globale du programme. A présent, les patients qui adhèrent au
programme sont des «patients ERAS» qui bénéficient d’un surplus d’attention. Le programme a donc renforcé la relation de
confiance, pas seulement avec le chirurgien mais avec toute
l’équipe soignante et, au-delà, avec la Clinique.
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ERAS: les patients lui disent merci!
Dr Claudio Soravia: portrait.
Né en Valais, Claudio Soravia commence sa carrière comme médecin-assistant au service de chirurgie de l’Hôpital San Giovanni, à Bellinzone (1986-1987). Durant les deux années suivantes, il est à Berne pour travailler à la Clinique chirurgicale pour
enfants de l’Inselspital puis à la Clinique chirurgicale du Tiefenau Spital. Il obtient son titre de docteur en médecine à la
Faculté de Berne en 1988.
Dès lors, son parcours est riche en postes et en établissements: à Genève, tout d’abord, il intègre le département de chirurgie
des HUG en tant que médecin-assistant. Il y reste trois ans avant de rejoindre l’hôpital de Payerne comme Chef de clinique.
Il revient à Genève en 1992, passe six mois au service de chirurgie digestive, part un an aux Cliniques universitaires St-Luc,
à Bruxelles, pour parfaire sa pratique de l’appareil digestif, et revient à Genève en octobre 1993. De nouveau aux HUG, et
jusqu’en 1995, il est Chef de clinique-adjoint dans les services de chirurgie thoracique, chirurgie digestive et chirurgie pédiatrique. Entre-temps, il obtient le titre de Spécialiste FMH en Chirurgie.
Voyageur, assoiffé de connaissances, le Dr Soravia repart trois ans, jusqu’en 1998, cette fois pour Toronto, et plus exactement
au Mount Sinai Hospital, division de chirurgie colorectale, en qualité de Research et clinical Fellow. Il en profite pour décrocher un titre de Master of Science (1997). Il quitte le Canada pour déposer brièvement ses valises au St Marks Hospital, à
Londres (1998), où il est Clinical assistant à l’Unité colorectale.
Puis il est de retour à Genève où, en octobre 1998, il réintègre les HUG, en tant que Chef de clinique scientifique (1998-2000),
de Chef de clinique (2000-2001) et enfin de Premier Chef de clinique (2001-2002) au Service de chirurgie viscérale.
Après l’obtention, en 1999, d’une qualification en Coloproctologie du European Board of Surgery, il est nommé, en mars 2000,
Privat Docent à la Faculté de Médecine.
C’est en 2002 que le Dr Soravia rejoint la Clinique Générale-Beaulieu en qualité de chirurgien viscéral et colorectal. En 2003,
il décroche le titre de Spécialiste FMH en Chirurgie Viscérale et, en mars 2014, le certificat ERAS.
Le Dr Claudio Soravia est membre de nombreuses sociétés médicales, nationales et internationales.
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Histoire d’une
implémentation sans...
histoire.
Avant d’implémenter le programme ERAS, la Directrice des opérations, Sabrina Cavallero, devait convaincre la Direction, mais
aussi celles et ceux qui l’incluraient dans leur pratique. Or tous les
acteurs approchés ont été faciles à rassembler car ils y ont vu un
formidable outil de plus au service des patients. Entretien.
années en milieu universitaire et je trouvais important de promouvoir dans la Clinique des pratiques bénéficiant de validations
académiques et ayant fait l’objet de publications scientifiques.
Vous savez, les Drs Inan, Samaras et Soravia* sont issus des HUG,
c’est très facilitateur.
Comment s’explique selon vous la réussite de l’implémentation
d’ERAS à la Clinique?
Donc c’est un discours qui est parfaitement intégré…
Lorsque le Dr Inan m’a parlé du programme ERAS, il n’a eu aucun
mal à me convaincre. En effet, je venais de passer de nombreuses
Tout à fait. Il ne m’a donc pas été difficile de convaincre à mon
tour la Direction de dégager une ressource: elle est partie prenante dès lors que le patient est bénéficiaire. Il s’agissait de
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ERAS: les patients lui disent merci!
trouver une personne motivée qui souhaite coordonner le programme, idéalement une infirmière expérimentée. La tâche a été
très accaparante en termes de mise en place, de prise de contacts,
de formation, mais aussi de tenue de fichiers et de statistiques
car cette activité suppose que nous rendions des comptes à la
société ERAS. En 2013, un poste infirmier ERAS a donc été dégagé
et confié à Madame Elisabeth Eugster.
Et depuis, le personnel soignant a été formé…
Oui, c’est pourquoi, depuis le début 2015, nous avons diminué
de moitié l’activité de coordination ERAS car la prise en charge
des patients, dans le cadre de ce programme, se fait également
par des infirmiers formés dans tous les étages. Madame Eugster
reste coordinatrice des différentes fonctions intervenant dans
le programme et continue d’assurer le lien avec le CHUV et les
autres établissements partenaires, mais n’est désormais plus
seule.
Au niveau financier, l’impact a-t-il été important?
Le programme n’a pas entraîné de coûts spectaculaires. Pendant
un peu plus d’une année, sa mise en place nous a coûté un poste
infirmier, que l’on a diminué à 50% dès la deuxième année. En
outre, aucun engagement n’a été nécessaire puisque nous avions
les ressources à l’interne. Enfin, ERAS entraîne l’achat de produits
hyperprotéinés ou contenant des enzymes spécifiques, mais rien
qui impacte les finances de la Clinique de façon dramatique.
Combien de personnes sont-elles impliquées aujourd’hui dans le
programme?
Difficile à dire précisément car cela dépend du nombre de patients qui le suivent. Mais si l’on considère qu’un patient ERAS
doit être suivi dans sa globalité, c’est toute l’unité qui va s’occuper de lui.
Les autres médecins ont-ils été faciles à convaincre?
Les véritables initiateurs du projet ont été les Drs Inan, Dimitrios Samaras et Nikolaos Samaras. Le Dr Vincent Baeriswyl (ndr:
anesthésiste) et des chirurgiens digestifs se sont très tôt ralliés
au programme car ils connaissaient son haut niveau d’évidence
scientifique et ils étaient animés d’une intime conviction, au vu
du réel bénéfice pour le patient.
Les résultats sont spectaculaires en effet…
Oui, en termes de récupération, la méthode fonctionne très bien
et les résultats sont excellents.
Qu’est-ce que l’implémentation d’ERAS a impliqué pour vous?
Un travail d’intégration d’une nouvelle pratique sous le chapeau
de la direction des soins. C’est-à-dire présenter le nouveau projet,
informer de son contenu, identifier les collaborateurs potentiellement concernés, les convaincre de l’intérêt d’un tel projet dans
leur pratique et charger les responsables de la formation interne
de réaménager les protocoles. C’est un travail de conviction et
de motivation des personnes. Mais cela n’a pas été très difficile
car nos collaborateurs sont tous très curieux et très ouverts à la
nouveauté.
Au fond, ERAS s’inscrit dans la politique qualité de la clinique…
Oui complètement, mais aussi dans une stratégie de promotion
de l’image d’innovation de la Clinique.
* Participent au programme ERAS: pour la chirurgie viscérale, les
Drs Ihsan Inan, Karim Francis et Claudio Soravia; pour la chirurgie
générale, les Drs Pierre Charbonnet, Philippe De Pierre, Filippo Di
Dio, Philippe Konstantinidis, Jacques-Alain Witzig, Philippe Zurbuchen et Wassila Oulhaci de Saussure; pour la nutrition, les Drs
Dimitrios Samaras et Nikolaos Samaras; pour l’anesthésie, les Drs
Vincent Baeriswyl, Laurence Caviezel, Ingrid Chautems, MarieChristine Laverrière, Claude Magin, Hélène Mathey-Doret, André
Melis, Etienne Morerod, Valérie Picard, Ian Schwieger et Pierre
Sutter; pour la chirurgie urologique, les Drs Alessandro Caviezel,
Johannes Hauser, Charles-Henry Rochat et Sao-Nam Tran.
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Le programme
en un coup
d’œil...
Le sens. «ERAS» signifie «Enhanced Recovery After Surgery»
ou, en français, «Récupération Améliorée Après Chirurgie»
(RAAC).
Le contenu. C’est un protocole standardisé de prise en charge
du patient, avant, pendant et après une intervention chirurgicale. Il repose sur une approche multidisciplinaire et collaborative, standardisée et basée sur des preuves, qui se concentre
sur:
• l’éducation et la participation du patient,
• l’optimisation de la nutrition périopératoire,
• la standardisation du programme anesthésique périopératoire,
• l’apaisement du stress,
• la mobilisation et l’alimentation orale précoces.
Le but d’ERAS est multiple: diminuer au minimum le stress
opératoire du patient par tous les moyens scientifiquement
prouvés et validés; diminuer les complications postopératoires; offrir une meilleure gestion des douleurs et un regain
plus rapide d’autonomie. Pour cela, on améliore l’efficacité en
prenant en compte les phases pré-, intra- et postopératoire,
et on minimise les stupéfiants, les liquides intraveineux et les
nausées-vomissements postopératoires. De même, le patient
est intégré à sa prise en charge de manière active tout au long
du processus. Ainsi, son expérience et sa satisfaction sont
améliorées et la variabilité des soins est diminuée.
Historiquement, les principes d’ERAS sont décrits en Scandinavie dans les années 1990 comme soins chirurgicaux multimodaux, initialement appelés «Fast track surgery». Apres une
décennie d’évolution, un groupe de travail multidisciplinire et
international commence à utiliser le terme ERAS. Il découvre
que les pratiques traditionnelles varient énormément selon
les centres et que ces pratiques en vigueur diffèrent de celles
reconnues comme standard. Le groupe de travail développe
et publie des protocoles de consensus, bases sur des preuves,
dans un premier temps pour certains types de chirurgies
digestives. La société ERAS est officiellement créée en 2010.
Le premier centre de formation sera établi au CHUV, à Lausanne, en 2011. La Clinique Générale-Beaulieu commence sa
procédure de certification en 2013 et sera parmi les premières
cliniques privées de Suisse à être certifiée (mars 2014).
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ERAS: les patients lui disent merci!
L’infirmière référente,
pivot du programme.
Le programme ERAS fournit une série de recommandations. Interface entre les différents acteurs d’une intervention chirurgicale et
assistée de l’équipe soignante, Elisabeth Eugster, l’infirmière référente, collabore à l’élaboration des documents médico-infirmiers
et participe activement à la construction des dossiers, mais veille
également à la mise en place des protocoles et à leur respect. Revue de détail d’un rôle majeur…
réponds à ses questions éventuelles. De plus, j’informe l’équipe
soignante et complète le dossier, assure le respect et le suivi des
recommandations, motive le patient et l’équipe soignante, suis le
patient chaque jour et vérifie son dossier de sortie. Enfin durant
la phase de post-hospitalisation, je peux suivre le patient jusqu’à
30 jours après l’opération, jusqu’à sa consultation avec le chirurgien. J’achève la collecte des informations nécessaires afin de les
introduire dans la base de données ERAS.
Comment se déroule la prise en charge?
Une base de données très importante…
La structure mise en place se compose de trois étapes. Tout d’abord
la pré-hospitalisation: dès que le patient a été vu par le chirurgien
et identifié ERAS, je lui fixe un rendez-vous afin de lui expliquer de
manière approfondie le protocole ERAS et lui remettre un livret
d’informations générales concernant son opération. Puis, pour
l’hospitalisation proprement dite, je parcours les informations
avec le patient, vérifie qu’il comprend les recommandations et
Oui puisqu’elle regroupe toutes les informations concernant
un patient et que chaque intervenant y a accès. C’est pourquoi
il y a un gros travail de collecte des données qui sont ensuite
transmises aux médecins participants mais également à la société ERAS. Je rappelle qu’en tant qu’établissement certifié, nous
sommes tenus de lui envoyer des comptes rendus réguliers de
notre activité dans le cadre du programme. Les données doivent
Elisabeth Eugster
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ainsi être régulièrement mises à jour et servent à établir les analyses et les statistiques, ainsi qu’à faciliter le suivi des dossiers
des patients.
Comment se déroule pour vous une journée type?
Je commence par vérifier le programme des opérations prévues
dans la journée et je mets à jour les tableaux des patients prévus
pour les diététiciennes et le groupe relais. Ensuite, il faut préparer les dossiers des patients à voir pour leur fournir leur première
information. Puis c’est la visite aux patients hospitalisés, la mise à
jour de la base de données, les rendez-vous avec les patients et la
séance d’information au personnel soignant. L’une de mes tâches
est aussi l’organisation de séances régulières avec les membres
ERAS et un cadre référent, ainsi que des formations et des réunions avec les soignants du groupe relais ERAS*, pour lesquelles
je rédige un compte rendu. Il y a également la tenue à jour des
documents et l’information aux infirmières responsables des
unités de soins (IRUS).
Le programme ERAS a-t-il changé le rapport patient-infirmière?
Enormément. Le patient est en général très satisfait de ce protocole, car il est pris en charge dès le début et se sent vraiment
concerné, compris et soutenu. Cela le rend très participatif.
Deux mots sur les résultats?
La certification ERAS était conditionnée à un quota de minimum
20 patients. Depuis le 4 juillet 2013, nous en avons traité 145 (colon, rectum, pancréas, vessie, surrénale). Avant ERAS, une étude
sur 20 cas (colons/rectums) réalisée par les Drs Soravia et Inan
indiquait que la durée moyenne de séjour était de 7,8 jours et le
respect des règles du protocole de 57%. Depuis ERAS, une étude
sur 86 cas (colons/rectums) complétés par 10 chirurgiens a fait
état d’une durée moyenne de séjour de 6,6 jours et d’un respect
des règles du protocole de 75%. Les patients sortent plus tôt mais
surtout ils rentrent chez eux en forme. Ce qui signifie qu’il n’y a
pas ou qu’il y a très peu de convalescence en maison de repos.
* Ce groupe est composé des infirmières suivantes: Emilie Berrocosa, Viridiana Descornez, Lauriane Ferro et Marie Lalliard
Paroles d’infirmières...
Salima Kacimi est infirmière à l’unité de chirurgie (3e étage) de
la Clinique. Ce qu’ERAS a changé dans la pratique quotidienne
de son métier? La prise en charge du patient. Considérablement.
En termes de soins infirmiers techniques, le programme a allégé
son travail du fait que le patient est bien moins appareillé (les
sondes nasogastriques, les drains ou les sondes urinaires ont pratiquement disparu). Il n’y a pas si longtemps, un patient opéré du
colon, par exemple, était alimenté par voie veineuse centrale, avec
le risque infectieux que cela comportait et l’attention renforcée
que cela entraînait. A présent, il a simplement un cathéter veineux
avec une perfusion en entretien et parfois un cathéter péridural
pour l’antalgie. Le résultat est double: pour l’infirmière, qui passe
plus de temps à l’écoute de son patient, améliorant ainsi la qualité
de la relation; pour le patient, qui participe à sa propre guérison
pour redevenir autonome plus vite et rentrer chez lui plus tôt. Un
confort supplémentaire non négligeable…
Anne-Marie Vernois et Anne Parade sont parmi les cinq infirmières de la Clinique à assurer la fonction de Praticiennes Formatrices (PF). Elles forment les étudiants en soins infirmiers pour la
Haute Ecole de Santé SO (Genève et Lausanne) sur la base d’une
convention tripartite signée entre le PF, l’Institution et le site de
formation. Pour obtenir la validation de son stage, l’étudiant doit
obligatoirement être suivi par un Praticien Formateur et acquérir
différentes compétences (appelées «rôles») afin de développer
un niveau d’expertise correspondant à chacun de ses niveaux
d’études. Depuis juin 2014, ERAS fait partie intégrante de cette
formation, en tant que programme novateur pour les infirmières
comme pour les étudiants. Ainsi, ils apprennent à évoluer en fonction des différents protocoles: pour l’alimentation, ils doivent collaborer avec l’équipe soignante, vérifier le bon déroulement, contrôler l’efficacité, observer le patient; pour la mobilisation, ils doivent
participer au premier lever en salle de réveil, installer le patient au
fauteuil et l’encourager; pour l’antalgie, ils doivent évaluer la douleur et l’efficacité du traitement, collaborer avec l’équipe soignante
et les médecins, appliquer le protocole antalgique.
ERAS s’ajoute donc à une formation reposant sur un encadrement optimal et des outils mis à la disposition des étudiants par
la Clinique (informatiques, pédagogiques, cas pratiques dans différentes spécialités, etc.). Il leur permet d’acquérir de nouvelles
connaissances et de les appliquer dans la prise en soins. Cette for-
DOSSIER
14
ERAS: les patients lui disent merci!
De gauche à droite: Anne-Marie Vernois, Agnès Pereme, Catherine Astachenko-Mayer, Céline Marion-Berthe et Anne Parade.
mation de «soignants de terrain» repose également sur une base
théorique dispensée par l’infirmière référente ERAS.
Les PF présentent ERAS à l’étudiant comme un outil pédagogique
qui correspond à une prise en charge différente, déclare Anne-Marie Vernois. A l’entrée d’un patient en chirurgie digestive (adhérant
au protocole ERAS), l’étudiant doit réaliser son anamnèse (ndr:
l’historique médical du patient), assister à l’intervention au bloc
opératoire et le suivre en salle de réveil. Là aussi, le protocole est
différent: passée la surveillance spécifique au réveil, le patient est
levé, avec ses perfusions ou son équipement s’il en a.
C’est une vraie révolution à tous les niveaux, renchérit Anne
Parade. La prise en charge, les soins - l’appareillage a quasiment
disparu - mais aussi et surtout la récupération, qui est beaucoup
plus rapide. Tous les problèmes postopératoires sont liés à une
immobilisation prolongée. Dans ce sens, les changements sont
spectaculaires! Il faut aussi tenir compte de l’évolution des techniques opératoires. Aujourd’hui, les interventions en laparoscopie
minimalement invasive font des miracles.
ERAS a transformé l’approche des soins. L’infirmière n’est pas
moins présente parce que les soins techniques sont moins nombreux ou que la récupération est plus rapide. Elle se livre à un travail d’éducation en profondeur et à un suivi global personnalisé.
Côté administratif, ERAS a bien sûr ajouté des tâches - il faut veiller à l’application du protocole par toute l’équipe soignante et les
partenaires de santé - mais fait que le travail des infirmières est
moins technique pour se concentrer sur le relationnel et le bienêtre du patient. Et le travail infirmier de prendre tout son sens.
Pour l’étudiant, c’est intéressant de suivre ce type de cas, précise
Anne Parade, car cela lui permet de prendre conscience de son rôle
d’infirmier avec ce que l’on appelle la pratique réflexive.
Autrement dit réfléchir aux raisons pour lesquelles on fait certaines choses afin de savoir pourquoi on les fait. Les PF vont
jusqu’au bout de leur action de formatrice: atteindre les résultats
en mettant différentes actions en place, modulables en fonction
des observations, et les réajuster s’ils ne sont pas à la hauteur des
attentes. La remise en question est donc constante si l’on veut atteindre le niveau de qualité exceptionnel cher à la Clinique Générale-Beaulieu, c’est-à-dire assurer la sécurité du patient et sa récupération rapide dans des conditions optimales. Comment se fait-il
que tout le monde n’applique pas ERAS?
Parce qu’une telle approche, aussi logique qu’elle soit, suppose un
changement dans les mentalités. Les infirmières sont parmi les
premières concernées! Et même les étudiants qui, par définition,
ne disposent que de connaissances théoriques sans expérience
pratique. Le jeûne, par exemple, pratiqué au moins six heures avant
une intervention, est comme inscrit dans l’inconscient collectif! Il
est difficile de faire admettre qu’il existe d’autres méthodes.
En 2014, 63 étudiants (sur 160 demandes) ont suivi leur formation
à la Clinique Générale-Beaulieu, ce qui correspond à 337 semaines
de stage sur un an, si l’on considère que 5 ou 6 étudiants peuvent
être présents en même temps. Certains stages ne sont pas validés car certains rôles n’ont pas été acquis: le métier de soignant
exigeant le meilleur de soi et ne souffrant aucune approximation,
tous les rôles doivent, dès la 2e année, être acquis si l’étudiant souhaite poursuivre son cursus. A la question de savoir si participer
à ce programme est une fierté pour l’équipe, les deux infirmières
répondent unanimement par l’affirmative.
Il constitue un enrichissement à la fois personnel et professionnel,
car transmettre notre métier est un plaisir, répond Anne Parade,
avant d’ajouter: formons-les bien, ce sont eux qui nous soigneront
demain. ERAS va tout à fait dans le sens de cette philosophie que
nous appliquons ici au quotidien.
DOSSIER
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Un patient témoigne...
Mark Miller vit à Genève depuis des années et voyage énormément dans le cadre de ses activités professionnelles. A la tête de
son entreprise, cet Américano-Suisse de 50 ans est un battant.
Janvier 2014, lors d’une coloscopie, le verdict tombe: tumeur du
rectum. Pour lui, commence alors une période qui pourrait s’apparenter psychologiquement à des montagnes russes. Outre son
épouse, qui lui est d’un soutien et d’un réconfort inestimables,
son ami de longue date, le Dr Ihsan Inan, chirurgien digestif, lui
propose une prise en charge multidisciplinaire et réunit une
équipe médicale pour trouver la meilleure solution en termes de
traitement. Il lui parle également du programme ERAS.
En mars et avril 2014, raconte Mark, j’ai dû entreprendre une
chimiothérapie et une radiothérapie, aux HUG, qui ont permis
de venir à bout de la tumeur cancéreuse, mais pas d’éviter une
opération. En plus, j’ai eu la grippe pendant la première semaine
du traitement. La deuxième semaine, j’ai eu des saignements et
des douleurs terribles. Durant ces deux mois, j’ai perdu du poids
et beaucoup de forces. Physiquement et psychologiquement, ce
traitement m’a considérablement affaibli.
Mark est cependant bien entouré. Il se lance alors dans un nouveau combat: retrouver sa forme pour l’opération, programmée
pour le 10 juin, motivé aussi par le fait qu’ERAS vise la participation active du patient dans le processus de guérison. Ce combat
va passer par une activité physique intense durant les deux mois
suivants, c’est-à-dire dès le 2 avril 2014 (la fin de sa chimiothérapie): fitness trois fois par semaine et pratique intensive de la
marche. Début juin, il commence le processus préopératoire…
J’ai rencontré à la Clinique l’infirmière référente ERAS, qui m’a
fourni toutes les informations sur le déroulement du programme,
se souvient Mark. Ainsi, j’ai adapté mon alimentation en prenant
notamment des protéines et des vitamines pour stimuler mon
système immunitaire. Entre une chimiothérapie, qui avait totalement perturbé mon système digestif, et mon travail qui me fait
beaucoup voyager, c’était difficile de trouver un juste équilibre
du point de vue alimentaire. Heureusement, avec les protéines
et les vitamines que l’on vous donne, on peut presque se passer
de manger.
Le 10 juin, Mark est opéré d’une résection colique très basse. Quarante centimètres de colon ainsi que le rectum lui sont retirés.
Les cinq jours qui ont suivi l’opération ont été très durs en termes
de douleurs. Mais la rapidité avec laquelle je me suis remis a
surpris les infirmières. Très vite, j’ai recommencé à marcher, au
début dans la Clinique, puis de 5 à 10 kilomètres par jour. Le 6e
jour, j’ai voulu acheter des chaussures de marche. Le Dr Inan m’a
donc donné l’autorisation exceptionnelle de me rendre à pied de
la Clinique dans les rues basses, et de revenir. Cela s’est très bien
passé, je pense grâce à la préparation, physique, psychologique et
alimentaire, à laquelle je m’étais astreint avant l’opération, ajoute
Mark avec fierté.
Pendant les trois mois qui suivent l’opération, Mark porte une
dérivation de l’intestin grêle vers une poche externe abouchée à
même la peau afin de protéger et laisser guérir le travail délicat
de branchement du colon. Mais l’histoire ne s’arrête pas là: en
septembre 2014, il bénéficie d’une seconde intervention, dont le
but est de supprimer cette dérivation et de rétablir la continuité
de l’intestin grêle. Si la phase postopératoire ne lui pose aucun
problème, Mark admet que son intestin ne fonctionne pas tout
à fait comme avant. La récupération totale des fonctions intestinales prend en moyenne un an. Quel sentiment garde-t-il de
cette expérience?
J’ai pris un peu de poids mais ma forme physique est meilleure
qu’avant, grâce à une activité intense et au programme ERAS.
Je suis convaincu que la réussite du traitement et ma guérison
sont le fruit de l’action combinée du programme, de la communication entre l’équipe médicale et de la coordination du Dr Inan.
Du point de vue humain, l’expérience avec tout le personnel soignant, aux HUG et à la Clinique, a été simplement superbe. Je ne
peux que conseiller à quiconque devant subir une intervention
chirurgicale lourde d’adhérer à ce programme, pour autant que la
personne participe. Personnellement, je l’ai fait car cela fait partie
de ma conception de la santé. Je suis tellement convaincu des
bienfaits de cette approche que je suis même devenu membre
de la société ERAS…
DOSSIER
16
ERAS: les patients lui disent merci!
Une bonne nutrition pour
une bonne récupération.
L’idée d’ERAS est née d’un besoin de fonder la pratique non plus
sur la tradition mais sur des preuves scientifiques. Spécialiste FMH
en médecine interne et en gériatrie, et nutritionniste diplômé, le
Dr Dimitrios Samaras est aussi à l’origine du projet ERAS à la Clinique Générale-Beaulieu. Son frère, le Dr Nikolaos Samaras, et lui
sont les référents internistes de ce programme novateur. Nous
avons évoqué avec lui l’un de ses trois axes fondamentaux: la
nutrition.
Que dire de la nutrition dans le cadre d’ERAS?
Le corps vit toute intervention chirurgicale comme une agression. Ainsi, lors d’une opération, certaines réponses métaboliques
surviennent qui tendent à puiser dans les stocks protéino-énergétiques du corps afin de faire face à cette agression. L’idée est
donc d’essayer de maintenir son homéostasie en modulant ces
réponses au profit du patient. Dans cet esprit, ERAS mise notamment sur deux axes nutritionnels.
Le premier est d’ordre macronutritionnel. Il vise à identifier l’état
nutritionnel du patient avant l’intervention, c’est-à-dire à s’asDr Nikolaos Samaras
surer qu’il ne soit pas en carence de macronutriments. On sait
qu’un état nutritionnel suboptimal ou même une dénutrition est
un facteur aggravant pour tout type d’opération qui peut entraîner des complications postopératoires et augmenter la durée du
séjour. C’est la raison pour laquelle, si le patient n’est pas bien
nourri et que le traitement chirurgical de sa maladie n’est pas
urgent, son opération peut être reportée le temps qu’il retrouve
un état nutritionnel acceptable.
Comment procédez-vous dans ces cas-là?
En la matière, il n’y a pas une mesure standard appliquée à tous
les patients. Cela dépend de la personne et de son implication
dans le processus. Beaucoup acceptent de suivre un simple enrichissement de leurs repas, certains ont besoin de suppléments
nutritifs et chez d’autres, on a recours à des méthodes de nutrition artificielle, telle qu’une sonde nasogastrique ou une nutrition parentérale pendant quelques semaines. Cela dit, dès lors
qu’il y a indication chirurgicale urgente, l’intervention a lieu.
Vous parliez de deux axes nutritionnels?
Oui, le second concerne la partie micronutritionnelle. Nous fai-
DOSSIER
17
Dr Dimitrios Samaras
sons ce qu’il est convenu d’appeler une immunonutrition: le patient reçoit, avant et si possible après l’opération, une nutrition
spéciale riche en acides gras polyinsaturés anti-inflammatoires,
certaines vitamines et certains oligoéléments antioxydants, des
nucléotides, de l’arginine et de la glutamine. Ces produits ont un
effet positif sur la phase postopératoire et jouissent d’un bon
niveau d’évidence. En outre, le patient absorbe certains produits
riches en glucose, 6 à 12 heures puis 2 heures avant l’opération.
Cette charge glucidique permet d’atténuer le phénomène d’insulino-résistance durant la première phase postopératoire. L’insulino-résistance fait que le patient opéré présente certaines caractéristiques (que l’on retrouve chez les diabétiques) qui induisent
un catabolisme plus important. La charge glucidique protégerait
donc le capital musculaire et protéinique après l’opération, ce qui
se traduit également par une diminution de la durée du séjour.
La nutrition joue-t-elle un rôle dans la mobilité postopératoire?
C’est évident. Selon ERAS, la mobilisation, c’est-à-dire la récupération de la mobilité, commence à J-0. Quelques heures après l’opération, le patient est stimulé à se lever. Par ailleurs, le protocole
ERAS veille à la récupération de toutes les fonctions corporelles.
Les antalgiques administrés évitent le plus possible les opiacés
afin de ne pas paralyser le colon. Des anti-nauséeux sont donnés
à titre préventif afin que le patient commence à manger le plus
tôt possible, même si ce n’est qu’une biscotte avec de l’eau pen-
dant les premières heures. De plus, on évite les traitements sédatifs et, dans la mesure du possible, tout équipement qui pourrait
empêcher la mobilité du patient (sonde urinaire, sonde de nutrition, cathéter veineux, etc.). L’idée est de maintenir le corps en
état de fonctionnement en le relançant le plus vite possible.
DOSSIER
18
ERAS: les patients lui disent merci!
L’anesthésie: des techniques
plus ciblées.
ERAS réunit en un seul et même programme les bonnes pratiques
de différentes spécialités médico-chirurgicales. Qu’en est-il de
l’anesthésie? Le point de vue du Dr Vincent Baeriswyl…
Qu’est-ce que le programme implique pour l’anesthésiste que
vous êtes?
Il faut d’abord rappeler qu’il s’agit d’un travail d’équipe. Durant
la phase préopératoire, nous donnons au patient toute l’information possible sur le rôle actif qu’il doit jouer, à savoir participer à son rétablissement à travers une bonne nutrition et une
mobilisation précoce. Notre rôle est de faire en sorte que cette
participation soit le plus efficace possible. En ce qui concerne
l’anesthésie, il est clair que l’influence majeure du programme
s’exerce durant l’intervention: elle doit être éliminée rapidement
autant qu’elle doit assurer une antalgie adéquate afin de permettre cette mobilisation active.
Mais sa capacité à le faire ne dépend-elle pas de facteurs tels que
nutrition, poids ou physique?
Tout à fait. Chaque patient étant unique, il nous appartient
d’ajuster les paramètres à chaque cas. D’où l’importance d’une
préparation optimale en amont.
Quelles techniques utilisez-vous pour permettre au patient d’éliminer l’anesthésie rapidement?
Au début du programme ERAS, qui a débuté par la chirurgie
colorectale, l’idée d’utiliser la péridurale comme antalgie principale était la participation à la stimulation péristaltique du
transit intestinal et ainsi l’éviction des opiacés, excellent médicament antalgique dont les effets secondaires possibles, nausée
et constipation, sont à l’opposé de la reprise du transit intestinal,
but ultime des chirurgies de l’intestin. La péridurale présente
toutefois certains effets secondaires - trouble orthostatique, rétention urinaire -, parfois des contre-indications, ne serait-ce que
la crainte du patient vis-à-vis de cette méthode antalgique. Le
programme ERAS tient compte de ces éléments afin de nourrir la
base de données et d’évoluer continuellement. Vous l’avez compris, notre but est d’assurer une antalgie satisfaisante, c’est-àdire qui permette une mobilisation et une participation rapides,
antalgie assurée par un panel d’anesthésie loco-régionale et
médicamenteuse.
Mais qui dit absence de péridurale dit forcément opiacés?
Pas forcément, d’autres méthodes intéressantes sont mises en
place, comme le TAP Block (ndr: acronyme de Transverse Abdominal Plane Block) qui consiste à pratiquer des infiltrations
d’anesthésiques locaux. Le principe est le même que pour la
péridurale - on endort le nerf - sauf qu’on le fait de manière très
localisée. Nous travaillons, et c’est nouveau, avec des ultrasons
qui permettent de bien voir les zones en question et de placer les
aiguilles au bon endroit. Cela n’évite pas forcément les opiacés,
mais cela les limite et c’est ce que nous voulons. Ainsi il n’y a pas
d’effet secondaire dû à l’opiacé et le bénéfice est obtenu puisque
la dose administrée est moins importante.
Est-ce à dire que l’approche ERAS de l’anesthésie dépend surtout
du patient?
L’examen préopératoire nous permet d’établir avec le patient
une communication, voire une complicité, de lui expliquer, de le
connaître, de le respecter aussi. Avant, on le prémédiquait avec
Dr Vincent Baeriswyl
DOSSIER
19
des benzodiazépines afin qu’il ne se souvienne de rien. Certains
patients le demandent, d’autres pas. Il est vrai que ce médicament-là a une demi-vie certaine qui influe sur le réveil. Cela dit,
endormir un patient ne signifie pas le rendre insensible à la douleur. Dans le cadre du protocole ERAS, l’anesthésie doit être la
plus efficace possible afin que le patient ne soit pas indisposé
et que, rapidement après l’intervention, il retrouve son intégrité,
l’envie de manger et de bouger, bref d’être actif sans effets secondaires. Il faut souligner que chacun est unique et que la réaction
peut varier d’une opération à l’autre, avec les doses identiques
d’anesthésiques.
ERAS est donc la panacée…
Le programme produit en effet des résultats spectaculaires mais
j’aimerais qu’il soit un peu moins standardisé pour être vraiment
adapté à chaque patient.
Un mot sur la phase postopératoire?
Nous faisons en sorte que le patient ne ressente ni nausée ni
douleur, et qu’il soit vaillant pour reprendre ses activités qui sont
l’essence de la guérison. Nous faisons cela avec les moyens à disposition mais aussi avec la stratégie qui a été décidée avec lui.
Les données récoltées de manière anonyme permettent une évolution constante afin de progresser à chaque nouveau patient.
En général, selon le type et l’importance de l’intervention, nous
suivons le patient de manière intensive durant les premières 48
heures.
* La transmission de la douleur à l’influx nerveux est coupé à la racine des
nerfs par des anesthésiques locaux qui produisent moins d’effets secondaires que les opiacés, tels que la morphine.
DOSSIER
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ERAS: les patients lui disent merci!
Urologie opératoire et
chirurgie viscérale:
la magie (ERAS) opère...
Le programme ERAS peut potentiellement s’appliquer à toutes
les spécialités chirurgicales. C’est le cas de l’urologie opératoire,
lorsqu’elle s’associe à la chirurgie viscérale pour des interventions
dites lourdes. Le point de vue du Dr Charles-Henry Rochat, qui a
été le premier à opérer avec le robot da Vinci à la Clinique Générale-Beaulieu…
Qu’est-ce qui vous a décidé à rejoindre le programme?
ILes opérations de chirurgie urologique et de chirurgie viscérale
sont parfois combinées, particulièrement lorsqu’une dérivation
urinaire est effectuée après ablation de la vessie. Les arguments
de mes confrères, étayées par des études scientifiques, m’ont très
tôt convaincu, de sorte que je n’ai pas hésité à recommander ce
protocole à mes patients.
Avez-vous suivi une formation particulière?
Oui, car il est important de comprendre l’intérêt d’un tel programme pour le patient et le rôle que nous devons jouer de façon
spécifique, afin de suivre le protocole à la lettre.
Comment s’applique-t-il à l’urologie opératoire?
Il est particulièrement pertinent pour les opérations lourdes
comme la cystoprostatectomie. Il s’agit de retirer la vessie, la
prostate et les ganglions, puis de construire une évacuation pour
l’urine avec de l’intestin, que ce soit avec un abouchement direct à la peau ou avec un véritable remplacement vésical. Dans
ce cas, on réalise une néo-vessie avec l’intestin et on l’abouche
sur l’urètre. En deux mots, c’est une reconstruction digestive
associée à une opération urologique ablative. Dans ce cas, il y a
une évidence à mettre les patients qui subissent une telle intervention sous protocole ERAS, pour les placer dans les meilleures
conditions préopératoires, peropératoires et postopératoires.
Quelle est votre implication dans les phases du programme?
La première façon d’être impliqué est de sélectionner les patients
qui pourront en bénéficier. Car même si, dans l’absolu, tout
le monde est concerné, ERAS reste un protocole astreignant: il
y a des visites préopératoires, un suivi postopératoire avec des
questionnaires, le patient sait qu’il rentre dans une catégorie
d’opération lourde et il faut que le bénéfice soit valable, qu’il y ait
une vraie valeur ajoutée. Ce protocole ne s’applique par exemple
pas à des interventions comme la prostatectomie radicale qui
aujourd’hui est devenue une opération mini-invasive dans des
centres agréés. Si les prostatectomies se pratiquaient comme il y
a 20 ans, c’est-à-dire ouvertes, je pousserais les patients à entrer
dans le protocole ERAS. Aujourd’hui, avec la chirurgie endoscopique robot-assistée, les suites opératoires sont suffisamment
simples, avec une durée de séjour de 3 à 7 jours et une reprise
d’activité rapide, pour ne pas avoir recours à ERAS.
DOSSIER
21
Dr Charles-Henry Rochat
Concrètement, une opération avec ou sans ERAS est-elle différente?
Pour les opérations importantes, il convient de souligner qu’avec
ERAS, le patient se trouve dans une meilleure condition physique
- par le soin apporté à sa nutrition préparatoire - mais aussi psychologique - par la qualité de la prise en charge et les précautions prises. Il a conscience qu’une équipe de chirurgiens, d’infirmières certifiées et d’anesthésistes sélectionnés se préoccupent
de sa santé. La relation de confiance n’en est que renforcée. Cela
dit, pour les cystoprostatectomies, pour lesquelles j’applique le
protocole, nous ne disposons pas d’une masse critique suffisante
pour juger de façon objective de l’amélioration des suites opératoires. En revanche, des publications existent sur ce type d’opérations qui ont montré le bénéfice du protocole.
Un exemple?
Récemment, j’ai opéré deux patients de 90 ans qui ont bénéficié
du protocole ERAS. Pour le premier, il s’agissait d’une cystopros-
tatectomie complète, avec abouchement des uretères dans un
bout d’intestin qui lui-même était ouvert à la peau. L’opération
a été réalisée au robot totalement par voie endoscopique, c’està-dire intracorporelle, ce que peu de chirurgiens font. Pour le second, c’était une cystectomie partielle mais, ayant été affaibli par
une assez longue hospitalisation dans un contexte infectieux, le
patient a pu être préparé pour cette opération. Je les ai revus tous
les deux récemment et ils se portent très bien après une période
postopératoire sans complications.
NEWS
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www.beaulieu.ch
nouvelle génération!
Un établissement de soins de premier plan comme la Clinique
Générale-Beaulieu se doit de disposer d’un site internet qui
réponde à de nombreuses questions et contraintes. Convivial et
ergonomique en termes de navigation, il doit être également
refléter la politique d’avant-garde de la Clinique, c’est-à-dire se
positionner comme une vitrine d’information sérieuse, accessible,
actuelle et dynamique.
Un travail en profondeur
Si la ligne graphique est nouvelle, les rubriques ont peu changé en
apparence. Dans les faits, un travail en profondeur a été effectué
sur l’arborescence et le site tout entier a été repensé de manière
à proposer une information moins volumineuse mais toujours de
qualité.
Un travail d’équipe
En étroite collaboration avec la Direction, les médecins et le personnel de la Clinique, un travail très important a été effectué
pour décortiquer, analyser et actualiser chaque rubrique, chaque
photo, chaque texte afin de faciliter le travail des développeurs
mais également de rendre le contenu le plus pertinent et le plus
accessible possible au visiteur virtuel.
Visibilité avant tout…
A propos d’accessibilité, parallèlement à ce travail de fond et
de forme, une campagne de référencement (SEA pour Search
Engine Advertising) a été mise en place pour renforcer la visibilité du site sur les moteurs de recherche et rendre ainsi plus rapide
l’accès à l’information.
Après plusieurs mois de travail, mission accomplie: le site est mis
en ligne.
NEWS
23
Krisztina
Bagamery,
nouvelle Responsable
des Affaires Médicales.
Parcours. Née en Hongrie, Krisztina Bagamery peut se prévaloir
d’un parcours scientifique de haut niveau. Très tôt intéressée
par la reproduction humaine, elle suit ses études à la Faculté de
Pharmacie de l’Université de Médecine Albert Szent-Györgyi, à
Szeged, au cours desquelles elle obtient une bourse pour perfectionner son français à Rennes, en France. En 1994, son Master en
Pharmacie en poche, elle se spécialise pendant trois ans dans la
recherche fondamentale en tant que PhD student au WHO Centre
for Research in Human Reproduction, auprès du Professeur Egon
Diczfalusy comme mentor, «père» de l’unité foeto-placentaire. En
1998, elle défend sa thèse de doctorat (PhD in Medical Sciences)
sur les récepteurs alpha-adrénergiques dans le placenta humain.
Puis elle rencontre le Prof. Paul Bischof, alors responsable du Laboratoire d’Hormonologie de la Maternité de Genève, qui l’invite à
poursuivre ses recherches fondamentales et cliniques au sein de
son équipe. Intégrant Serono International en 2005 en tant que
Medical Information Specialist Fertility, Krisztina est rapidement
nommée Responsable du médico-marketing. Trois ans plus tard,
elle rejoint Shire Pharmaceuticals en qualité de Directrice Associée
de la Communication Médicale Internationale. Durant ses années
d’expérience, Krisztina a pu apprendre le strict respect des réglementations auxquelles le secteur pharmaceutique est astreint,
notamment par l’EFPIA (Fédération européenne des associations
et industries pharmaceutiques). Après avoir obtenu un mini-MBA,
elle entre à la Clinique Générale-Beaulieu en juillet 2015.
Contributeurs
Mmes Krisztina Bagamery, Sabrina Cavallero, Elisabeth
Eugster, Salima Kacimi, Anne Parade et Anne-Marie
Vernois, Drs Vincent Baeriswyl, Ihsan Inan, Charles-Henry
Rochat, Dimitrios Samaras et Claudio Soravia, ainsi que
M. Mark Miller
Tirage: 2000 exemplaires
Contact: [email protected]
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Crédits photos
Alan Humerose, Serge Macia
Défis. Créer une ambiance de confiance avec les médecins afin
de favoriser un dialogue confraternel multidisciplinaire ouvert et
soudé, les assister dans leurs tâches, les tenir informés de la littérature scientifique et des congrès, ou apporter des réponses précises et rapides à des questions spécifiques.
34
Rédaction
Pierre Giamarchi
Cahier des charges. Veiller au bien-fondé de la communication
médicale de la Clinique, mettre en avant ses forces et ses valeurs,
et contrôler les messages externes délivrés (respect de l’éthique et
de la réglementation). Assister les médecins déjà agréés, participer
à la procédure d’agrégation et recruter de jeunes spécialistes prometteurs. Renforcer le relationnel au sein de la Clinique et mettre
en place un accueil personnalisé de chaque nouveau médecin
agréé.
1
Conception, direction artistique et graphisme
Twist SA
Forces et talents. Sa formation scientifique, sa connaissance approfondie des réglementations et son background professionnel
font d’elle une interlocutrice de choix avec les médecins, le public
et les autorités, mais aussi avec des acteurs importants du secteur, tels que Swissmedic. De plus, elle sera une alliée de poids
pour soutenir les études, effectuer des recherches documentaires
ou communiquer sur les produits thérapeutiques. Enfin, son bilinguisme - anglais, français - est un atout non négligeable au sein
d’une communauté où les non-francophones sont nombreux.
Ce
Ligne éditoriale
Nicolas Brunschwig
Krisztina Bagamery
0
IS O 9
impressum
PORTRAIT
24
- IS O