Figure 1 - Centre Imagerie du Nord

xx, no x : 1-7
L’anesthésie du membre supérieur par bloc du plexus
brachial : un geste radiologique
Q. Sénéchal, R. Izzillo, C. Teriitehau, F. BesseQ1
Centre cardiologique du Nord, service de radiologie interventionnelle, Saint-DenisQ2
Résumé. La prise en charge de la douleur dans un bloc de radiologie
interventionnelle est très variable en fonction des pathologies traitées
et des intervenants. Nous avons instauré et évalué dans notre centre la
faisabilité de la réalisation d’un bloc du plexus brachial par le radiologue
dans la prise en charge des abords vasculaire d’hémodialyse. Le bloc
sus-claviculaire sous contrôle échographique sans stimulation avec 7 à
10 m de lidocaïne (Xylocaïne® 2 %) s’est avéré le plus approprié à
notre pratique. Il a donné sur une évaluation de 100 patients consécutifs
hospitalisés pour le traitement d’un AVH le meilleur score sur l’échelle de
la douleur toutes techniques d’anesthésies confondues.
Mots clés : Q3
Abstract
Upper limb anesthesia with brachial plexus block: a radiological procedure
Pain management in interventional radiological unit is variable, depending on the procedures and physicians. We have evaluated plexus
brachial block for percutaneous treatment of hemodialysis vascular
access in our unit. Ultrasound-guided supraclavicular block without stimulation, with 7 to 10 mL of lidocaïne (Xylocaïne 2%), was the most
appropriate procedure. We evaluated the different analgesic procedures with 100 consecutives inpatients for percutaneous treatment of
hemodialysis vascular access.
doi:10.1684/stv.2014.0852
Key words: interventional radiology, ultrasound supraclavicular nerve blocks, upper
limb blockage, haemodialysis fistulas
L
es gestes endovasculaires percutanés portant sur
les abords vasculaires d’hémodialyse (AVH)
peuvent être très douloureux. Les patients souvent confrontés à de fréquentes réinterventions
doivent pouvoir envisager un nouveau geste avec sérénité.
Cependant, de nombreux obstacles sont susceptibles de
s’opposer à l’anesthésie conventionnelle lors de ces interventions réalisées en ambulatoire. De ce fait, la prise en
Tirés à part :
charge de la douleur varie notablement d’un centre à l’autre,
d’un patient à l’autre, et même d’un moment à l’autre
dans un même service. Les interventions sur les AVH
sont régulièrement réalisées dans un contexte d’urgence
ou de semi-urgence, entre deux séances d’épuration,
chez des patients volontiers polypathologiques dont les
paramètres physiologiques sont régulièrement perturbés
(K+).
La prise en charge « aléatoire » de la douleur, avec une
grande variabilité des moyens mis en œuvre selon les inter-
Pour citer cet article : Sénéchal Q, Izzillo R, Teriitehau C, Besse F. L’anesthésie du membre supérieur par bloc du plexus brachial : un geste radiologique. Sang Thrombose Vaisseaux
2014 ; xx(x) : 1-7 doi:10.1684/stv.2014.0852
1
Tableau 1. Répartition par classe de douleur : 96/100 (2 refus d’anesthésie, 2 non interrogeables)
0à1
2à4
5à8
9 à 10
Total
Sans anesthésiste
27 (53 %)
18 (35 %)
6 (12 %)
0
51
dont bloc
10 (83 %)
2 (17 %)
0
0
Avec anesthésiste
28 (62 %)
14 (31 %)
3 (7 %)
0
55
32
9
venants, les jours, les heures, nous a incités à rechercher
des alternatives à l’anesthésie conventionnelle.
Le mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote
(MEOPA) au masque seul ou associé au midazolam
(Hypnovel® ) donne des résultats variables, mais souvent
acceptables, pour des gestes simples réalisés chez des
patients raisonnablement compliants.
Mais cette technique a pu être prise en défaut en fonction
de la complexité du geste, de sa durée et de la psychologie du patient. Aussi avons-nous développé l’usage du bloc
tronculaire du membre supérieur (BMS), effectué par le
radiologue sous contrôle échographique. Cette technique,
très efficace sur la douleur, est rapide à mettre en œuvre et
son délai d’action est très court (5 minutes). Elle est réalisée
après une simple prémédication et ne présente pas de contreindication notamment liée aux troubles de l’hémostase ou à
l’insuffisance rénale. Elle permet un retour immédiat en dialyse. Elle a l’avantage d’entraîner une vasodilatation avec
une augmentation du débit de la FAV [1]. Il est intéressant de
noter que les complications spécifiques neurologiques périphériques sont plus fréquentes après anesthésie générale
qu’après anesthésie locorégionale (ALR).
Nous avons réalisé une évaluation de la douleur lors de
gestes effectués sur les AVH de 100 patients consécutifs
du 19 août au 6 octobre 2013. Nous avons eu recours à
l’anesthésie la plus adaptée ou à défaut la plus disponible
avec l’aide d’un anesthésiste ou sous la seule responsabilité
du radiologue. L’infirmière de la salle de réveil a recueilli
la perception de la douleur par le patient sur une échelle
de 0 à 10. 53 hommes pour 47 femmes d’une moyenne
d’âge de 63 ans (29 à 89 ans) ont été traités consécutivement. Les AVH étaient : 38 radiales, 5 cubitales, 27
céphaliques, 27 basiliques et 3 pontages. 21 ont été traités
pour une occlusion aiguë, 2 pour des occlusions centrales
chroniques, 50 présentaient des sténoses entraînant une
hyperpression et 27 se présentaient pour un bas débit dont
5 avec une sténose artérielle. 46 % des patients ont été pris
en charge par un anesthésiste, 40 selon un protocole rémifentanil (Ultiva® ) à la SE dont un avec ajout de midazolam
2
45
96
(Hypnovel® ) et un de propofol (Diprivan® ). 6 ont bénéficié d’une analgésie par alfentanil (Rapifen® ) associé au
midazolam. 52 % des patients ont été gérés par l’équipe de
radiologie interventionnelle sans anesthésiste. 12 patients
avec des abords compliqués ou occlus ont eu un bloc sus
claviculaire sous contrôle échographique sans stimulation
avec 7 à 10 m de lidocaïne (Xylocaïne® 2 %). 7 d’entre
eux ont reçu en plus du MEOPA (Entonox® ) pendant la
procédure. Le MEOPA au masque a été utilisé de première
intention pour 40 patients avec pour 13 patients une injection de 1 à 2 mg de midazolam en raison d’agitation ou pour
améliorer l’analgésie. 2 patients ont refusé toute analgésie.
La moyenne sur l’échelle de douleur était de 1,42 (0-5)
lorsque la prise en charge était assurée par les anesthésistes (avec Ultiva : 1,74 ; avec neuroleptanalgésie : 1,26).
Lorsque la prise en charge était assurée par les radiologues,
la moyenne était de 1,90 (0-8). Le MEOPA seul obtenait une
moyenne de 2,6. Mais surtout le BNP obtenait le meilleur
score toutes techniques confondues avec une moyenne de
0,83 (tableau 1).
Aucune complication, quelle que soit la méthode employée,
n’a été à déplorer.
Aucune corrélation entre le niveau de la douleur et le type
de fistule, le type de lésion ou la localisation de la lésion n’a
été retrouvée. Sur les 9 qui ont déclaré avoir une douleur ≥
5, il y avait 8 hommes et 1 femme.
Cette série de la « vraie vie », prospective, avec recueil
complet de l’information comporte une faible cohorte et
de nombreux biais, l’absence de randomisation rend les
sous-groupes non analysables, cependant elle reflète les
aléas de la prise en charge de la douleur dans cette activité ambulatoire. Elle renforce notre conviction qu’il existe
des solutions pouvant être mises en œuvre par le radiologue interventionnel. Le BNP est une réponse parfaitement
adaptée à la maîtrise de la douleur lors des gestes de revascularisation des AVH.
Cette ALR nécessite dans tous les cas une information du
patient lui permettant de l’accepter ou de la refuser. La prise
en charge en urgence des occlusions des AVH ne permet pas
STV, vol. xx, no x, xxxx 2014
Figure 1. Repérage échographique des troncs nerveux.
d’accorder au patient de délai de réflexion mais ne dispense
pas de lui fournir les éléments d’information. En l’absence
de contexte d’urgence, l’information doit être donnée par le
radiologue lors de la consultation préalable dans les jours
précédant l’acte.
Le BMS est réalisé en salle de radiologie interventionnelle
après désinfection en deux temps de l’ensemble du membre
supérieur et du cou et mise en place des champs opératoires.
L’asepsie doit être rigoureuse : port de masque, coiffe,
casaque et gants stériles pour tous les intervenants, sonde
d’échographie protégée par une gaine stérile (figure 1).
Nous utilisons 5 à 10 mL de produit anesthésiant (lidocaïne
20 mg/mL adrénalinée 0,005 mg/mL) en injections lentes
et fractionnées après vérification de l’absence de reflux
sanguin.
L’efficacité du bloc doit être vérifiée avant le début de la
procédure interventionnelle et complétée si nécessaire par
une autre technique d’anesthésie en cas d’échec.
Le geste qui consiste à cibler la gaine du nerf nécessite
l’utilisation d’aiguilles à biseau court (30◦ ) pour réduire le
risque de lésions nerveuses. Il existe des aiguilles à biseau
court échogène qui améliorent la visibilité et la précision
du geste.
Les injections intraneurales génèrent des douleurs importantes, immédiates et retardées, une injection lente et
fractionnée permet de repositionner l’aiguille et d’éviter
les complications à type de paresthésie [2].
Le guidage par échographie permet de diminuer la quantité
d’anesthésiant injecté et d’éviter le risque d’injection intravasculaire. La supervision par l’échographie de l’injection
permet de détecter l’injection intraneurale, le bon positionnement de l’aiguille et de s’assurer de la bonne répartition
de l’anesthésiant autour de la gaine du nerf. Il est possible
de déplacer l’aiguille en cours d’injection afin d’optimiser
la dispersion de l’anesthésique pour englober le nerf.
L’injection intraneurale peut être asymptomatique, elle se
repère par une augmentation du diamètre de la gaine qui
devient moins échogène [3].
Riazi [4] a montré pour l’analgésie postopératoire de
l’épaule que la réduction de volume d’anesthésique local
injecté de 20 mL à 5 mL en bloc interscalénique n’a pas
entraîné de différences dans les scores de douleur, la durée
du bloc ou la consommation de morphine en postopératoire.
O’Donnell [5] a étudié la quantité minimale d’anesthésique
local efficace en diminuant progressivement les doses. Partant d’une dose initiale de 5 mL de lidocaïne 2 % adrénalinée
par nerf (médian, radial, ulnaire, musculo-cutané), l’auteur
diminue progressivement le volume d’anesthésique local
utilisé après chaque série de 5 blocs axillaires consécutifs
réussis. Il montre que 1 mL d’anesthésique local placé au
contact des nerfs, sans injection intraneurale, permet un
succès constant de la technique. Le taux de succès dépend
donc plus de la précision de l’injection que du volume
d’anesthésique local utilisé.
Dans notre expérience, 5 mL de lidocaïne adrénaline à 2 %
suffisent pour les interventions pouvant dépasser la demiheure.
Un examen neurologique avant la réalisation du BNP et
avant la sortie du patient est nécessaire et doit être reporté
sur un compte-rendu.
Le radiologue interventionnel possède les connaissances
anatomiques et échographiques nécessaires au repérage
des nerfs et des vaisseaux permettant de réaliser une
injection ciblée et contrôlée. L’évaluation de l’efficacité
du geste est immédiate.
Rappel anatomique du trajet
des nerfs du membre supérieur
Le plexus brachial innerve la totalité du membre supérieur.
Il est formé des racines nerveuses des nerfs spinaux C5 à
Th1 et de deux contingents provenant de C4 et de Th2.
L’union de ces racines va former trois troncs primaires :
STV, vol. xx, no x, xxxx 2014
3
supérieur, moyen et inférieur dans le sillon interscalénique,
localisés entre le scalène antérieur et le scalène moyen,
ces chefs musculaires étant postérieurs au muscle sternocléido-mastoïdien. Le tronc supérieur C5 C6 chemine
au-dessus de l’artère sous-clavière, il innerve principalement la racine du membre supérieur, les muscles de l’épaule
et les muscles du bras. Le tronc moyen C7 innerve principalement la face postérieure du bras, la partie latérale de
l’épaule et la totalité des muscles extenseurs de l’avantbras et des doigts. Le tronc inférieur C8 Th1 innerve une
partie de l’avant-bras, mais surtout la main.
Chaque tronc se divise en se dirigeant vers l’apex de la
région axillaire en branche antérieure et postérieure. La
branche antérieure du tronc supérieur se réunit avec la
branche antérieure du tronc moyen pour former le faisceau
latéral. La branche antérieure du tronc inférieur forme à
elle seule le faisceau médial. Les 3 branches postérieures
forment le faisceau postérieur du plexus brachial.
Plus distalement, le plexus brachial chemine avec les artères
sous-clavière et axillaire dans une gaine de tissu conjonctif.
Enfin, les 3 faisceaux se divisent dans la fosse axillaire pour
former les nerfs destinés au membre supérieur :
– le faisceau postérieur donne 2 troncs nerveux : nerf axillaire, nerf radial ;
– le faisceau latéral donne 2 branches, le nerf musculocutané, ainsi que la racine latérale du nerf médian ;
– le faisceau médial donne 2 branches, d’une part la racine
médiale du nerf médian et le nerf ulnaire.
Le faisceau médial donne des rameaux nerveux sensitifs
comme le nerf cutané médial du bras et celui de l’avant-bras.
La connaissance de l’anatomie du plexus brachial permet de
choisir le type de bloc à réaliser en fonction de la localisation
de l’abord vasculaire et du geste thérapeutique envisagé.
L’innervation du membre supérieur est complexe et il
est important de distinguer l’innervation cutanée (dermatomes), musculaire (myotomes) et osseuse (ostéotomes).
La sensibilité des territoires cutanés et sous-cutanés dépend
des ramifications terminales des nerfs médian, ulnaire,
radial, musculo-cutané et cutané médial du bras et de
l’avant-bras. La région de l’épaule est principalement innervée par le plexus cervical superficiel, seul le moignon et la
partie supéro-externe sont innervés par le nerf axillaire. La
face antéro-interne du bras est innervée par une branche
du nerf cutané latéral du bras, alors que la face interne de
l’avant-bras est innervée par le nerf cutané latéral de l’avantbras. Aucun des troncs nerveux profonds (ulnaire, radial et
médian) ne donne au niveau du coude, de rameau nerveux
cutané pour l’avant-bras.
Une étude [6] a comparé l’extension de l’anesthésie en fonction de différents abords du plexus brachial (figure 2). La
technique de repérage n’était pas standardisée et utilisait,
4
A
B
C
D
Figure 2. Extension de l’ anesthésie des blocs interscalénique
(A), supraclaviculaire (B), infraclaviculaire (C) et axillaire (D). Noir
plus de 80 %, gris 60 à 80 % et blanc moins de 60 %. D’après [6].
soit la recherche de paresthésies, soit la neurostimulation.
Le taux de réussite dans les différents territoires aurait probablement été amélioré par l’échoguidage. L’étendue du
bloc anesthésique est variable selon le site d’injection de
l’anesthésique local ; si les blocs interscaléniques peuvent
être envisagés pour les fistules radiales et céphaliques, ils
ne sont que peu utiles pour les autres AVH.
Dans notre pratique, nous ne faisons pratiquement plus
que des blocs supraclaviculaires qui ont le double avantage
d’être faciles à réaliser et de répondre à tous les AVH.
Le bloc interscalénique (figure 3)
Les racines du plexus brachial sont dans le sillon interscalénique, entre le scalène antérieur et le scalène moyen, à
hauteur du cartilage cricoïdien. Le sillon interscalénique est
généralement trouvé immédiatement latéral au bord externe
du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
La voie d’abord d’injection doit être latérale externe, superficielle et ciblée de manière à minimiser le risque de
STV, vol. xx, no x, xxxx 2014
Figure 4. Ponction latérale dans l’axe de la sonde en susclaviculaire.
Figure 3. Bloc interscalénique droit par voie latérale dans le plan
de la sonde d’échographie.
1
2
ponction vasculaire accidentelle et de diminuer le risque
de constitution d’un bloc récurrentiel, phrénique ou du
ganglion cervical inférieur (stellaire) respectivement responsable d’une paralysie laryngée, d’une diminution de
la ventilation et du syndrome de Claude Bernard-Horner,
habituellement transitoires, fréquemment observés après un
bloc interscalénique non échoguidé avec une importante
quantité d’anesthésiant. L’échographie permet la localisation les trois troncs primaires et donc de diminuer le nombre
de blocs partiels.
Le bloc supraclaviculaire (figures 4, 5, 6, 7,
8, 9)
Il bloque le plexus brachial au niveau des troncs nerveux.
C’est le plus adapté pour les abords vasculaires
d’hémodialyse en raison de son efficacité sur la totalité du
trajet des veines radiales, cubitales, basiliques, humérales,
céphalique et axillaire. Dans notre expérience il semble être
efficace également en cas d’angioplastie de la veine sousclavière. Il nécessite très peu d’anesthésique (5 à 10 mL) et
une ponction unique.
Le patient est en décubitus dorsal, la tête tournée à 45◦
du côté controlatéral. Une voie latérale dans le plan de
la sonde positionnée dans la fosse sus-claviculaire permet
une approche tangentielle au plexus brachial, ce qui minimise les risques de ponction vasculaire et de pneumothorax.
Les troncs ou les divisions du plexus brachial prennent la
forme de structures hypoéchogènes rondes ou ovales, souvent encerclées de tissu hyperéchogène, et s’observent le
4
3
Figure 5. Repérage des racines du plexus brachial dans le sillon
interscalénique, en dehors du muscle sterno-cléido-mastoïdien (1)
entre le scalène antérieur (2) et le scalène moyen (3) quelques centimètres en dehors de la veine jugulaire interne et de la carotide.
Les racines nerveuses ou les troncs nerveux (4) se présentent sous
la forme d’images rondes hypoéchogènes dans le défilé interscalénique. Il faut alors suivre les troncs en descendant la sonde dans
la fosse sus-claviculaire.
plus souvent dans une position latérale et superficielle à
l’artère sous-clavière. La diffusion de l’anesthésique local
doit entourer les nerfs ciblés. Si la diffusion est latéralisée,
il faut repositionner l’aiguille.
Précautions
Le déclenchement d’une paresthésie doit faire stopper la
progression de l’aiguille pour éviter le risque de blessure
nerveuse. Les injections intraneurales peuvent générer des
douleurs importantes, immédiates ou retardées imposant
le recul de l’aiguille même si les dernières publications
STV, vol. xx, no x, xxxx 2014
5
Figure 8. L’aiguille échogène à biseau court est amenée par voie
latérale dans le plan de la sonde au contact de la gaine.
Figure 6. Au niveau de la région supraclaviculaire, les branches
de division des troncs ont l’aspect de multiples images rondes hypoéchogènes entourées de peu de tissu conjonctif hyperéchogène
rejoignant l’artère sous-clavière.
Figure 7. En inclinant la sonde sous la clavicule, les divisions
du plexus brachial prend la forme de structures hypoéchogènes
rondes ou ovales, encerclées de tissu plus hyperéchogène, ici en
avant de l’artère sous-clavière.
semblent prouver que ces injections intra neurales de faibles
volumes n’entrainent pas d’augmentation du risque de
lésions nerveuses. L’injection doit être lente et fractionnée
sous contrôle échographique après vérification de l’absence
de reflux sanguin.
Complications
La toxicité systémique peut être due soit à une injection
intraveineuse directe, soit à l’administration d’une dose trop
importante. Elle est donc quasi inexistante avec la méthode
décrite ici et nous n’en avons constaté aucun cas dans notre
expérience. Elle se manifeste par l’apparition de convul-
6
Figure 9. Le suivi de la diffusion de l’anesthésique local hypoéchogène placé correctement au contact des nerfs, sans injection
intraneurale permet un succès constant de la technique. Ici, visualisation de sa diffusion en postérieur et latéral.
sions dans les formes sévères, précédées de symptômes
neurologiques annonciateurs [7].
Les signes neurologiques d’alerte de ces intoxications
systémiques sont frissons, secousses musculaires, trémulations, nystagmus ou empâtement de la voix. Au moment
de l’administration des anesthésiques locaux, il est impératif de maintenir le dialogue avec le patient pour rechercher
les signes subjectifs tels que paresthésies des lèvres, étourdissement, vertige, bourdonnements d’oreilles ou troubles
de la vision.
La fréquence des complications neurologiques rapportées
après anesthésie locorégionale varie selon les études de
5/10 000 à 1,7 % [8, 9].
Ainsi, dans une étude rétrospective sur 1 674 blocs axillaires
avec 64 cas de complications neurologiques retrouvées,
seules sept neuropathies, soit 11 %, auraient été liées à
STV, vol. xx, no x, xxxx 2014
l’anesthésie locorégionale ; la grande majorité des troubles
neurologiques dans cette étude étant semble-t-il liée à la
chirurgie. Il est par ailleurs intéressant de noter que l’on
rapporte une fréquence de neuropathie périphérique du nerf
ulnaire ou du plexus brachial, beaucoup plus grande au
décours d’une anesthésie générale que d’une anesthésie
locorégionale [10].
Les neuropathies après un bloc peuvent être dues à un
traumatisme en rapport avec l’aiguille, une injection intraneurale, ou à une compression qui devient un facteur
d’ischémie. Une neuropathie périphérique doit faire rechercher une compression par un hématome. Il faut réaliser une
imagerie en urgence à la recherche d’une compression. Un
électromyogramme (EMG) doit être réalisé précocement
dans les 72 premières heures pour pouvoir interpréter la
survenue de ces signes comme étant en rapport avec le
bloc (EMG précoce normal) et non lié au terrain (EMG
précoce pathologique). L’EMG doit être répété à la quatrième semaine à la recherche de signes de dénervation puis
à trois mois pour juger de la progression de la réinnervation.
Ces examens doivent être répétés dans le temps, tant qu’il
persiste une anomalie.
Le pronostic final ne peut être établi qu’après 18 mois.
Le pronostic de ces neuropathies survenant au décours des
BNP est bon dans la grande majorité des cas et régressent
dans les semaines qui suivent leur apparition.
Le traitement symptomatique repose sur la vitaminothérapie B6, B1, B12, folates et des traitements antalgiques,
avec en particulier utilisation de benzodiazépines s’il existe
une composante paroxystique. Enfin, la rééducation qui prévient raidissement et atrophie musculaire est indispensable.
nel lui-même est une réponse satisfaisante au manque de
disponibilité des équipes d’anesthésie en termes de sécurité, de qualité de l’anesthésie et de confort du patient.
Le radiologue interventionnel dispose des outils et des
connaissances anatomiques qui lui permettront de se former
rapidement à ces techniques et à pouvoir les proposer aux
patients qui lui sont confiés pour angioplastie ou désobstruction d’un abord vasculaire d’hémodialyse. !
Liens d’intérêt : Q4
Références
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Anesthesiology 2002 ; 97 : 1274-80.
Conclusion
L’échoguidage diminue le temps de réalisation des blocs
et la sécurité du geste, il devrait remplacer les techniques
de repérage nerveux plus anciennes qui à elles seules
expliquent la plupart des complications. La pratique du
BNP sous échoguidage par le radiologue intervention-
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STV, vol. xx, no x, xxxx 2014
7