ALR de l`épaule : quelle(s)

ALR DE L’ÉPAULE : QUELLE(S) TECHNIQUE(S)
POSSIBLE(S), POUR QUELLE(S) CHIRURGIE(S)
Laurent Delaunay (1), Laurent Lafosse (2), Florence Plantet (3)
(1) Département d’anesthésie, (2) Département d’orthopédie : Clinique Générale
Annecy, 4 chemin de la Tour la Reine, 74 000 Annecy, France. (3) Département
d’anesthésie : Centre Hospitalier Régional, 1 avenue du Trésum, 74000 Annecy.
INTRODUCTION
La chirurgie de l’épaule est en train de devenir une spécialité à part entière
au sein de l’orthopédie. L’évolution des techniques et plus particulièrement de
l’arthroscopie permet de prendre en charge des pathologies de plus en plus
complexes et de proposer des traitements réellement curatifs et non plus
seulement antalgiques. L’anesthésie locorégionale semble incontournable dans
cette indication bien qu’aucune étude de niveau I (selon les critères d’« Evidence
Based Medicine ») n’ait confirmé sa supériorité pour le peropératoire comparé
à l’anesthésie générale. Par contre, concernant la prise en charge de la douleur
postopératoire l’intérêt des blocs périphériques en injection unique et surtout
continue est indéniable.
Le but de cette revue, après quelques rappels d’anatomie, est de présenter
les différents « outils » anesthésiques possibles ainsi que les principales techniques chirurgicales de l’épaule et de proposer des indications.
1. ANATOMIE
1.1. LE PLEXUS BRACHIAL
Le plexus brachial est un complexe anastomotique issu des racines antérieures C5 à D1. Il assure l’innervation de la ceinture scapulaire et de tout le
membre supérieur [1-3]. Il a une forme triangulaire dont la base repose sur
le rachis cervical et la pointe répond à l’apex du creux axillaire. Les racines
C5-C6 forment le tronc supérieur, C7 le tronc moyen et C8-D1 le tronc inférieur.
Habituellement les racines antérieures de C4 et de D2 contribuent au plexus
brachial. Cette contribution permet de différencier les plexus préfixés possédant une contribution plus importante de C4 des plexus post fixés avec une
contribution D2 prédominante [4]. Ces différences peuvent expliquer au moins
en partie les différences d’extension observées après un bloc interscalénique.
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Une répartition métamérique de l’innervation sensitive se retrouve facilement
au niveau du membre supérieur tel que l’ont montrée Foerster en 1933 puis
Keegan en 1948 [3]. A cette répartition métamérique de l’innervation cutanée
extrêmement variable avec de nombreux territoires de recouvrement répond
une stricte répartition musculaire en 2 plans un antérieur (flexion – pronation)
et un postérieur (extension - supination). Cette séparation apparaît au niveau
des faisceaux (2 faisceaux antérieurs et un faisceau postérieur) dans la région
rétroclaviculaire.
Dans la région susclaviculaire, le plexus brachial donne 12 branches, certaines sont intéressantes à connaître pour une approche plus rationnelle et une
meilleure compréhension de l’ALR :
• Le nerf thoracique long qui innerve le muscle grand dentelé (muscle inspiratoire s’insérant sur les premières côtes) naît directement des racines C5 à C7,
il est postérieur au plexus brachial. Il est fréquent de stimuler ce nerf lors de
la réalisation d’un bloc interscalénique
• Le nerf dorsal de la scapula (C5) qui innerve les muscles élévateurs de l’omoplate est l’une des premières branches à quitter le plexus, il correspond à la
partie supérieure du plexus brachial. C’est celui-ci que l’on recherche si l’on
souhaite une extension maximale de l’anesthésie vers les plexus cervicaux
(par exemple pour la chirurgie carotidienne) [5].
• Le nerf supra scapulaire (C5-C6) qui quitte le plexus brachial dans la région
interscalénique innerve les muscles sus et sous épineux et surtout une partie
importante de la capsule articulaire de l‘épaule. Un bloc plexique en dessous
du sillon interscalénique (supra claviculaire) pourra être insuffisant pour assurer
une anesthésie de toute l’articulation de l’épaule.
• Les nerfs pectoral latéral (C5-C6) et sous scapulaire supérieur (C5-C6) qui,
outre une innervation éponyme, donnent des rameaux nerveux pour la capsule
articulaire de l’épaule.
• Le nerf sub-clavier qui innerve le muscle sub-clavier s’anastomose systématiquement avec le nerf phrénique. Cela pourrait expliquer qu’une atteinte
diaphragmatique au moins partielle est toujours possible avec des blocs supra
claviculaires même sans extension au nerf phrénique.
1.2. L’INNERVATION SUPERFICIELLE ET PROFONDE DE L’ÉPAULE [6]
L’innervation cutanée dépend principalement des branches inférieures du
plexus cervical superficiel (nerf sus claviculaire) dont le territoire s’étend jusqu’à la partie supérieure du moignon de l’épaule [7]. Le reste du moignon de
l’épaule est innervé par le nerf axillaire. Au-delà du sillon delto-pectoral en avant
et au niveau du grand dorsal en arrière, l’innervation est assurée par les nerfs
intercostaux issus des racines T1 et surtout T2. La région postérieure paravertébrale est innervée par les nerfs issus de racines postérieures cervicales. Cette
répartition des différents territoires est en fait variable et il existe des zones de
recouvrements imprévisibles particulièrement au niveau de la face postérieure
de l’épaule.
En ce qui concerne l’innervation musculaire, pratiquement tous les muscles
de l’épaule (coiffes des rotateurs C5-C6, deltoïde C5-C6, pectoraux C5-T1 et
grand dorsal C6-C8), sont innervés par le plexus brachial. Seul le trapèze, qui
est un puissant élévateur du moignon de l’épaule (surtout chez le sportif), est
innervé en partie par le plexus cervical mais surtout par le nerf spinal (onzième
paire crânienne ou nerf accessoire).
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L’innervation osseuse dépend du nerf axillaire pour la face antérieure (C5-C6),
supra scapulaire (C4-C6) et thoracique long (C5-C7) pour les faces antérieures
et postérieures [8]. L’innervation articulaire de l’épaule dépend pour la capsule
antérieure de branches des nerfs subscapulaire (C5-C7), axillaire (C5-C6) et pectoral latéral (C5-C6) et pour la partie postérieure essentiellement du nerf supra
scapulaire (C4-C6) associé à quelques rameaux du nerf axillaire (C4-C6) [3, 9].
En résumé, il est simple de constater le rôle primordial et presque exclusif des
racines C5-C6 dans l’innervation sensitive de l’épaule. En conséquence quelle
que soit la technique de bloc choisi, l’objectif doit être de bloquer ces racines
généralement en recherchant le tronc supérieur. Par contre un relâchement
musculaire complet, parfois indispensable dans certaines chirurgies, sera difficile
à obtenir. D’abord parce que le trapèze ne sera jamais bloqué par un bloc du
plexus brachial et d’autre part parce que les racines les plus profondes participent
à l’innervation des muscles pectoraux et dorsaux et peuvent « échapper » à un
bloc interscalénique.
1.3. LA RÉGION INTERSCALÉNIQUE
Le muscle omo-hyoïdien permet de délimiter 2 triangles, un triangle omoclaviculaire où peuvent être réalisés les différents blocs supraclaviculaires et
un triangle omo-trapézien dans lequel on retrouve le sillon interscalénique [10].
L’ensemble du plexus brachial ainsi que les structures vasculaires jusqu’à la
région axillaire sont entourés d’une « gaine », cette gaine étant constituée par
les aponévroses musculaires et les différents fascias qui entourent ces structures. Contrairement à ce qui a été longtemps suggéré cette gaine ne doit pas
être considérée comme un tube étanche, que l’on peut remplir et dans lequel
on pourrait faire varier l’extension de l’anesthésie par un simple jeu de compression [11]. En pratique il est préférable de parler d’espace de diffusion plutôt
que de gaine.
Au niveau du défilé interscalénique, on retrouve les différentes composantes
du plexus brachial disposées en pile d’assiettes. En haut de la pile, se trouvent
les racines supérieures C5 et C6 puis C7 et enfin, profondément située en arrière
des vaisseaux sub-claviers et au contact du dôme pleural, les racines inférieures
C8 et D1. Des variations anatomiques ont été décrites, une partie du plexus
brachial peut notamment passer au travers, voire en avant, du muscle scalène
antérieur. Il a également été décrit une lame musculaire tendue entre les muscles scalènes séparant les 2 racines supérieures de la partie inférieure du plexus
brachial [12]. L’empilement des racines et ces variations anatomiques expliquent
pourquoi l’extension de l’anesthésie à l’ensemble du plexus brachial est inconstante après un bloc interscalénique. Par contre les racines C5 et C6, dont nous
rappelons encore une fois le rôle prépondérant dans l’innervation sensitive de
l’épaule, restent les plus accessibles lors d’une approche interscalénique.
La figure 1 représente une coupe transversale du cou au niveau de l’isthme
thyroïdien. Elle permet de visualiser la situation du plexus par rapport aux structures environnantes. Compte tenu de leur faible profondeur, il est possible, même
avec des aiguilles de 5 cm, de ponctionner l’artère vertébrale ou de pénétrer
un trou de conjugaison en cas de trajet strictement médiale de l’aiguille. La
proximité du ganglion cervical inférieur explique la fréquence des syndromes
de Claude Bernard Horner (CHB). Enfin la situation du nerf phrénique explique
la fréquence élevée (en fait quasi systématique) de parésie diaphragmatique
homolatérale., bien que la parésie phrénique dans ce cas soit plutôt liée à une
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diffusion ascendante vers le plexus cervical et au bloc du nerf sub-clavier. Une
réponse du nerf phrénique lors de la neurostimulation témoigne d’une position
trop antérieure de l’aiguille, à l’opposé une stimulation des nerfs suprascapulaire
et/ou thoracique suggèrent une position trop postérieure. Notez la situation de
la veine jugulaire externe qui, située en avant du plexus brachial, peut servir de
repère quand le sillon interscalénique est difficile à palper.
Figure 1 : Coupe de la région cervicale au niveau de l’isthme thyroïdien.
1) ganglion cervical inférieur, 2) nerf phrénique, 3) nerfs supra scapulaire et thoracique long, 4) plexus brachial, 5) veine jugulaire externe, 6) racine C8, 7) muscle
scalène antérieur, 8) muscle scalène postérieur, 9) artère vertébrale
Connaître la somatotopie des fibres nerveuses au niveau des troncs permet
de comprendre les réponses obtenues en neurostimulation.
La figure 2, que l’on doit à Denis Jochum à partir des travaux d’Alnot, montre
qu’une contraction des muscles deltoïde, du biceps brachial, et/ou du brachial
correspondent à une stimulation des racines C5 et C6 [13, 14]. Une contraction
des extenseurs (triceps, muscle fléchisseur, extenseurs du poignet peut correspondre à une stimulation du tronc supérieur mais également à une stimulation
de la racine C7. En effet, une étude faite sur 2 patients opérés d’un syndrome du
défilé a montré que seule la stimulation du tronc moyen (C7) permettait d’obtenir
une contraction du triceps [15].
Un mouvement de flexion des doigts doit faire suspecter une stimulation du
tronc inférieur pouvant témoigner du positionnement trop caudal de l’aiguille qui
se trouve alors à proximité du dôme pleural.
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Figure 2 : Systématisation du plexus brachial, dessin de Denis Jochum d’après
Y Alnot [13]. A : nerf axillaire, MC : nerf musculo-cutané, R : nerf radial, M : nerf
médian, SC : nerf suprascapulaire
2. LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE
Dans l’enquête 3 jours, 77 % de la chirurgie de l’épaule était réalisée sous
anesthésie générale associée dans 15 % des cas à une ALR et seulement 8 %
sous ALR seule [16]. Même s’il est vraisemblable que ces chiffres ont dû évoluer depuis 1996, il semble que, malgré une efficacité reconnue, l’anesthésie
locorégionale soit largement sous-utilisée dans cette indication.
2.1. TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
Différentes techniques ont été proposées pour aborder le plexus brachial dans
la région interscalénique. L’analyse de la littérature retrouve plusieurs auteurs
ayant proposé leur voie et leurs repères avec des variantes plus ou moins cliniquement pertinentes [17-22]. En pratique, il est possible de simplifier les choses
en partant de l’anatomie de la région et de considérer 3 approches possibles.
L’approche antérieure et une approche postérieure approche directe classique.
La voie antérieure ou inter-sterno-cleido-mastoidienne a été proposée par
Pham Dang [19]. Le point d’introduction se situe dans le triangle formé par les
2 chefs du muscle sterno-cléido-mastoïdien (triangle de Sedillot). L’aiguille est
introduite 3 cm au-dessus de la fourchette sternale et passe sous le chef claviculaire du SNC en visant le milieu de la clavicule homolatérale. L’intérêt de ce bloc
pour ses auteurs est d’aborder le plexus de façon tangentielle ce qui faciliterait
l’introduction du cathéter. D’autre part il serait possible de rechercher une réponse
des troncs inférieurs (flexion des doigts) qui pourrait pour les auteurs limiter le
risque de paralysie phrénique [23]. Cette voie a un intérêt didactique certain, car
il semble aisé de pouvoir localiser le tronc (supérieur, moyen, inférieur) de son
choix simplement en mobilisant l’aiguille dans l’axe crânio-caudal. Néanmoins
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l’introduction du cathéter n’est pas aussi simple que l’on pouvait l’espérer (10 %
d’échec) et des aiguilles de plus de 5 cm sont parfois nécessaires [19]. Le risque
de paralysie phrénique, même si l’incidence est diminuée, reste imprévisible.
Par ailleurs, la recherche des troncs profonds implique d’approcher l’aiguille à
proximité du dôme pleural avec en plus le risque d’une extension insuffisante
de l’anesthésie pour la chirurgie de l’épaule [24].
La voie postérieure a été proposée par Pippa en 1990 [18]. L’aiguille est
introduite dans la région paravertébrale à 3 cm de la ligne médiane à hauteur de
l’espace C6-C7. Le trajet de l’aiguille est postéro antérieur. Une variante a été
proposée par Boezaart qui consiste à introduire l’aiguille à l’apex du V formé
entre les muscles trapèze et élévateur de l’omoplate [21]. Ce point, plus latéral,
impose un trajet, non plus postéro antérieur, mais caudal et médial de l’aiguille.
Depuis la description de Pippa, il a été suggéré que les indications et peut-être
les effets secondaires pouvaient différer de l’approche interscalénique [25-26]. En
fait le retentissement sur la fonction respiratoire et le risque sont comparables
à une approche classique… avec la complexité en plus ! De plus la variante de
Boezaart est probablement à oublier car un trajet médial de l’aiguille en paravertébrale, surtout si l’on fait le parallèle avec le bloc lombaire postérieur, est
certainement à éviter. Ce qui est confirmé par les propres résultats de l’auteur
qui retrouvent 4 % de diffusion péridurale [26].
La voie classique interscalénique et ses variantes restent la technique de référence. Les repères cutanés de Winnie, sillon interscalénique et cartilage cricoïde,
sont toujours d’actualité et les différences entre les auteurs tiennent plutôt à
la direction de l’aiguille [17]. L’analyse de la littérature confrontée aux données
anatomiques doit permettre de simplifier et surtout de comprendre ce que l’on
fait. La problématique est finalement assez simple, le but étant de localiser la
racine C5-C6 en utilisant le chemin le plus court sans risquer de pénétrer un trou
de conjugaison ni de plonger vers le dôme pleural. En partant du point de Winnie,
voir légèrement au-dessus, l’aiguille doit prendre une direction intermédiaire. Le
plus simple est de viser le coude controlatéral comme cela est recommandé
par certains [27]. Une fois que la profondeur du plexus est grossièrement connue, il est toujours possible de redresser l’aiguille (pour faciliter l’introduction
d’un éventuel cathéter) en l’ajustant jusqu’à l’intensité minimale de stimulation
(IMS). L’utilisation d’aiguilles de moins de 5 cm permet de sécuriser ce bloc et
contrairement à une idée reçue, elles sont presque toujours suffisantes même
en cas de BMI élevé [28].
Quelle que soit la technique, un certain nombre de complications peuvent
être observées après un bloc du plexus brachial dans la région supraclaviculaire.
Le plus souvent elles sont liées à l’extension de l’anesthésie aux structures
nerveuses adjacentes :
• Le syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis - ptosis - énophtalmie) [29]. Il
s’agit plus d’un effet secondaire que d’une complication. Il est lié à l’extension
de l’anesthésie vers le ganglion cervical inférieur (stellaire) et se limite souvent
à un simple myosis. Il peut rendre difficile l’interprétation d’une modification
du diamètre pupillaire dans un contexte de traumatisme crânien ou de lésion
cérébrale associée. Un cas de persistance anormale de ce syndrome a été
publié récemment [30].
• La paralysie du nerf récurrent est également fréquente [29] et se traduit par
une voie bitonale. Comme pour le syndrome de Claude Bernard-Horner, il s’agit
plutôt d’un effet secondaire. Dans les formes complètes des fausses routes
sont possibles.
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• La parésie phrénique est constante après bloc interscalénique [31], même
après injection d’un faible volume d’anesthésique local [32], et persiste de
3 à 5 heures [33]. Elle diminue de 25 % le volume ventilatoire, ce qui reste
généralement bien toléré en l’absence d’une pathologie pulmonaire sous
jacente [33-35], mais la littérature abonde de descriptions de détresse respiratoire après bloc interscalénique, y compris chez des patients indemnes de
toute pathologie respiratoire [36-42]. Des déficits prolongés du nerf phrénique
ont également été rapportés [43-44]. On a cherché à limiter l’extension au nerf
phrénique, soit en réduisant le volume d’anesthésique local [45], soit en appliquant une pression au-dessus du point d’introduction de l’aiguille [33, 46], soit
encore en utilisant de la ropivacaïne (supposée donner moins de bloc-moteur)
mais sans résultat [47].
• Le bronchospasme, dont le mécanisme exact est discuté [48-49].
• Une extension médullaire (épidurale ou rachidienne) de l’anesthésie est possible. L’incidence de cette complication est inconnue, mais de nombreux cas
cliniques ont été rapportés dans la littérature [48-66]. Ce risque justifie d’éviter
de pratiquer ce bloc sur un patient sous anesthésie générale [66]. Il peut être
limité en utilisant des aiguilles de petite taille (2,5 à 3 cm) et surtout en évitant
une trajectoire horizontale de l’aiguille.
• L’extension de l’anesthésie vers les nerfs crâniens [67-68].
• La syncope vaso-vagale, survient dans près de 20 % des cas chez les patients
bénéficiant d’une chirurgie de l’épaule en position assise sous bloc interscalénique seul [69-70]. Elle se traduit, en moyenne 20 min après la réalisation du
bloc, par l’apparition d’une bradycardie et d’une hypotension. L’évolution est
rapidement favorable après injection d’atropine et d’un vasoconstricteur. Elle
est vraisemblablement favorisée par une stase veineuse dans les membres
inférieurs (liée à la position demi-assise) et à une stimulation sympathique
intense (stress, adrénaline du liquide de lavage). Le traitement préventif de
cette complication repose sur une perfusion de cristalloïdes et sur l’utilisation
de bandes de contention mais reste peu efficace [71]. Pour contrôler l’activité
sympathique, il paraît logique d’éviter les solutions adrénalinées d’anesthésique local et de limiter l’adrénaline dans le liquide de lavage. Pour l’instant
le seul traitement préventif, dont l’efficacité a été reconnue dans une étude
clinique prospective et comparative, est l’administration de bêtabloquants [72].
Il semble que cet incident ait été assimilé un peu trop rapidement à un syndrome de Bezold Jarisch [73]. Dans notre expérience une sédation continue
(AIVOC à 1 µg.ml-1) semble réduire de façon significative l’incidence de ces
syncopes [74].
• Un cas de nécrose partielle du muscle sternocléidomastoïdien a été décrit
après des injections itératives interscaléniques de fortes doses de bupivacaine
adrénalinée (1 140 mg sur 34 h !!!) [75]. Il s’agit en fait d’un effet toxique propre
des anesthésiques locaux sur la fibre musculaire.
Le cathétérisme périnerveux a été un progrès indéniable pour la prise en
charge de la douleur après chirurgie de l’épaule. Depuis la première publication
de Tuominen [76], plusieurs études de niveau I et II ont montré une diminution
de la douleur, moins d’effets secondaires et une plus grande satisfaction chez les
patients ayant bénéficié d’un cathéter interscalénique comparé à une analgésie
conventionnelle à base de morphiniques. Ces résultats ont été confirmés, tant
chez des patients hospitalisés qu’en ambulatoire [77-81]. Qui plus est, au-delà de
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la prise en charge de la douleur, c’est également une amélioration de la « qualité
de vie » qui a pu être mise en évidence. L’équipe de Brian Ilfeld a montré, chez
des patients opérés de l’épaule et bénéficiant d’un cathéter en ambulatoire, une
amélioration significative de la qualité du sommeil au domicile [81].
Pour la chirurgie de l’épaule, il a été montré que c’était l’association d’une
perfusion continue et de bolus qui était le mode d’administration le plus efficace. Un débit de 5 ml.h-1 est utilisé par la plupart des auteurs avec des bolus
de 2,5 à 5 ml toutes les 20 à 30 min [82]. Une perfusion de fond plus importante
pourrait être intéressante ; récemment Ilfeld et al. ont montré qu’un débit de
8 ml.h-1 (bolus 2 ml.h-1) permettait une diminution des poussées douloureuses
ainsi qu’une réduction des troubles du sommeil par rapport à un débit de 4 ml.h-1
(Bolus 6 ml.h-1) [83]. Il est possible maintenant de faire varier le débit de base
au cours du nycthémère avec certains modèles de pompes. Un débit de base
plus élevé peut être programmé la nuit, évitant au patient d’avoir à s’administrer
des bolus supplémentaires. Le jour, le débit est réduit au minimum ce qui limite
l’incidence des fourmillements et des hypoesthésies au niveau de la main, souvent mal vécus par le patient.
Les recommandations de pratique clinique (RPC) concernant l’anesthésie
locorégionale suggèrent de contrôler le positionnement correct du cathéter
interscalénique avant son utilisation [84]. En effet des trajets aberrants sont
facilement observés surtout si le cathéter est introduit trop loin. Nous avons
pu observer un trajet médiastinal, 5 trajets sous pleuraux et deux passages
intra-vasculaires (sans reflux de sang) détectés sur des clichés radiologiques de
contrôle. Si le cathéter est poussé trop loin il est possible de le retirer pour le
positionner correctement [85].
2.2. LES AUTRES TECHNIQUES D’ALR
Nous l’avons déjà dit et justifié sur des éléments anatomiques, pour permettre une anesthésie de l’ensemble de l’épaule, seule une technique assurant de
façon certaine un bloc du tronc C5-C6 et une extension de l’anesthésie vers la
partie basse du plexus cervical doit être envisagée. Aucune étude n’a comparé
les voies supraclaviculaire et interscalénique dans cette indication. Si l’on peut
supposer que les voies supraclaviculaires devraient permettre une extension à
l’ensemble du plexus brachial, il n’est pas sûr que l’extension ascendante permettant de bloquer le nerf suprascapulaire et le plexus cervical se fasse aussi
bien que par voie interscalénique. De plus la simplicité de réalisation du BIS et
la faible profondeur du plexus à niveau plaident plutôt en sa faveur. Néanmoins
la mise en place d’un cathéter pourrait être plus aisée par voie supraclaviculaire
et surtout présenterait un risque de déplacement secondaire moindre. À ce
titre, cette approche associée à une anesthésie générale peut être considérée
comme une alternative au BIS, au moins pour l’analgésie.
Compte tenu des effets secondaires et des contre-indications du BIS d’autres
alternatives ont été proposées pour assurer une analgésie après chirurgie de
l’épaule. Ce sont le bloc du nerf suprascapulaire et les infiltrations intra-articulaires, plus particulièrement sous acromiale.
2.2.1. LES INFILTRATIONS ARTICULAIRES
La technique est simple et peut être réalisée par le chirurgien en fin d’intervention. Pour l’arthroscopie de genou une méta-analyse avait montré un effet
significatif mais modeste [86]. Concernant l’arthroscopie d’épaule, l’injection
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unique semble peu efficace. Récemment, Singelyn et al. ont comparé la qualité
de l’analgésie après acromioplastie sous arthroscopie du bloc interscalénique,
du bloc suprascapulaire et de l’infiltration intra-articulaire par rapport à un groupe
contrôle. L’infiltration articulaire n’a pas fait mieux que le groupe contrôle dans
cette étude dont le grand vainqueur est, comme on pouvait s’y attendre, le bloc
interscalénique .
Il faut quand même signaler que l’infiltration était pratiquée après fermeture
de la peau et donc à l’aveugle [87]. Par contre, la perfusion continue a été validée
contre placebo dans plusieurs études [88-92]. Le cathéter est mis en place en fin
d’intervention par le chirurgien sous contrôle arthroscopique dans l’espace sous
acromial. Malgré tout, comme pour l’injection unique, nous avons pu montrer
que l’efficacité était nettement inférieure au bloc interscalénique continu en
tout cas après chirurgie majeure de l’épaule [93].
2.2.2. BLOC DU NERF SUPRASCAPULAIRE
La technique la plus utilisée est celle de Moore, le nerf est bloqué dans le
cadran supéro-externe de l’omoplate et une variante a été proposée [94, 95].
Ce bloc classiquement utilisé pour la prise en charge de certaines douleurs
chroniques de l’épaule a été proposé pour l’analgésie après chirurgie arthroscopique en ambulatoire [96]. Il a été montré une diminution de la consommation
d’antalgiques sur les 24 premières heures ainsi qu’une réduction de la durée
d’hospitalisation [96]. Si l’efficacité de ce bloc est indéniable, elle reste limitée
aux premières heures et dans tous les cas inférieure à celle obtenue avec un
bloc interscalénique [87, 97]. Néanmoins, il peut constituer une alternative en cas
de contre-indication au bloc interscalénique. Tout en gardant présent à l’esprit le
risque de pneumothorax, surtout avec la technique de Moore [95].
2.2.3. PLACE DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
Il semble acquis que les blocs périphériques, particulièrement pour le membre
supérieur, sont les techniques de références comparés à l’anesthésie générale.
Ils permettraient de réduire la durée d’hospitalisation, les complications postopératoires, notamment les nausées et les vomissements et surtout autorise
une meilleure prise en charge de la douleur. Mais force est de constater que les
données objectives sur ce sujet sont peu nombreuses. Concernant la chirurgie
de l’épaule, les études habituellement citées confirment ces notions mais sont
rétrospectives [98-100]. Les 2 premières études vraiment prospectives et randomisées ont été publiées récemment, elles concernent la chirurgie de la main
et du poignet et vont dans le même sens [101-102]. Néanmoins le bénéfice de
l’ALR disparaît à J1 et il faut rappeler également qu’aucune étude prospective n’a
démontré une réduction du risque anesthésique liée à la pratique d’une anesthésie locorégionale. De plus, les anesthésies générales pratiquées dans ces
2 dernières études utilisaient des halogénés ce qui peut expliquer la fréquence
des nausées et des vomissements ainsi que les durées d’hospitalisation plus
longues. Après arthroscopie de genou, une étude comparant la rachianesthésie
et le bloc tronculaire à l’anesthésie générale intraveineuse au propofol montre
un léger bénéfice de l’ALR sur la prise en charge de la douleur, mais les durées
d’hospitalisations et les nausées vomissements sont comparables entre les
groupes [103]. Il est important que le patient soit informé des risques et des
bénéfices des 2 techniques et de lui laisser le choix [104]. L’anesthésie générale
a des avantages indéniables sur l’ALR seule. D’abord elle est toujours efficace
et en pratique alors que même avec un bloc installé, il n’est pas rare que le
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patient présente des douleurs peropératoires. Certaines installations comme le
décubitus latéral avec une ou deux tractions peuvent justifier d’une anesthésie
générale. Même en position demi-assise, certains patients peuvent se plaindre
de douleurs du dos ou des cervicales, surtout si l’intervention se prolonge. Pour
le chirurgien les mouvements intempestifs d’un patient plus ou moins sédaté
sont gênants. Enfin, pour certaines chirurgies, un relâchement musculaire complet peut être indispensable ou simplement utile. Il ne s’agit pas, bien sûr, de
revenir sur le bénéfice de l’ALR dans la chirurgie de l’épaule qui est indéniable,
mais plutôt de reconsidérer notre approche souvent binaire du choix d’une anesthésie pour une intervention. Il n’y a pas de « honte » à associer une anesthésie
générale à un BIS si cela peut améliorer le confort du patient ou faciliter voire
permettre la chirurgie. Al-Kaysi a évalué l’intérêt du bloc interscalénique avec de
très faibles doses d’anesthésique local (10 ml de bupivacaïne 0,125 %) associé
à une anesthésie générale chez des patients ambulatoires. Le bloc interscalénique réduit significativement les durées d’hospitalisation (mais la pertinence
clinique est faible : 30 min !) et réduit la consommation de morphine pendant
l’hospitalisation. Par contre la consommation d’antalgiques au domicile sur les
24 premières heures n’est pas modifiée [105]. Indépendamment de la prise
en charge de la douleur, le bloc interscalénique, en préalable à une anesthésie
générale, a un autre intérêt essentiel. Après réparation de coiffe, lors du réveil
et dans les premières heures postopératoires des mouvements intempestifs
et incontrôlés, surtout quand il s’agit du membre dominant, sont fréquents et
peuvent être délétères.
Ne pas proposer une ALR à un patient qui en bénéficierait parce que la technique n’est pas maîtrisée est tout aussi regrettable que de refuser d’endormir
alors qu’il le souhaite ou que le chirurgien le demande. Chaque équipe, doit dans
le cadre d’évaluations des pratiques, définir le meilleur protocole pour chaque
intervention et ne pas hésiter à associer les techniques.
3. PRINCIPALES CHIRURGIES DE L’ÉPAULE
Il y a peu de données épidémiologiques spécifiques de cette chirurgie. Dans
l’étude « 3 jours », sur 1 500 000 anesthésies par an pour la chirurgie orthopédique, 72 000 concernaient la chirurgie de l’épaule. Mais il est vraisemblable que ce
chiffre est en augmentation depuis 1996 grâce notamment, à une spécialisation
des équipes d’orthopédie et de radiologie permettant un accès plus rapide à un
diagnostic précis. En 1995, une étude faite sur 235 cadavres, non sélectionnés,
montrait que 30 % de la population de plus de 60 ans présentait des anomalies
de la coiffe des rotateurs [106].
La chirurgie de l’épaule peut être réalisée sous arthroscopie ou à ciel
ouvert.
3.1. L’ARTHROSCOPIE
L’arthroscopie occupe une place grandissante dans la chirurgie de l’épaule et
de plus en plus d’interventions peuvent être réalisées par cette voie. C'est là, la
technique de référence pour le traitement des calcifications et des acromioplasties. Pour des chirurgies plus compliquées comme les instabilités antérieures
ou les réparations de coiffes, l’arthroscopie voit ses indications s’élargir mais au
prix d’une courbe d’apprentissage plus longue que la chirurgie à ciel ouvert [107].
L’installation du patient peut varier selon les équipes, il peut être en décubitus
latéral avec une simple ou une double traction. Cette position n’étant pas très
ALR
71
confortable pour le patient, surtout si l’intervention est longue. De plus en plus
d’équipes utilisent la position demi-assise (Beach-chair) beaucoup plus confortable. De plus, les tractions exercées sur le membre sont moins importantes
et bien qu’aucune évaluation comparative n’ait été faite dans ce sens, cela ne
devrait pas être sans conséquence sur le risque de lésions neurologiques. Par
contre, les syncopes vaso-vagales sont plus fréquentes dans cette position
(cf. supra).
La voie d’introduction de l’endoscope est le plus souvent postérieure au
niveau de ce que l’on appelle le « soft point ». En partant de l’angle externe de
l’acromion, il se situe 2 cm en dedans et 2 cm en caudal. Le chirurgien recherche
un hiatus entre les fibres postérieures du deltoïde correspondant à l’espace entre
les muscles sous-épineux et grand rond [108]. Compte tenu des variations et des
zones de recouvrement, ce point peut se situer en dehors du territoire « couvert » par le bloc. Dans notre pratique, le chirurgien réalise systématiquement
un complément local (lidocaïne) sur le trajet de la canule avant de l’introduire.
Quand cela est nécessaire, il est décrit également une voie antérieure entre le
tendon du long biceps en haut, le sous-scapulaire en bas et le bord antérieur de
la glène en dedans. Il existe un risque de lésion vasculo-nerveuse par cette voie
et plus particulièrement du nerf musculo-cutané [108]. Quant aux instruments,
ils sont généralement introduits par voie latérale et/ou antérieure.
Contrairement à ce que l’on pourrait croire malgré son caractère moins
invasif, la qualité et la profondeur du bloc sont au moins aussi importantes et
probablement plus que pour la chirurgie à ciel ouvert. Du fait du lavage, la mise
en tension de l’articulation est totale et malgré un bloc efficace, il n’est pas rare
que le patient présente des douleurs ponctuelles à certains moments de l’intervention. Ces douleurs sont facilement prises en charge par des petites doses de
morphiniques comme de l’alfentanil (bolus de 100 à 200 µg) [28].
3.2. LA CHIRURGIE À CIEL OUVERT
La chirurgie à ciel ouvert est encore largement utilisée. Elle est évidemment
incontournable pour la chirurgie prothétique, les butées osseuses et la traumatologie. Les voies d’abord les plus fréquentes sont la voie supéro-externe et
dans le sillon delto-pectoral. Habituellement ces 2 incisions se situent dans le
territoire du bloc interscalénique. Mais d’autres abords sont toujours possibles
selon les équipes. Il est évidemment important que l’anesthésiste connaisse
les abords utilisés par ses chirurgiens pour pouvoir compléter le bloc à l’aide
d’infiltrations cutanées le cas échéant.
3.3. LES DIFFÉRENTES CHIRURGIES DE L’ÉPAULE
Il n’est pas possible d’être exhaustif. Dans ce paragraphe ne sont présentées
que les techniques les plus couramment pratiquées. Pour simplifier il est possible
de regrouper la chirurgie de l’épaule selon 3 types de pathologies.
• Les instabilités de l’épaule
• Les lésions tendineuses
• La chirurgie prothétique ou arthroplastie
3.3.1. LES INSTABILITÉS DE L’ÉPAULE
Elles sont le plus souvent antérieures. Elles associent des lésions capsuloligamentaires, osseuses et musculaires. Le résultat est une instabilité de la tête
humérale qui a tendance à se luxer ou se subluxer dans la poche capsulaire antérieure. Les techniques chirurgicales cherchent toutes à éliminer un ou plusieurs
72
MAPAR 2005
des facteurs qui favorisent l’instabilité. En France, les interventions les plus
pratiquées sont la réinsertion de la capsule antéro-inférieure par la technique
de Bankart et les butées osseuses (généralement coracoïdienne) dont le chef
de file est l’intervention de Latarjet. Le choix entre ces 2 options thérapeutiques (butée osseuse ou Bankart) est souvent affaire d’école. Il est classique de
considérer que la butée osseuse entraîne moins de récidives que l‘intervention
sur les parties molles, mais au prix de douleurs résiduelles, d’une morbidité et
d’un risque d’arthrose secondaires plus importants [107]. La tendance actuelle
« serait » de pratiquer une remise en tension capsulaire de première intention
et de réserver les butées osseuses aux récidives.
Pour des raisons évidentes, les butées osseuses sont réalisées à ciel ouvert,
l’incision est généralement antérieure dans le sillon delto-pectoral. Les interventions de type Bankart peuvent être réalisées selon les 2 modes opératoires,
mais il est vraisemblable que l’arthroscopie soit en passe de devenir la technique
de référence. L’abord se fait habituellement au niveau du « soft point » pour la
caméra, les instruments sont introduits latéralement et/ou par voie antérieure.
Pour les décollements postérieurs du bourrelet (beaucoup plus rares), une
intervention de type Bankart peut être réalisée, mais dans ce cas, la voie d’abord
de la caméra est antérieure.
L’arthroscopie de l’épaule a permis de décrire des lésions inconnues
jusqu’alors du bourrelet glénoïdien dans sa partie supérieure autour de l’insertion du long biceps : les « SLAP-lésions » (Superior Labrum Antero Posterior).
Le traitement de ces lésions est également réalisé sous arthroscopie avec des
voies d’abord comparables aux interventions de type Bankart.
La douleur après chirurgie à ciel ouvert est souvent importante, dépasse
48 heures et justifie un cathétérisme périnerveux. Elle est variable dans les
interventions de Bankart sous arthroscopie mais semble moins importante.
3.3.2. LES LÉSIONS TENDINEUSES
Sous ce terme sont regroupées de nombreuses lésions dont le traitement
et les suites opératoires sont très différents.
Les tendinopathies calcifiantes : Dans 80 % des cas elles concernent le
tendon du supra-épineux. Le traitement chirurgical est proposé après l’échec
d’un traitement médical bien conduit. Il consiste à réaliser un curetage isolé de
la calcification plus ou moins associé à une acromioplastie de décompression
(acromion « crochu »). L’arthroscopie est la technique de référence dans ce cas,
l’abord est postérieur « soft point ».
Cette intervention est considérée comme une chirurgie mineure de l’épaule,
la douleur est classiquement inférieure à 48 heures. Nous avons choisi de ne
pas mettre de cathéter systématique pour cette intervention, nous réalisons
un bloc interscalénique avec injection unique de ropivacaine 5 à 7,5 mg.ml-1. Ce
choix est discutable, d’autant qu’il a été montré qu’une perfusion continue de
ropivacaïne 2 mg.ml-1 permettait de réduire la douleur et les troubles du sommeil
associés comparé à un placebo après chirurgies mineures de l’épaule [81]. Mais
il s’inscrit dans une approche de type « bénéfice/risque » au sens large et après
une évaluation locale. La convalescence après cette intervention est courte.
Les tendinopathies non calcifiantes et non rompues de la coiffe : dans la plupart des cas il s’agit d’un conflit mécanique sous acromial. Dans ce cas aussi le
traitement chirurgical est proposé après échec du traitement médical. Le geste
réalisé est l’acromioplastie qui consiste à aplanir sous arthroscopie la face pro-
ALR
73
fonde de l’acromion à l’aide d’une fraise oscillante. L’abord arthroscopique se
fait habituellement au niveau du « soft point » pour la caméra, les instruments
sont introduits latéralement et/ou par voie antérieure.
Cette intervention est considérée comme une chirurgie mineure de l’épaule,
la douleur est classiquement inférieure à 48 heures. Comme pour les tendinopathies calcifiantes nous avons choisi de ne pas mettre de cathéter. La
convalescence est courte.
Les ruptures de la coiffe des rotateurs : la coiffe des rotateurs est une sorte
de manchon tendino-musculaire entourant l’articulation de l’épaule et recouvrant
la tête de l’humérus. La coiffe des rotateurs est formée principalement de trois
éléments : en avant le sous-scapulaire, en arrière le sous-épineux (infra spinatus)
et en haut le sus-épineux (supra spinatus) auxquels on peut associer le muscle
petit rond (terres minor). La classification des ruptures est complexe et a beaucoup évolué ces dernières années [109]. On distingue les ruptures partielles
superficielles et profondes et les ruptures transfixiantes. La réparation de la coiffe
des rotateurs peut-être réalisée « à ciel ouvert » ou sous arthroscopie. Le choix
entre les 2 techniques dépend des équipes, mais l’arthroscopie, classiquement
réservée aux lésions partielles, est en train de prendre une place de plus en
plus importante. Bien qu’elle nécessite un apprentissage long, l’évolution du
matériel et des systèmes de fixation permettent des réparations arthroscopiques
de coiffes de plus en plus complexes. En ce qui concerne la chirurgie à « ciel
ouvert » la voie d’abord peut être au niveau du sillon delto-pectoral mais le plus
souvent c’est une voie supéro-externe qui est utilisée [111]. En ce qui concerne
l’abord arthroscopique il se fait habituellement au niveau du « soft point » pour
la caméra, les instruments sont introduits latéralement et/ou par voie antérieure.
L’intervention peut être réalisée sous bloc seul, mais une anesthésie générale
est parfois utile notamment dans le cas d’une réparation complexe de la coiffe
réalisée sous arthroscopie nécessitant un relâchement musculaire complet.
L’anesthésie générale est également importante quand une dissection médiale
est nécessaire notamment pour libérer le muscle sous scapulaire. Car ce territoire
« échappe » fréquemment au bloc interscalénique, surtout lorsque le liquide de
lavage diffuse vers l’hémithorax.
La douleur après chirurgie de la coiffe est souvent importante et dure plus
de 48 heures même sous arthroscopie et justifie la mise en place d’un cathéter
[77-78]. Compte tenu des tractions musculaires exercées, il est vraisemblable
que la douleur soit en grande partie liée aux spasmes musculaires comme cela
a été évoqué dans d’autres chirurgies [111]. La convalescence est longue, on
considère qu’il faut environ 5 mois avant de pouvoir se servir normalement de
l’épaule.
3.3.3. LA CHIRURGIE PROTHÉTIQUE
Bien qu’elle soit en constante augmentation, l’arthroplastie d’épaule ne
connaît pas l’évolution exponentielle des prothèses de hanche ou de genou.
Les raisons sont multiples pour expliquer cette évolution lente. D’abord là où la
problématique est principalement osseuse pour le membre inférieur, le résultat
d’une prothèse d’épaule dépend largement de la trophicité des muscles périarticulaires. D’autre part, l’épaule n’étant pas une articulation portante, l’arthrose
gléno-humérale est longtemps bien tolérée. Enfin un matériel varié et adapté
et des ancillaires fiables sont disponibles depuis peu de temps en comparaison
de la hanche et du genou, mais ils devraient contribuer à élargir de plus en plus
74
MAPAR 2005
les indications. La chirurgie est réalisée à ciel ouvert avec une incision large
dans le sillon delto-pectoral ou par voie supérieure. Elle concerne l’omoplate et
l’extrémité supérieure de l’humérus ainsi que la plupart des muscles de la ceinture
scapulaire. En théorie un bloc interscalénique seul devrait être suffisant, mais
un relâchement musculaire complet est souvent indispensable nécessitant le
plus souvent une anesthésie générale associée.
L’arthroplastie est considérée comme une chirurgie majeure de l’épaule, la
douleur est souvent importante et dure plus de 48 heures. La récupération est
plus rapide que pour la réparation de coiffe et est favorisée par une kinésithérapie
active précoce. Au-delà, de la prise en charge de la douleur, la mise en place d’un
cathéter devrait en toute logique s’inscrire dans un protocole de réhabilitation
postopératoire .
4. LA TRAUMATOLOGIE
Cette liste n’est bien sûr pas exhaustive, il existe d’autres pathologies de
l’épaule notamment traumatique. Les luxations acromio-claviculaires et les fractures de la clavicule peuvent être réalisées sous bloc tronculaire seul. Les fractures
de l’extrémité supérieure de l’humérus peuvent théoriquement être réalisées
sous bloc seul pour les plus simples mais une anesthésie générale associée est
souvent utile pour les plus complexes. La mise en place d’un cathéter doit être
envisagée dans ce cas, car la douleur postopératoire est souvent importante et
prolongée et une rééducation active précoce est indispensable.
CONCLUSION
Le bloc interscalénique reste la technique de référence pour la chirurgie de
l’épaule. Il permet de réaliser la plupart des interventions et assure une prise en
charge efficace de la douleur, au moins pendant les premières heures postopératoires. Des alternatives existent mais sont à réserver aux contre-indications du
bloc interscalénique. Les indications d’un cathéter et de l’anesthésie générale
doivent être posées en tenant compte avant tout des « contraintes locales ».
Elles justifient d’une évaluation de chaque type d’intervention, dans chaque
centre réalisant ce type de chirurgie pour pouvoir proposer au patient la ou les
techniques avec la meilleure balance bénéfice/risque.
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