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Histoire de la trachéotomie
The history of tracheotomy
● M. François*
Résumé : La trachéotomie est un geste chirurgical qui peut empêcher un patient de mourir étouffé. Le tirage sus-sternal de la
dyspnée laryngée a probablement très tôt attiré l’attention des praticiens vers la base du cou et les structures cartilagineuses
que l’on peut y palper sur la ligne médiane. L’expérience de la plaie trachéale a montré que l’on pouvait respirer par un orifice
trachéal court-circuitant les voies aériennes supérieures. Mais, tant que l’hémostase ne sera pas contrôlée, que l’asepsie ne
sera pas respectée et que les antibiotiques n’existeront pas, cette intervention demeurera hasardeuse.
Mots-clés : Trachéotomie - Diphtérie - Canule - Intubation.
Summary: Tracheotomy may save life in case of obstruction of the upper respiratory tract. Inspiratory retraction draws
attention to the base of the neck and the laryngeal and tracheal cartilages palpable in this area. Histories of tracheal wounds
showed that it is possible to breathe directly through a tracheal hole. But tracheotomy remained dangerous until hemostasis,
asepsia and antibiotics were of current use.
Keywords: Tracheotomy - Diphtheria - Canula - Intubation.
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l est trop tard. La fillette est en train de mourir, et rien
ne peut la soulager, excepté une chose : une opération...
Il faudrait ouvrir au bas de la gorge et y introduire un tube
d’argent, pour permettre à l’enfant de respirer. Alors, peut-être,
nous pourrions la sauver” (1).
“
LES PRÉCURSEURS
La première trachéotomie aurait été pratiquée par les Égyptiens,
en 3 600 av. J.-C. (2-4). En effet, deux stèles, datées de cette
époque car concernant les deux premiers pharaons de la Ire dynastie, montrent une scène qui peut être interprétée comme une trachéotomie. Deux hommes sont face à face. L’un est accroupi,
l’autre assis avec la tête et le tronc déjetés en arrière, les mains
liées dans le dos. Le premier tient à la base du cou du second un
instrument à pointe losangique, qui pourrait être tourné de 90°
après incision de la peau et de la trachée pour ouvrir les berges
de la trachée.
Un livre sacré de la médecine hindoue qui fut écrit entre
2 000 et 1 000 ans av. J.-C. fait état d’une intervention sur la trachée à pratiquer lorsque les cartilages laryngés sont lésés (2, 4).
Alexandre le Grand aurait ouvert de la pointe de son glaive, sur
* Service ORL, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris.
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le champ de bataille, la trachée d’un de ses soldats en passe de
mourir étouffé (2, 4). Il s’agit bien évidemment d’une légende,
mais ce geste salvateur a pu être réalisé ici ou là avec un succès
au moins transitoire sans que le récit nous en soit parvenu.
D’une manière générale, il est bien difficile, dans les quelques
textes anciens parvenus jusqu’à nous, de distinguer la légende de
la réalité, et il y a eu probablement une mortalité effrayante pour
ce geste de sauvetage, par complications immédiates : hémorragies, collapsus, pneumothorax, sans compter l’évolution de la
maladie ayant causé la dyspnée...
Techniquement, les premières trachéotomies ont probablement
été des coniotomies, c’est-à-dire des ouvertures au niveau de la
membrane intercrico-thyroïdienne.
Asclépiade de Bithynie, qui s’est installé à Rome vers 91 av.
J.-C., aurait pratiqué cette intervention pour des dyspnées. C’est
lui qui serait l’auteur de la formule latine “Cito, tuto et jucunde”,
ce que l’on peut traduire approximativement par “Il faut opérer rapidement, avec sûreté et sans trop de souffrance”. L’existence de ces coniotomies et la technique utilisée ont été rapportées par Galien (131-201). Arétée de Cappadoce, qui a vécu
à la fin du premier siècle, Coelius Aurelianus, qui a vécu au
Ve siècle, et bien d’autres savaient que de telles interventions
avaient été tentées, mais ils ne les recommandaient pas du fait
de leur très forte mortalité. En bref, l’opération fut abondam-
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ment décrite dans les ouvrages, mais très rarement pratiquée,
et seulement en toute dernière extrémité, car, déjà, à l’époque,
un geste chirurgical entraînait pour son auteur le risque
“d’encourir la honte et le mépris du public qui, au lieu de s’en
prendre à la maladie, qui était mortelle, accuse le chirurgien
d’avoir égorgé le malade” (4).
La technique opératoire utilisée par Antyllus (IIIe siècle) nous
est parvenue grâce aux écrits de Paul d’Égine (625-690 apr.
J.-C.) (5). Le patient est assis (ce n’est que vers le XIIe siècle
que l’on commencera à opérer les patients allongés, et, en ce
qui concerne la trachéotomie, ce geste est encore pratiqué en
position assise en cas de grande dyspnée), la tête en hyperextension, ce qui permet de palper les reliefs des cartilages laryngés et trachéaux. Il est alors possible soit de perforer directement peau et espace membraneux entre le premier et le
deuxième anneau, soit – mais cela prend plus de temps – d’inciser d’abord la peau, d’écarter vaisseaux et muscles avant d’inciser la trachée entre deux anneaux sous contrôle de la vue. Dans
ses commentaires, Paul d’Égine préconise de faire l’incision
trachéale plus bas que ne le faisait son prédécesseur, entre le
troisième et le quatrième anneau. Il s’agissait uniquement d’une
ouverture des voies respiratoires. Aucune canule, semble-t-il,
n’était insérée. Les indications principales étaient alors l’abcès
uvulaire ou périamygdalien et le corps étranger trachéal, qui,
dans les bons cas, pouvait être expectoré dans un effort de toux
une fois la trachée ouverte (5). Paul d’Égine déconseillait l’intervention dans ce qui fut plus tard reconnu comme la diphtérie.
Les médecins persans, dont les écrits nous sont parvenus sous
forme de traduction latine, tels que Rhazes ( ?-920), Aly Abbas,
Avicenne (980-1037), Avenzoar (1090-1160), proposaient la
trachéotomie dans les formes suffocantes de diphtérie, mais il
semble qu’ils n’aient jamais pratiqué eux-mêmes l’intervention (4). Abulcasis (936-1013), qui exerça à Cordoue au
Xe siècle, avait observé la guérison d’une plaie de trachée qu’une
femme s’était faite elle-même au cours d’un accès de folie (6).
Bien que n’ayant jamais réalisé lui-même de trachéotomie, il
en décrit parfaitement la technique dans un traité de chirurgie
abondamment illustré de croquis qui nous est parvenu dans une
traduction latine effectuée vers 1150 par l’école de traduction
de Tolède, dirigée par Gérard de Crémone (1114-1187). Abulcasis conseille une incision entre les troisième et quatrième
anneaux trachéaux, à laisser ouverte le temps qu’il faudra, puis
à suturer quand la trachéotomie n’est plus nécessaire. Il insiste
sur la connaissance de l’anatomie par les chirurgiens, car “si
l’on ignore l’anatomie, on tombera dans l’erreur et on tuera les
malades : j’ai vu un médecin ignorant, en incisant une tumeur
du cou, ouvrir les artères cervicales et faire mourir la malade
d’hémorragie”.
Guy de Chauliac (médecin des papes d’Avignon, XIII-XIVe siècles)
parle de canule d’or ou d’argent pour aider la respiration.
Ambroise Paré, chirurgien français (1509-1590), a pratiqué,
semble-t-il, des trachéotomies, mais toujours en cas de décès
imminent : “... le pauvre malade fut en danger de mort, pour
ne pouvoir respirer : afin d’éviter un tel péril, faut faire incision
à la trachée artère, appelée vulgairement la cane du poulmon,
au-dessous du nœud de la gorge” (4).
En Italie, Fabrice d’Acquapendente (1533-1619) et son élève
Giulio Casserius (1561-1616) sont partisans de la trachéotomie (2, 7). Casserius utilise une canule en argent courbée et
plate, percée de multiples trous, retenue par un fil noué à la
nuque. Il signale plusieurs cas de guérison de plaies de la trachée, ainsi que le risque de difficultés pour aborder la trachée
en cas de gros corps thyroïde.
LA TRACHÉOTOMIE S’EST VULGARISÉE
À L’OCCASION D’ÉPIDÉMIES DE DIPHTÉRIE
Au XVIIe siècle, les indications de la trachéotomie étaient la diphtérie, les œdèmes du larynx, les tumeurs comprimant ou obstruant
le larynx, les corps étrangers du larynx et de l’hypopharynx.
Nicolas Habicot, maître chirurgien-barbier de l’Hôtel-Dieu, à
Paris, a publié, en 1620, trois observations de trachéotomie. À
partir de cette date, les écrits sont plus nombreux et plus fidèles.
Les progrès vont concerner la technique opératoire, les canules
et les soins apportés aux opérés.
René Moreau, médecin parisien, est le premier, semble-t-il, à
avoir, en 1646, mis l’accent sur la nécessité d’humidifier l’air
inspiré par le patient trachéotomisé : “l’air qui pénètre dans la
canule doit recevoir la même humidification qu’en passant par
la bouche ou par les narines” (4).
Dekkers, à la fin du XVIIe siècle, invente le “trois-quarts” (trocart) qui coulisse à l’intérieur de la canule, avec lequel il est
possible de perforer d’emblée peau et trachée et de laisser en
place la canule tout en le retirant. Antoine Louis (1723-1792)
était partisan du trocart par opposition à la technique classique par dissection, mal tolérée par ces patients non anesthésiés et en grande détresse respiratoire. Des instruments du même
genre ont été décrits par Bauchot et, plus tard, par Butlin
(figure 1) (8).
Figure 1. Le trachéotome de Butlin-Poirier. Henri T. Butlin (1845-1912)
était un chirurgien anglais spécialisé dans les cancers de la tête et du
cou (8). Il était partisan, en cas d’urgence, de la coniotomie. Paul
Poirier (1853-1907), chirurgien et anatomiste parisien, a décrit le ganglion qui porte son nom, ou ganglion delphien, situé au contact de la
membrane intercricothyroïdienne.
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Encadré 1. Méthodes alternatives à la trachéotomie.
Certains auteurs ont décrit des méthodes alternatives à la trachéotomie comme :
– l’extraction de quelques dents en cas de tétanos, technique
décrite par Ambroise Paré ;
– la mise en place de tubes laryngés “suspendus”. En 1840, un
médecin parisien, Loiseau, aurait pratiqué le premier tubage laryngé
avec une sonde de Belloc (Hippolyte Belloc, 1779-1853) (2). En 1858,
Eugène Bouchut (1818-1891), pédiatre à Paris, inventa le tubage
laryngé, avec un tube métallique droit et creux. Un fil de rappel facilitait l’extraction. Ce tube pouvait être rejeté dans un effort de toux :
il fallait alors le replacer en urgence. Pour éviter qu’il ne soit inhalé, il
avait, à sa partie supérieure, une collerette circulaire. La technique
du tubage fut ensuite abandonnée, car la surveillance était difficile et
le tube s’obstruait facilement. Elle fut remise au goût du jour en 1885
par un chirurgien américain, Joseph O’Dwyer (1841-1898), qui avait
légèrement modifié l’instrumentation (7). Cette technique fut ensuite
diffusée en France par Bonain, en 1894 ;
– la mise en place d’une sonde d’intubation ou équivalent. Hippocrate (460-370 av. J.-C.) proposait l’introduction d’une flûte droite
de berger dans la gorge. Vésale, en 1542, réalisa la première intubation trachéale chez le mouton. Pierre-Joseph Desault (1738-1795)
découvrit l’intubation tout à fait par hasard en tentant de placer une
sonde nasogastrique (2). Après s’être exercé sur des cadavres, il
réussit à la réaliser régulièrement chez des patients adultes. L’intubation se faisait par voie nasale, “à l’oreille”, sans aucune exposition du larynx. Desault préconisait l’intubation en cas de laryngite
œdémateuse, et la trachéotomie en cas de laryngite diphtérique.
La première intubation trachéale par voie orale chez l’homme fut
rapportée par William Mac Ewen en 1880 (2).
Ce qui a ralenti la diffusion de l’intubation, c’est la difficulté du nursing, en particulier l’absence d’aspiration. Les grandes batailles, au
XIXe siècle, entre partisans et détracteurs de la trachéotomie, du
tubage et de l’intubation tournaient autour des risques d’obstruction ou d’expulsion prématurée de la prothèse inhérents à ces trois
méthodes.
Dans son Cours d’opérations de chirurgie démontré au Jardin
royal (maintenant Muséum national d’histoire naturelle), après
la description de la technique de la trachéotomie, Pierre Dionis
(1650-1718) signale le risque d’emphysème sous-cutané.
La recherche d’un traitement palliatif pour la laryngite diphtérique a entraîné le développement et la diffusion de la trachéotomie, mais aussi d’autres techniques palliatives, à savoir le
tubage et l’intubation (encadré 1). Ce furent d’abord les travaux du médecin tourangeau Pierre Fidèle Bretonneau (17781862), puis ceux de son élève Armand Trousseau (1801-1867),
qui popularisèrent cette intervention (9). Bretonneau inventa le
premier écarteur à deux branches et un instrument permettant
de nettoyer l’intérieur de la canule sans avoir à la retirer. En
1833, Trousseau avait déjà pratiqué plus de 200 trachéotomies,
avec 25 % de succès (10). Il décrivit la méthode de dissection
plan par plan, et préconisa une incision entre les deuxième et
troisième anneaux de la trachée. Mais d’autres auteurs la pratiquèrent différemment : Porter, Roux et Goodeve incisaient la
trachée verticalement, tandis que Heister incisait verticalement
les deux premiers anneaux, mais aussi le cricoïde.
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Trousseau utilisait une canule courbée en quart de cercle, puis
dessina une canule moins courbe pour ne pas ulcérer la paroi antérieure de la trachée. Il se servit de la double canule imaginée par
Martins en 1730 à Londres.
C’est Garengeot qui eut l’idée de mettre un filtre, sous forme
d’une bande de gaze, devant l’ouverture de la canule.
La diphtérie régressera grâce à la vaccination (encadré 2) et, avec
elle, la première des indications de la trachéotomie. C’est alors
que survinrent des épidémies de poliomyélite à forme respiratoire, en Scandinavie, en Amérique, puis en France. Dès 1932,
un médecin de Boston, Wilson, proposa de trachéotomiser les
patients pour les ventiler plus facilement. Avec la trachéotomie
et le développement des ventilateurs artificiels, la mortalité de la
poliomyélite bulbaire passa de 80 % à 25 % (9).
LA TRACHÉOTOMIE AU XXIE SIÈCLE
Actuellement, les indications de la trachéotomie (11) sont les obstructions des voies aériennes supérieures et la ventilation assistée. La première indication tend à devenir moins fréquente du fait
de la disparition des affections causales (la laryngite diphtérique
et l’épiglottite ne se voient plus depuis la généralisation des vacEncadré 2. Petite histoire de la diphtérie.
La diphtérie joua un rôle important dans la mise au point et la
diffusion de la technique de la trachéotomie.
Les premières descriptions de la diphtérie sont celles d’Arétée de
Cappadoce, qui avait eu l’occasion de voir des épidémies en
Égypte et en Syrie. La diphtérie s’étendit ensuite en Europe et en
Amérique, à partir de l’Espagne, semble-t-il, par des vagues pandémiques meurtrières qui débutèrent au XVIIIe siècle.
C’est seulement au XIXe siècle que le médecin tourangeau Pierre
Fidèle Bretonneau fit progresser nos connaissances sur cette maladie à la suite d’observations qu’il fit lors d’une épidémie née dans
une caserne de Tours en 1818 et qui sévit ensuite dans toute la
région (9). Grâce à une soixantaine d’autopsies, il démontra que
l’angine à fausses membranes et la laryngite à fausses membranes
étaient deux localisations de la même maladie. Il fut un des premiers, non pas à remarquer, mais à dire que cette maladie était
hautement contagieuse. De fait, beaucoup de médecins sont décédés quelques jours après avoir examiné ou soigné un diphtérique.
Bretonneau baptisa cette maladie “diphtérite”. C’est un autre
médecin tourangeau, un de ses élèves, Armand Trousseau, qui lui
donna le nom de “diphtérie” qu’elle porte depuis lors.
En 1833, Klebs découvrit des bâtonnets dans les fausses membranes et, l’année suivante, Friedrich Löffler réussit à cultiver le
bacille qui porte leur nom.
En 1888, Émile Roux et Alexandre Yersin montrèrent, par inoculation
chez l’animal, l’existence et le rôle de la toxine diphtérique. En Allemagne, Emil Adolf von Behring (1854-1917) et Shibasaburo Kitasato
développèrent la sérothérapie chez l’animal. Celle-ci fut transposée
peu de temps après à l’homme par les Français Émile Roux, Louis
Martin et Auguste Chaillou. Au congrès international d’hygiène tenu
à Budapest en 1894, plusieurs équipes annoncèrent qu’avec la sérothérapie, la mortalité de la diphtérie passait de 73 % à 14 %.
En 1922-1924, Ramon isola l’anatoxine diphtérique, qui allait permettre la vaccination.
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Figure 2. Canule en argent avec le mandrin, la chemise interne et la
canule externe.
toyées souvent. Puis sont apparues les canules en matières plastiques. Les canules en latex sont maintenant abandonnées. Les
canules en acrylique sont rigides. Les canules en chlorure de polyvinyle (comme les canules Shiley® [figure 3] ou Portex®) ou en
silicone (comme les canules Bivona® et hyperflex Bivona®) sont
souples et ont une surface non mouillable, d’où un entretien plus
aisé, avec moins de risques d’obstruction, et donc plus de chemise interne. Ces canules standardisées peuvent aussi se raccorder directement sur les appareils de ventilation (13).
La trachéotomie percutanée a été développée en 1985 par
Ciaglia, pour les adultes hospitalisés en réanimation (14). Elle
peut se faire au lit, avec une anesthésie locale. Elle a l’avantage
d’être rapide, de ne pas nécessiter le déplacement du patient, de
diminuer les problèmes d’infection ou d’irritation péristomale.
Pour diminuer les problèmes d’infection péristomale et faciliter la recanulation en cas de décanulation précoce accidentelle,
certains auteurs conseillent de suturer les berges de l’incision
trachéale à la peau. P. Koltai a même décrit une technique astucieuse d’incisions en croix décalées de la trachée et de la peau,
qui permet de faire une suture étanche en 4 Z (15).
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Figure 3. Jeu de canules en PVC de type Shiley®.
cinations contre la diphtérie et contre Haemophilus influenzae)
et de la possibilité d’utiliser des techniques alternatives comme
la désobstruction laser. En revanche, les progrès de la réanimation ont eu pour conséquence l’augmentation des indications de
la trachéotomie pour ventilation au long cours. La décision est
prise assez vite chez l’adulte, dont le larynx ne tolère pas bien
l’intubation prolongée au-delà de quelques jours ; chez l’enfant,
on attend en général plus longtemps.
Quels progrès techniques depuis l’époque de Trousseau ?
Les canules étaient initialement métalliques, en argent (figure 2)
ou en alliage d’argent, puis en acier inoxydable (12, 13). Elles
avaient l’inconvénient d’être très rigides et de devoir être net-
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U
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S
1. Boulgakov M. Le gosier en acier. In : Récits d’un jeune médecin. Paris :
Le Livre de Poche, 1994 ; 34-44.
2. Alberti PW. Tracheotomy versus intubation, a 19th century controversy.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1984 ; 93 : 333-7.
3. Fior R. A historic profile of pediatric otorhinolaryngology. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 1992 ; 23 : 253-9.
4. Guerrier Y, Mounier-Kuhn P. Les maladies de la gorge. In : Histoire des maladies de l’oreille, du nez et de la gorge. Paris : Éditions Roger Da Costa, 1980.
5. Lascaratos J, Assimakopoulos D. Surgery on the larynx and pharynx in
Byzanthium (AD 324-1453) : early scientific descriptions of these operations.
Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; 122 : 579-83.
6. Bonfils P, Bensafir D, Elbez M, Claverie J. La chirurgie ORL dans le traité
de chirurgie d’Albucasis, une vision de la thérapeutique chirurgicale cervicofaciale en l’an mille. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1994 ; 111 : 232-7.
7. Feldmann H. Die Behandlung akuter and chronischer Larynx- und Trachealstenosen im 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts durch Tracheotomie, Koniotomie, Intubation and Dilatation. Laryngol Rhinol Otol 1995 ; 74 : 216-22.
8. Shedd DP. The work of Henry T. Butlin, an early head and neck surgeon.
Am J Surg 1997 ; 173 : 234-6.
9. Sournia JC. Histoire de la médecine. Paris : Éditions La Découverte,
1992 ; 358 p.
10. Willemot J. Un siècle d’oto-rhino-laryngologie. La laryngologie, sa naissance pittoresque à la moitié du siècle, son essor fulgurant. J Fr Otorhinolaryngol 1983 ; 32 : 81-90.
11. François M. Trachéotomie en pédiatrie, matériel, techniques, conséquences. Rean Urg 1998 ; 7 : 510-4.
12. Buffe P, Buffat JJ, Cudennec YF, Al Sayed K, Azendour B. Les canules de
trachéotomie en chirurgie cervico-faciale. Cahiers d’ORL 1985 ; 20 : 275-88.
13. Nottet JB, François M, Gouteyron JF, Narcy P. Mise au point sur les
canules de trachéotomie pédiatriques. Cahiers d’ORL 1995 ; 30 : 229-39.
14. Bécaud P. Trachéotomie percutanée réglée. La Lettre d’ORL 1996 ; 209 : 12-3.
15. Koltai P. Starplasty : a new technique of pediatric tracheotomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 ; 124 : 1105-11.
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