Fractures de l`acétabulum : radiographies, TDM et reconstructions
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Fractures de l’acétabulum : radiographies, TDM et reconstructions F.THÉVENIN, R.CAMPAGNA, D.RICHARME, A.FEYDY, H.GUERINI, A.CHEVROT, J-L.DRAPÉ JFR 2008 Paris France Plan • Objectifs • Imagerie – Radiographie – TDM • • • • • • Anatomie Fracture simple Fracture complexe Complication Conclusion Exercez-vous! Cliquez sur les flèches pour un accès direct Définition • Acétabulum = cotyle = cavité articulaire de l’os coxal où se loge la tête du fémur Objectifs • Rappeler les éléments clés des radiographies pour dépister une fracture de l’acétabulum • Donner des repères TDM pour utiliser la classification de Judet et Letournel Imagerie • Radiographies : – Bassin de face – Hanche de face – ¾ alaire et ¾ obturateur À la base de la classification de Letournel et Judet • En 2008 la tomodensitométrie (TDM) est indispensable que ce soit – En cas de fracture sur radiographies standard – En cas de suspicion clinique forte et radio – – En cas de patient polytraumatisé Radiographies : quelques rappels… Face • Six repères doivent être analysés : 3 1 4 2 5 6 – 1 Bord antérieur de l’acetabulum – 2 Bord postérieur de l’acetabulum – 3 Toit de l’acetabulum – 4 Ligne ilio-pubienne = colonne antérieure – 5 Ligne ilio-ischiatique = colonne postérieure – 6 Le U Moyen mnémotechnique non garantie par mes collègues Face • Six repères doivent être analysés : 3 1 4 2 5 6 – 1 Bord Antérieur de l’acetabulum – 2 Bord Postérieur de l’acetabulum – 3 Toit de l’acetabulum – 4 Ligne Ilio-pubienne = colonne antérieure – 5 Ligne ilio-ischiaTique = colonne postérieure – 6 Le U Cas n°1 ? La fracture est évidente ! Cas n°2 Et là ? TDM à J5 Vue exopelvienne 3D VR Cas n°3 Alors là ?!! Vue endopelvienne 3D VR ¾ obturateur ou oblique endopelvien • Repères classiques : – Foramen obturateur – Toit … • 2 repères importants : – Bord postérieur de l‘acétabulum – Ligne ilio-pubiennne ou ligne innominée ¾ obturateur ou oblique endopelvien Cas n°4 ¾ alaire ou oblique exopelvien • Repères classiques : – Toit – Crète iliaque… • 2 repères importants : – Bord antérieur de l’acétabulum – Bord postérieur de l’os coxal ¾ alaire ou oblique exopelvien Cas n°4 TDM : technique • Reconstructions en coupes fines chevauchées (au moins 2mm /1mm) • Filtre dur pour la recherche de fracture en MPR • Filtre mou pour l’analyse des fractures grâce à la réalisation – Des reconstructions 3D en rendu de volume +++ – Et du post-traitement : suppression / sélection os TDM : fracture oui / non Y-a-t-il une fracture de l’acétabulum ? Non Oui, Mais comment la décrire? Nous allons utiliser la classification de Letournel et Judet qui sépare : Fracture simple Fracture complexe Classification de Letournel et Judet* • Établie à partir de 910 fractures du cotyle • Anatomique et descriptive • Basée sur une analyse précise des traits de fracture sur le bilan radiographique • Sert de base à la prise en charge thérapeutique des patients (voie d’abord chir.) • Ne préjuge en rien de la gravité des lésions *Judet 1964 JBJS TDM : fracture simple / complexe Combien y-a-t-il de plan de fracture ? 1 seul plan = fracture simple Plusieurs plans = traits de fractures orthogonaux = fracture complexe Un rappel anatomique est indispensable avant d’aller plus loin… Anatomie : acétabulum Ht Avt • Sa surface articulaire se divise en 2 croissants antérieur et postérieur • qui surplombent et circonscrivent la fosse acétabulaire • Toit anatomique plus large que le toit radiologique Toit anatomique Paroi antérieure Paroi postérieure Fosse acétabulaire Vue exopelvienne Anatomie : acétabulum • Il est situé entre les branches d’un Y renversé, constitué d’une • Colonne antérieure iliopubienne • Colonne postérieure ilioischiatique • Entre : zone neutre (les fractures de colonnes antérieures et postérieures peuvent y passer) Vue exopelvienne Ht Avt Fractures simples • = plan de fracture unique touchant – Paroi postérieure 24% – Colonne postérieure 6% – Transversale 9% – Colonne antérieure 15% – Paroi antérieure 2% Ht Avt Vues exopelviennes Fractures simples • Sur les vues endopelviennes les fractures de parois ne sont pas visibles. Seules les fractures suivantes sont visibles : – Colonne postérieure – Transversale – Colonne antérieure Ht Avt Vues endopelviennes Fracture paroi postérieure 24% • ¼ des fractures du cotyle = arrachement d’un fragment de surface articulaire postérieure. Soit – Simple lésion du rebord ou – Gros fragment osseux emportant toit, paroi postérieure, partie postérieure de la surface quadrilatère et ischion Ht Avt Paroi postérieure Vue exopelvienne Fracture paroi postérieure Simple lésion du rebord Sagittale Ht Avt Axiales Vue exopelvienne antérieure Coronale Cas n°5 Fracture paroi postérieure Simple lésion du rebord Luxation postérieure de la tête fémorale droite Souvent consécutive à des luxations de hanche postérieures Cliché post-réduction Cas n°5 Fracture paroi postérieure Énorme pavé osseux Vue exopelvienne Ht Avt Axiales Cas n°6 Fracture paroi postérieure • Association – Luxation ou subluxation postérieure de la tête fémorale – Fragment osseux incarcéré dans l’interligne coxo-fémoral – Impaction de la tête fémorale Ht Avt Luxation postérieure de tête fémorale Fragment osseux incarcéré dans l’interligne Fracture paroi antérieure • Rare … 2% Ht Avt Cas n°7 Axiale Vue exopelvienne Fracture colonne postérieure • Rare 6% Ht Avt Vue exopelvienne Fracture colonne antérieure • 15% Ht Avt + fracture basse sur la colonne antérieure + trait postérieur sur la branche ischiopubienne Vue exopelvienne Colonne antérieure Cas n°8 Axiales Ht Avt Vue exopelvienne Fracture transversale 9% • La fracture transversale du cotyle divise l'os coxal en 2 • Hauteur du trait variable : – Fracture trans-tectale (à travers le toit du cotyle) – Fracture juxta-tectale (partie supérieure de l'arrière-fond) – Trait infra-tectal (coupant les cornes du cotyle) Vue exopelvienne Ht Avt Fracture transversale 9% Vue exopelvienne • Obliquité du trait variable, Ht Avt Fracture transversale Fracture transversale Cas n°4 Sagittale + Coronale + • Coupes axiales peu informatives • Intérêt des reconstructions coronales et sagittales et surtout Axiale- Fracture transversale Cas n°4 Ht Avt Ht Ext Vue exopelvienne postérieure Vue endopelvienne 2 astuces pour vous aider ! 1 Analyse du plan de fracture sur une coupe axiale: – Sagittal = fract. transversale (ou paroi) – Coronal = fract. d’une colonne coronale sagittale 2 Les fractures de colonnes sont le plus souvent associées à une fracture de la branche ischio-pubienne homolatérale Fracture ischio-pubienne associée? Non • Paroi antérieure • Paroi postérieure • Transversale Oui • Colonne antérieure • Colonne postérieure Fractures simples • Fractures complexes = association de plusieurs fractures simples • Les 5 types les plus fréquents selon Letournel et Judet sont les suivantes : Fractures simples Fractures complexes – – – – Colonne et paroi postérieure 4-6% Transversale + paroi postérieure 9-17% En « T » 10-11% Colonne antr + hémi-transversale de la colonne postr 6-7% – 2 colonnes 22% Colonne et paroi postérieure 4-6% Ht Avt Vue exopelvienne Transversale + paroi postérieure 9-17% Cas n°3 Ht Avt Transversale Paroi postérieure Vues exopelviennes Vue endopelvienne Transversale + paroi postérieure Transv. Cas n°3 Ht Avt Transv. Axiales Vue postérieure Ht Ext Paroi Transv. Transv. Transv. Paroi Coronales Paroi Fracture en « T » 10-11% = fracture transversale + refend vertical passant dans l'arrière-fond du cotyle et la branche ischiopubienne • ¼ des cas, trait vertical + postérieur épargnant le cadre obturateur = fracture en T ischiatique Vue exopelvienne Ht Avt Colonne antérieure + hémi transversale colonne postérieure 6-7% • = rare car à la différence des fractures des deux colonnes il persiste toujours un fragment du toit qui reste solidaire de l’os coxal Ht Avt Vue exopelvienne Deux colonnes 22% • Le cotyle est désolidarisé de la partie proximale de l’os iliaque Ht Avt Vue exopelvienne Col. antr Col. antr Col. postr Col. Col. # 2 colonnes postr Col. antr Fracture(s) associée(s) ? • Lésion de la tête fémorale : – fracture sous chondrale – lésion du cartilage – corps étranger • Fracture verticale du cadre obturateur : – Exemple : 75% côté opposé à la fracture transversale • Fracture du fémur ipsi-latéral Complications • Lésions nerveuses : – Recherche systématique d'une atteinte du nerf sciatique plus fréquente en cas de luxation postérieure de la tête (clinique) • Vasculaire : – Hématome rétropéritonéal – Plaies vasculaires – Choc hémorragique • Tissus mous : – Voies excrétrices urinaires – Tube digestif … • Décollement de Morel-Lavallée Traitement orthopédique • Fractures sans aucun déplacement ou avec une bonne congruence articulaire • À privilégier car la mise en place de prothèse de hanche est plus facile chez ces patients que chez ceux déjà ostéosynthésés Traitement chirurgical • Fractures du cotyle avec déplacement ou incarcération osseuse En conclusion : compte rendu type • Technique – Reconstruction en filtre os et filtre mou 3D+++ • Résultat – Acétabulum : fracture oui / non • • • • • Simple (=1plan) – complexe (>1plan) Paroi / colonne / transversale Antérieure / postérieure Déplacement / congruence Incarcération oui/non – Fracture (s) associée (s) – Complications : vasculaire / viscères / nerfs • Conclusion – Fracture de l’acétabulum touchant la colonne et/ou la paroi et/ou transversale, postérieure et/ou antérieure 2 cas pour vous exercer ! Vue endopelvienne Vue exopelvienne Transversale + paroi postérieure Vue exopelvienne 2 colonnes
