Nutrition entérale et parentérale

Nutrition entérale et
parentérale
Emmanuel Pardo
Réanimation Chirurgicale Digestive
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Saint-Antoine
Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
Université Pierre et Marie Curie-Paris 6
NUTRITION
• Les nutriments représentent la source unique
d’énergie, indispensable à la vie humaine
• Ensemble des processus par lesquels un être vivant
transforme des aliments pour assurer son
fonctionnement
• L’énergie est une propriété de la matière de se
transformer en générant un travail
DÉNUTRITION
• Problématique actuelle +++
• Programme de sensibilisation
national - 2010
• Ministère de la santé
• Société Française Nutrition
Clinique et Métabolisme
DENUTRITION EPIDEMIOLOGIE
• 45 % à 60% des patients hospitalisés sont dénutris
• la dénutrition présente à l'admission s'aggrave au cours de
l'hospitalisation
DENUTRITION HOSPITALIERE:
CAUSES
• Médicales : 50%
• Logistiques et organisationnelles : 50%
• restauration hospitalière = restauration de collectivité
 réactivité et adaptabilité sont difficiles
• Aide et surveillance à la prise des repas compliquées
DENUTRITION HOSPITALIERE:
CAUSES
1- Carences d’apports
•
•
•
•
•
•
Entourage (précarité, absence d’aide aux repas …)
Mauvais état dentaire
Régime prescrit
Atteinte du tube digestif (médicale, chirurgicale)
Anorexie (AEG)
Diminution de l’appétence (traitements, modification du
goût)
A l’hôpital : 73 % des adultes ne consomment pas la quantité de
calories dont leur organisme a théoriquement besoin et 85 %
d’entre eux ont des apports protéiques insuffisants
DENUTRITION HOSPITALIERE
CAUSES
2- Augmentation des besoins métaboliques
• Situation de stress, inflammation, post-opératoire,
réanimation, pathologie (chronique ou aiguë)
• Augmentation de la dépense énergétique, du catabolisme
protéique et des synthèses protéiques

Augmentation des besoins métaboliques
Les aléas de la vie…
Traumatisme / Chirurgie / infection sévère
Réponse Hormonale
• Cortisol
• Glucagon
• Catécholamines
• Hormones
thyroïdiennes
• Insuline
• Hormones de
croissance
Réponse
neurologique
• Activation
orthosympathique
• Hypothalamohypophysaire
Réponse
inflammatoire
• Cytokines
Réorientation des priorités métaboliques pour répondre au besoin catabolique
Conséquences métaboliques de l’agression
Lipolyse
-
Insulinorésistance
Néoglucogenèse
Glycogénolyse
Glycérol
 GLUCOSE
AA
Protéolyse
Pyruvate
Lactate
Glycolyse
-
Agression
Insulinorésistance
Catabolisme protéique en réanimation:
Le patient agressé perd du muscle !
1 jour de jeûne:
- Perte de 1500 kcal
- Perte de 70 à 120g de protéines
- 220 à 240 g de tissu maigre
7 jours de jeûne:
-Déficit énergétique = 10500 kcal
-Perte cumulée de 500 à 700 g de protéines
- soit perte d’environ 3 kg de muscles
DENUTRITION HOSPITALIERE:
CAUSES
3- Augmentation des pertes
• Malabsorption digestive post-opératoire (résection étendue
du grêle, gastrectomie totale, DPC,...)
• Diarrhées (mécanique, infectieuse, médicamenteuse)
• Insuffisance rénale, diabète, syndrome néphrotique,
cirrhose
DENUTRITION HOSPITALIERE:
CAUSES
4- Dysfonctionnements logistiques et organisationnels
•
•
•
•
•
Heures des repas
Températures des repas « chauds »
Respect des menus et souhaits culinaires
Adaptation des repas
Etc…
DENUTRITION HOSPITALIERE:
CAUSES
4- Dysfonctionnements logistiques et organisationnels
•
•
•
•
•
Heures des repas
Températures des repas « chauds »
Respect des menus et souhaits culinaires
Adaptation des repas
Etc…
CONSEQUENCES DE LA
DENUTRITION
• Peau
• Retard de cicatrisation
• Escarres
• Muscles
• Diminution de la force musculaire
• Immunodépression
• Carences vitaminiques associées
• Augmentation de la durée de séjour à l’hôpital
• Altérations de la qualité de vie
Augmentation morbidité et mortalité
CONSEQUENCES DE LA
DENUTRITION
PRISE EN CHARGE
• DEPISTAGE
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION
INDICE DE MASSE CORPOREL
POIDS (Kg)
2
TAILLE (m)
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION
Nutritional Risk Index de Buzby (NRI)
• NRI = (1,519 x Alb) + 0,417 x (poids actuel/
poids habituel) x 100
NRI > 100 : patients non dénutris
NRI > 97,5 : faiblement dénutris
NRI 83,5 – 97,5% : modérément dénutris
NRI < 83,5% : sévèrement dénutris
Il faut apporter des nutriments
• GLUCIDES
• LIPIDES
• PROTEINES
Besoins énergétiques:
25-30 Kcal/kg/j
APPORTS ENERGETIQUES
Glucose
• Principale source d’énergie pour le métabolisme cellulaire
• Le glucose est le seul sucre directement assimilable par toutes les
cellules
• Comburant obligatoire pour: cerveau, reins…
1 g = 4 kcal
Apport standard = 3 – 4 g/kg/j
Les apports glucidiques doivent représenter 50 à 70% de l’apport
énergétique total
APPORTS ENERGETIQUES
Lipides
1g = 9 kcal
Apport standard = 1 – 2 g/kg/j
Les lipides doivent couvrir 30 à 50% de l’apport énergétique
APPORTS ENERGETIQUES
Apports azotés
1 g d’azote = 6,25g d’acides aminés = 30g de muscle
Apport standard en azote = 0,2 – 0,3 g/kg/j = 1,2 à 2g/kg/j de protéine
LA NUTRITION ARTIFICIELLE
• Nutrition entérale
• Nutrition parentérale
LA NUTRITION ARTIFICIELLE
LA NUTRITION ENTERALE
• Alimentation artificielle visant à apporter à
l’organisme les éléments nutritifs et liquidiens
indispensables par voie digestive
• au niveau de l’estomac ou de l’intestin grêle
• Administrée de manière continue ou discontinue
• Indication : Alimentation orale insuffisante ou
impossible
• Contre-indications : Occlusion. Péritonite. Ischémie
intestinale. Coma sans protection VAS. Grêle court.
Hémorragie digestive.
NUTRITION ENTERALE
La nutrition entérale est la voie de choix et doit être privilégiée
ESPEN 2009
ASPEN 2009
SFAR/SFNEP 2011
SFAR/SRLF 2013
NUTRITION ENTERALE
• Sites d’administration
NUTRITION ENTERALE : Sites
d’administration
Sonde nasogastrique (SNG) :
• Elle est posée pour une durée prévisible < 1 mois. La mise en
place est un geste infirmier.
C'est une sonde en polyuréthane ou silicone, de petit calibre (1012 F).
• Pour la surveillance, avant chaque administration, on positionne
un repère (attention au retrait accidentel de la sonde et au risque
d'inhalation).
Sonde nasojéjunale :
• autopropulsée – lestée, positionnement endoscopique, scopique
NUTRITION ENTERALE : SNG
Article R. 4311-5
• Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les
actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à
assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement
et comprenant son information et celle de son entourage :
• Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ;
• Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des
dispositions prévues à l'article R. 4311-7 et changement de sonde
d'alimentation gastrique ;
• Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou
parentérale ;
Article R. 4311-7
• Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou
d'alimentation gastrique ;
NUTRITION ENTERALE : Sondes
• Sonde gastrique semirigide (sonde de
Salem) :
• Plusieurs calibres.
Répères. Radioopaque.
• Sonde d’alimentation
souple siliconée :
• Souple. Plus fin. Lestée
ou non. +/- Radioopaque.
NUTRITION ENTERALE : Pose
• Patient assis ou demi-assis
• Mesure préalable : distance nez-lobe de l’oreille + distance nezxyphoïde.
• Introduction narine.
• Au niveau de l’oropharynx, demandez au patient de déglutir.
• Fixation.
• Contrôle : Seringue de gavage + Stéthoscope et/ou radioTx.
En pratique : La prescription médicale
Vérification du produit, du volume
et de la date limite de conservation
SNG: COMPLICATIONS
• Mauvaise position : Contrôle stétho + Rx
• Epistaxis. Sinusite.
• Cutané.
• Vomissement, Régurgitation : Augmentation progressive des volumes.
• Inhalation : Patient demi-assis.
• Fausse route intracrânienne (trauma crânien).
SURVEILLANCE DE LA NUTRITION
ENTERALE
• En cas de vomissement, il faut :
• arrêter l'administration d'aliments
• faire une aspiration
• mettre la sonde avec poche de recueil en déclive
• La sonde doit être remplacée en cas de dysfonctionnement ou
de retrait partiel ou total.
NUTRITION ENTERALE : Sites
d’administration
Sonde de gastrostomie percutanée endoscopique
(GPE) :
• Elle est posée pour une NE > 1 mois. C'est un acte
médical invasif avec des risques de saignements (=
acte chirurgical).
• Evaluation bénéfice-risque.
• L'accord du patient et/ou de la famille et
l'information des risques.
NU T RI T I ON - Nutrition
entérale et parentér ale, indications, techniques et surveillance
REGULATEUR DE DEBIT
• Administration fractionnée ou continue sur 24h.
• Débit et quantité prescrite.
• PAS DE RATTRAPAGE +++
SOLUTÉ DE NUTRITION ENTÉRALE
QUELS MÉLANGES?
• Mélanges polymériques:
• Isocalorique (1kcal/ml) légèrement hypo-osmolaire
• Mélange hypercalorique hyperprotidique (hyperosmolaire)
• Mélange hypocalorique (hypo-osmolaire)
• Mélanges semi-élémentaires (Peptamen HN, Réabilan)
Indiqué chez les patients avec syndrome du grêle court ou malabsorption
sévère.
• Eléments traces et vitamines
• Avec ou sans fibre
NUTRITION PARENTERALE
Administration de nutriment (glucose, TG, AA) par
voie intraveineuse au moyen d'une voie veineuse
centrale ou périphérique .
Mesure d’exception.
Elle ne doit être prescrite que lorsque l’alimentation
orale et/ou la nutrition entérale sont contreindiquées, impossible ou insuffisantes
NUTRITION PARENTERALE : Voie
d’abord
• Voie veineuse périphérique.
• Capital veineux
• Durée < 7 jours.
• Débit de perfusion faible.
• Apport limité (1500kcal = 2,5L)
• Changement régulier de la voie.
• Mélanges pour perfusion
PERIPHERIQUES : Osmolarité du
mélange < 800 mOsm/l
NUTRITION PARENTERALE : Voie
d’abord.
• Voie veineuse centrale
• PAC
• PICC line
• KTC
• Osmolarité du mélange
> 800 mOsm/l possible
• Contrôle radiologique
• ASEPSIE CHIRURGICALE
MÉLANGES TERNAIRES – POCHES
TRICOMPARTIMENTÉES
GLUCIDES
AA
LIPIDES
Ne contient jamais
d’oligo-éléments
ou de vitamines
EN PRATIQUE
NUTRITION PARENTERALE : En
pratique
• Etat du soluté : avant et après la préparation (intégrité de la
poche, limpidité ...).
• L’ajout d’éléments est déconseillé (risque de contamination
septique)
• Débit continu sur 18 ou 24h (pompe volumétrique) et pas
d’arrêt brutal : risque d’hypoglycémie
• Soins de KTC : asepsie lors de manipulation, de la connexion
de lignes. Pansement occlusif stérile, au mieux transparent
(surveillance point de ponction).
• Recherche régulière de signes infectieux locaux (rougeur,
inflammation, écoulement)
NUTRITION PARENTERALE :
Complications
• Liées au cathéter : Embolie gazeuse
(manipulation en décubitus dorsal),
thrombose, Infections (flore cutanée,
manipulations…), Mécaniques
(pneumothorax), Position du cathéter,
Obstruction.
• Métaboliques : Hypo/Hyperglycémie,
troubles électrolytiques, surcharge
volémique.
• Hépatobiliaires : Stéatose, cholestase
(diminution de la production de bile, toxicité
et excès d’apport en TG et glucose).
QCM
QCM 1
• Parmi les propositions suivantes concernant
l’indice de masse corporelle (IMC) , laquelle
est vraie ?
• A. IMC = POIDS X TAILLE
• B. IMC = TAILLE / POIDS 2
• C. IMC = POIDS / TAILLE
• D. IMC = TAILLE X TAILLE
• E. IMC = POIDS / TAILLE 2
QCM 1
• Parmi les propositions suivantes concernant
l’indice de masse corporelle (IMC) , laquelle
est vraie ?
A. IMC = POIDS X TAILLE
B. IMC = TAILLE / POIDS 2
C. IMC = POIDS / TAILLE
D. IMC = TAILLE X TAILLE
E. IMC = POIDS / TAILLE 2
E
QCM 2
• Parmi les propositions suivantes lesquelles sont vraies ?
A. La nutrition entérale consiste à administrer des nutriments par
voie digestive
B. La nutrition parentérale est exclusivement réalisée à partir d’une
voie veineuse centrale
C. Besoins énergétiques recommandés quotidiennement sont de
25-30 Kcal/kg.
D. La pose d’une sonde de gastrostomie est un geste infirmier
E. Un contrôle radiologique doit être réalisée avant de débuter une
nutrition artificielle après la pose d’une sonde gastrique
d’alimentation
QCM 2
• Parmi les propositions suivantes lesquelles sont
vraies ?
A. La nutrition entérale consiste à administrer des
nutriments par voie digestive
B. La nutrition parentérale est exclusivement réalisée
à partir d’une voie veineuse centrale
C. Besoins énergétiques recommandés
quotidiennement sont de 25-30 Kcal/kg.
D. La pose d’une sonde de gastrostomie est un geste
infirmier
E. Un contrôle radiologique doit être réalisée avant de
débuter une nutrition artificielle après la pose d’une
sonde gastrique d’alimentation
ACE
QCM 3
• Parmi les propositions suivantes lesquelles sont vraies ?
A. l’Index de Masse Corporel normal est situé entre 25 et
30.
B. Un patient hospitalisé dénutri à plus de risque de
complications qu’un patient hospitalisé non dénutri.
C. Des mélange de nutrition parentérale > 800 mOsm/L
peuvent s’administrer sur une VVP.
D. La nutrition parentérale est la voie à privilégier.
E. Il est recommandé d’installer le patient en position demiassise lors de l’administration de nutrition entérale.
QCM 3
• Parmi les propositions suivantes lesquelles sont
vraies ?
A. l’Index de Masse Corporel normal est situé entre
25 et 30.
B. Un patient hospitalisé dénutri à plus de risque de
complications qu’un patient hospitalisé non dénutri.
C. Des mélange de nutrition parentérale > 800
mOsm/L peuvent s’administrer sur une VVP.
D. La nutrition parentérale est la voie à privilégier.
E. Il est recommandé d’installer le patient en position
demi-assise lors de l’administration de nutrition
entérale.
BE
NUTRITION ENTÉRALE/NUTRITION PARENTÉRALE
Nutrition Entérale
+
-
•Plus physiologique
• Meilleure absorption des nutriments
•Maintient le rôle de barrière et la fonction
immunitaire du tube digestif. Lutte contre
l’atrophie villositaire.
•Moins de complications infectieuses
•Moindre coût
•Intolérance digestive
•Pneumopathie d’inhalation
•Apports réels inférieurs aux apports prescrits
Nutrition Parentérale
•Utilisable en cas de contre-indication à la NE
•Exclusive ou en complément de la voie
entérale ou orale
•Complications thrombotiques
•Risques infectieux
•Obstruction des cathéters
•Complications métaboliques
•Complications hépato-biliaires :
stéatose/cholestase.
•Ajouter vitamines et oligo-éléments
•Côut journalier 3 à 6 fois > Nutrition entérale
CONCLUSION
• Dépistage de la dénutrition +++++++++++
• IMC pour « tous » les patients
• INFORMATION DU PATIENT
• Nutrition entérale première
• SNG: pose, surveillance et entretien
• Nutripompe
• Nécessité de protocoles
Merci de
votre attention