informer
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Université d’Auvergne L’information en réanimation DESC de Réanimation médicale Bordeaux Juin 2008 Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand Plan - obligation médico-légale - principes d’information : . informer pourquoi ? . informer qui ? . informer comment ? - cas particuliers : . information pour la recherche . information en fin de vie Informer : obligation légale ? Informer = obligation légale Article L.1111-2 (loi du 4 mars 2002) : l’information - diagnostic, état du patient, évolution prévisible, investigation, traitement, prévention - utilité, urgence - alternatives thérapeutiques (avantage/inconvénient) - risques des investigations/traitements Æ risques fréquents et graves (même exceptionnels) Informer = obligation légale l’information : - simple - intelligible - loyale Æ permet un consentement éclairé Informer = obligation légale Les limites de cette obligation Le médecin est dispensé d’informer : - urgence ou impossibilité - volonté du patient d’être tenue dans l’ignorance (sauf: risque de transmission à un tiers) - dans l’intérêt du patient (libre appréciation du médecin) Informer = obligation légale Quel risque en cas de violation Sauf en cas de dispensation : « Toute omission sera, a priori, considérée comme destinée à dissimuler une faute » = élément aggravant Informer = obligation légale Coté médecin « le médecin est tenu d’une obligation d’information vis-à-vis du patient et il lui incombe de prouver qu’il a exécuté cette obligation » Æinformation écrite recommandée mais personnalisée Et notification dans le dossier médical Informer = obligation légale Coté patient Le patient apporte la preuve de son préjudice ET du lien de causalité entre faute et préjudice Æ Il doit prouver qu’informé, il aurait certainement refusé l’intervention/traitement Le plus souvent : doute relatif à l’attitude du patient Æ jurisprudence de perte de chance et non de faute Informer = obligation légale Contentieux Les familles poursuivent en justice les médecins : - désir de sanction envers l’équipe médicale - recherche de compensation financière - souhait d’améliorer la qualité des soins et d’éviter d’autres victimes - obtenir des explications car sentiment d’avoir été négligé Sicot, Réanimation,05 Plan - obligation médico-légale - principes d’information : . informer pourquoi ? . informer qui ? . informer comment ? - cas particuliers : . information pour la recherche . information en fin de vie Pourquoi informer ? Pour décider Pour éviter les conflits Pourquoi informer ? La relation médecin-patient « Paternalisme » le médecin gardien du patient sait, prend seul les décisions donne l’information à la famille sans demander de participation « Autonomisme » le patient le médecin le patient conseille le patient pas de décision contre l’avis du patient comprend l’information prend des décisions sur sa santé Pourquoi informer ? Prévention des conflits Mauvaise communication ¾ = source de conflit famille/soignant ¾ ↑ quand fin de vie Lilly Am J Med 00 Abbott CCM 01 Conflit entre soignants Burn-out Poncet AJRCCM 07 Qui informer ? le patient son représentant la famille Qui informer ? le patient Apte à consentir - informer - compréhension - rôle décisionnel Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès Qui informer ? le patient inapte à consentir présence directives anticipées Le médecin doit « tenir compte » Pas de directives anticipées Représentant du patient (personne de confiance/réfèrente) Æ témoigne des souhaits du patient Æ Rôle consultatif Le médecin doit « tenir compte » Qui informer ? Le représentant du patient Relation médecin-patient : modèle autonomiste Désignation par le patient : une personne de confiance Pas de représentant légal Informer Compréhension Témoin des volontés du patient Avis consultatif prépondérant sur autre avis non médical Représentation adaptée Représentant du patient : personne réfèrente Æ Désignation par famille/soignant Æ Rôle proche de la personne de confiance Le médecin doit « tenir compte » Le médecin doit « tenir compte » Qui informer ? La famille ¾ existence juridique (ayants droit, mais mal définis) ¾ la famille, c’est qui ?? (lien hiérarchique légal ? le bon sens ?...) ¾ parfois ≠ de la personne de confiance ¾ privilégier un interlocuteur principal (sinon risque de mauvaise compréhension) Comment informer ? Æ 3 critères d’évaluation de l’information à la famille - compréhension - satisfaction - anxiété / dépression Comment informer ? Compréhension ¾ évalué sur diagnostic, pronostic, traitements Azoulay AJRCCM 02 ¾ 40 à 50% de mauvaise compréhension Azoulay CCM 00 Déterminants - le temps accordé lors du 1er entretien - un livret d’accueil Azoulay AJRCCM 02 Comment informer ? Satisfaction ¾ évaluée par scores (CCFNI modifié : attitude des soignants, Azoulay AJRCCM 01 communication, accueil, information, isolement) Déterminants positifs - famille qui parle français - 1IDE pour 3 patients maxi - information donnée par junior - aide par médecin traitant (Azoulay AJRCCM 02) Déterminants négatifs - contradictions - non- identification de chaque soignant - temps souhaité/temps apporté > 1.5 Comment informer ? Junior ou Senior ? Parameters Comprehension of · Diagnoses · Prognosis · Treatments · All three items understood Satisfaction · CCFNI score HAD score Global score Anxiety score Depression score All patients Juniors 89.5 88.5 70.1 67 88.2 85 67.7 64.5 Seniors P 90.8 91 72.5 69.4 0.64 0.13 0.47 0.47 20 (18-25) 20 (18-25) 21 (18-25) 0.67 21 (14.7-27) 21 (14-27) 22 (16-22) 0.97 13 (9-16) 13 (9-16) 13 (9-16) 0.74 9 (5-12) 9 (5-12) 0.90 8 (5-13) D Moreau, AJRCCM 2003 Comment informer ? Anxiété / Dépression anxiété dépression Anx ou dép tous 69% 35% 72% conjoint 81% 47% 84% Pochard CCM 01 Déterminants Anxiété - réunion avec les soignants - présence d’une salle réservée à l’information Déterminants Dépression - présence d’une salle d’attente - informations contradictoires Les recommandations de la SRLF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Plan - obligation médico-légale - principes d’information : . informer pourquoi ? . informer qui ? . informer comment ? - cas particuliers : . information pour la recherche . information en fin de vie Informer pour la recherche Lettre d’information ¾ Étude de soins « courants » ¾ information obligatoire (pas d’autorisation pour exploitation des données) ¾ possibilité de refus ¾ patient, si impossible : représentant ¾ information personnalisée ¾ notification dans le dossier ¾ lettre doit comprendre : - déclaration CNIL - coordonnées médecin investigateur Informer pour la recherche Consentement d’un protocole ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Étude de soins « non courants » autorisation obligatoire : consentement patient, si impossible : représentant information personnalisée notification dans le dossier consentement doit comprendre : - déclaration CNIL - coordonnées médecin investigateur - coordonnées et signature du patient ou de son représentant Plan - obligation médico-légale - principes d’information : . informer pourquoi ? . informer qui ? . informer comment ? - cas particuliers : . information pour la recherche . information en fin de vie Annoncer une fin de vie = prévenir la pénibilité du deuil Stratégie de communication « proactive » Informer en fin de vie Stratégie proactive de communication Aller vers les familles Aller au devant de leurs souhaits Les rassurer Les écouter Les accompagner « Stratégie Proactive » Modalités d’une conférence de fin de vie - Organiser la conférence - Réunir tous les proches - Présents le médecin senior, l’infirmier/ère, l’interne, l’aide-soignant(e) et tout autre soignant - Lieu : pièce isolée, au calme, chacun est assis - Le senior commence par se présenter, présenter l’ensemble des intervenants « Stratégie Proactive » Les objectifs d’une conférence de fin de vie 1. Informer 2. Situer la place de la famille dans cette réunion 3. Annoncer les décisions 4. Ecouter 5. Déculpabiliser / Rassurer / Accompagner « Stratégie Proactive » Æ acronyme « CONFS » -Compréhension : poser des questions qui permettent de savoir qui était et ce que voulait le patient -Ouvertement apprécier et valoriser les informations apportées par la famille -Ne pas faire que parler, mais aussi Écouter la famille -Favoriser et respecter l’expression des émotions -Solliciter régulièrement des questions Conclusions Information au patient / famille Æ incontournable Æ impact sur le patient / famille / soignants Æ ça s’apprend Les incontournables - Family-physician interactions in the intensive care unit. Azoulay E, Sprung CL. CCM 2004; 32(11): 2323-28 - End-of-life family conferences: rooted in the evidence. Lautrette A, Ciroldi M, Ksibi H, Azoulay E. CCM 2006; 34(11 Suppl):S364-72 - Care at the end of life in critically ill patients: the European perspective. Fassier T, Lautrette A, Ciroldi M, Azoulay E. Curr Op Crit Care 2005;11(6):616-23 - Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr - Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. www. legifrance.gouv.fr - Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr
