Prise en charge multidisciplinaire du cancer de l`œsophage me
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M ini-revue Prise en charge multidisciplinaire du cancer de l’œsophage métastatique Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Multidisciplinary management of metastatic esophageal cancer Yann Touchefeu(1), Emmanuel Rio(2), Adam Jirka(3), Isabelle MabileArchambeaud(1) 1 CHU de Nantes, Institut des maladies de l’appareil digestif, 1 place Alexis Ricordeau, 44093 Nantes Cedex 1, France 2 Institut de canc erologie de l’Ouest, departement de radiotherapie, Saint Herblain, France 3 CHU de Nantes, Institut des maladies de l’appareil digestif, unit e d’assistance nutritionnelle, Nantes, France e-mail : <yann.touchefeu@chu-nantes. fr> sume Re La prise en charge des patients ayant un cancer de l’œsophage non accessible a une chirurgie ou une radiochimioth erapie, a cause de l’extension de la maladie ou de la d egradation de l’ etat g en eral, reste un probl eme fr equent en oncologie digestive. Plusieurs options th erapeutiques sont disponibles, faisant intervenir de multiples acteurs, notamment gastro-ent erologues et oncologues digestifs, nutritionnistes et radioth erapeutes. Une discussion multidisciplinaire est indispensable pour d efinir la strat egie th erapeutique en fonction des moyens a disposition et de la situation clinique du patient. Peu d’essais randomis es sont disponibles concernant la prise en charge de ces patients, notamment pour evaluer l’int er^ et de la chimioth erapie. Une intensification de la recherche clinique est indispensable pour guider le clinicien vers une prise en charge optimale. s : cancer de l’œsophage, chimiotherapie, radiotherapie, endoscopie, assistance n Mots cle nutritionnelle Abstract The management of patients with oesophageal cancer, not eligible to curative surgery or concomitant radiochemotherapy, because of the extension of the disease or the deterioration of physical condition, is a common issue in digestive oncology. Several therapeutic modalities are available, involving gastrointestinal oncologists, endoscopists, nutritionists and radiation oncologists. A multidisciplinary approach is essential to discuss the therapeutic strategy, depending both on local resources and on the patient’s clinical situation. Few randomized trials are available concerning the management of patients with oesophageal cancer, in particular to investigate the benefits of chemotherapy. Intensification of clinical research is urgently needed to guide the clinician towards optimal care. n Key words: esophageal neoplasms, chemotherapy, radiation therapy, endoscopy, nutrition therapy y HEPATO GASTRO et Oncologie digestive cents progre s occidentaux [1]. De re ont et e rapport es dans la prise en charge des cancers de l’œsophage, avec les avanc ees de la chirurgie, de la radiochimioth erapie et des strat egies n eoadjuvantes ou p erioperatoires. En revanche, moins d’ etudes ont concern e les cancers non r es ecables et m etastatiques. Le pronostic est Tir es a part : Y. Touchefeu 840 Pour citer cet article : Touchefeu Y, Rio E, Jirka A, Mabile-Archambeaud I. Prise en charge multidisciplinaire du cancer de l’œsophage metastatique. Hepato Gastro 2013 ; 20 : 840-846. doi : 10.1684/hpg.2013.0950 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 10, d ecembre 2013 doi: 10.1684/hpg.2013.0950 res de 5 000 cancers de l’œsophage sont diagnostiqu es chaque ann ee en France. Ce sont tr es majoritairement des carcinomes epidermoı̈des et des ad enocarcinomes. Le carcinome epidermoı̈de reste le type histologique le plus fr equent, mais l’incidence de l’ad enocarcinome augmente comme dans d’autres pays P Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Traitement du cancer de l’œsophage metastatique sombre, en rapport avec un diagnostic tardif, une d enutrition et de fr equentes comorbidit es. L’objectif de cette revue est de pr eciser les objectifs actuels et les moyens de la prise en charge d’un cancer de l’œsophage m etastatique, ou non r es ecable et non eligible a une radiochimiotherapie a visee curative. Ne seront discut es que les aspects specifiques a la prise en charge du cancer de l’œsophage, m^eme si les soins de confort, l’encadrement psychologique sont d’une grande importance dans cette situation. Nous discutons aussi des ad enocarcinomes de la jonction gastro-œsophagienne, dont la chimioth erapie est souvent assimilee a celle des ad enocarcinomes gastriques, mais dont la prise en charge symptomatique peut ^ etre proche de celle des cancers strictement œsophagiens. ‘‘ Le carcinome épidermoı̈de reste le type histologique le plus fréquent, mais l’incidence de l’adénocarcinome augmente comme dans d’autres pays occidentaux ’’ Objectifs du traitement 3 ans des cancers de Le pronostic est sombre, la survie a stade IV est de 1 % [2]. Le traitement a pour but de soulager ^mes, de prolonger la vie en am les sympto eliorant sa qualit e. La dysphagie est frequente et la reprise d’une alimentation ^mes est un objectif majeur. La d enutrition et ses sympto doivent ^etre pris en charge pour am eliorer la qualit e de vie et permettre d’envisager les autres traitements. ‘‘ La survie à 3 ans des cancers de stade IV est de 1 % ’’ Une priorité : la prise en charge nutritionnelle La prevalence de la d enutrition chez des malades avec un cancer d’œsophage peut atteindre 60 % au diagnostic. Les causes principales sont : l’obstruction m ecanique par la tumeur, « la piraterie » m etabolique (d etournement du glucose pour les besoins energ etiques de la tumeur) et les effets des traitements antitumoraux. La d enutrition chez des malades avec un cancer digestif est associ ee a un pronostic faible et un taux elev e des complications postth erapeutiques. ‘‘ La prévalence de la dénutrition chez des malades avec un cancer d’œsophage peut atteindre 60 % au diagnostic ’’ tat nutritionnel peut s’appuyer sur L’ evaluation de l’e plusieurs outils. La perte de poids est l’indicateur le plus sensible pour le d epistage de la d enutrition. Une perte pond erale sup erieure a 10 % en 6 mois ou > 5 % en 1 mois t emoigne d’une d enutrition. L’index de masse corporelle (IMC) est un outil moins sp ecifique, mais si la valeur est inf erieure a 18,5, la d enutrition ou le risque de d enutrition devient tr es probable. L’ evaluation des apports oraux fond ee sur une enqu^ ete alimentaire de 3 jours peut ^ etre r ealis ee au cours d’une consultation di et etique. Une evaluation relative par rapport a la p eriode ant erieure (sans dysphagie) a l’aide d’une echelle visuelle analogique sur de 0 a 10 est un outil plus facile et plus rapide [3]. Si le r esultat est inf erieur a 7, le risque de d enutrition est elev e. Le dosage de l’albumine plasmatique est utile, car l’hypoalbumin emie est un crit ere ind ependant du risque de morbi-mortalit e. Le seuil inf erieur en oncologie medicale est de 35 g/L. Ce param etre biologique de la d enutrition est parfois d’interpr etation difficile (syndrome inflammatoire d emontr e par le dosage de prot eine C reactive « aggravant la denutrition », insuffisance h epatocellulaire, pertes r enales ou intestinales). ‘‘ ^ tre recherchée Une dénutrition doit e à chaque consultation ’’ ^tre de bute e avec des L’assistance nutritionnelle peut e compl ements nutritionnels oraux a condition que les apports oraux soient egaux ou sup erieurs a 7/10 sur echelle visuelle des ingesta et que le malade ne pr esente pas de d enutrition s ev ere (IMC < 16 et/ou albumin emie < 20 g/L et/ou perte pond erale > 15 % en 6 mois). Si ces conditions ne sont pas remplies, une nutrition artificielle devrait ^ etre mise en place. La nutrition ent erale doit ^ etre toujours pr ef er ee en cas d’accessibilit e de l’estomac et d’un tube digestif fonctionnel. Cette strat egie ne change pas si les ingestats restent faibles m^ eme en pr esence d’une proth ese, car les effets m etaboliques de la tumeur persistent. La pr esence d’une chambre implantable utilis ee pour la chimioth erapie ne justifie pas la mise en place d’une nutrition intraveineuse car la nutrition ent erale ^teuse. pr esente moins de risques infectieux et est moins cou Les besoins energ etiques chez le patient ayant un cancer ont fait l’objet de recommandations en 2012. Les besoins prot eino- energ etiques totaux quotidiens sont d’environ es, et de 30 a 25 a 30 kcal.kg-1 pour des patients alit 35 kcal.kg-1 pour des patients ambulatoires. Les besoins en prot eines sont de 1,2 a 1,5 g de prot eines par kg et par jour [4]. La prise en charge nutritionnelle doit bien evidemment s’int egrer dans la prise en charge globale qui inclut la volont e du patient, les autres traitements envisag es, et l’esp erance de vie. Ainsi, une nutrition artificielle n’est pas justifi ee en phase terminale de cancer. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 10, d ecembre 2013 841 ‘‘ Une assistance nutritionnelle, une nutrition artificielle doivent se discuter en fonction de l’importance de la dénutrition, du projet thérapeutique et de l’espérance de vie du patient Prise en charge de la dysphagie plus efficaces que la destruction au plasma d’argon seule [7]. ’’ Irradiation Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. ^me fr La dysphagie est un sympto equent, souvent a l’origine du diagnostic. Sa prise en charge est une priorit e ^me et l’ pour traiter le sympto etat nutritionnel. Plusieurs methodes ont et e evalu ees en cas de cancer in eligible a une resection chirurgicale ou une radiochimioth erapie a visee curative : traitement endoscopique, radioth erapie, chimiotherapie. Traitement endoscopique Plusieurs techniques de traitement endoscopique sont utilisees : dilatations, destruction tumorale par plasma d’argon, laser ou phototh erapie dynamique, pose de prothese. La dilatation endoscopique, aux bougies ou aux ballonnets, est une technique ancienne ayant les avantages d’^etre simple et facilement disponible. Cependant, le risque de perforation est proche de 5 % et l’efficacit e est transitoire, n ecessitant des proc edures rep et ees. Les techniques de destruction restent peu evalu ees. La destruction au plasma d’argon a l’avantage d’^ etre disponible dans de nombreux centres, facile a r ealiser. La phototherapie laser et la phototh erapie dynamique ont permis des resultats int eressants, mais ces techniques sont ^teuses, peu disponibles [5]. La technique endoscopique cou la plus couramment utilis ee est maintenant la pose de prothese par voie endoscopique. Ces proth eses etaient initialement en plastique et sont d esormais remplac ees par des protheses metalliques auto-expansives. Celles-ci ont l’avantage de la simplicit e de pose et de moindres complications, notamment gr^ ace a un diam etre faible lors de la pose permettant le plus souvent de ne pas realiser de dilatation prealable. Dans une etude randomis ee incluant 42 patients, publi ee en 1993, les proth eses metalliques auto-expansives ont et e compar ees aux proth eses plastiques dans le traitement de la dysphagie li ee aux cancers de l’œsophage non res ecables. L’efficacit ea et e comparable, mais la pose de proth ese m etallique a et e associ ee a moins de complications (0 % versus 43 %) et une moindre dur ee d’hospitalisation [6]. Le risque de prolif eration tumorale intraprothetique a et e r eduit par l’utilisation de proth eses couvertes actuellement largement utilis ees. Certaines techniques peuvent ^ etre associ ees. Une etude randomis ee a compare plusieurs techniques endoscopiques : destruction au plasma d’argon seule, plasma d’argon et curietherapie, plasma d’argon et phototh erapie dynamique. Les combinaisons th erapeutiques ont et e 842 Une radioth erapie externe est fr equemment propos ee, car facile d’acc es et peu morbide. Elle permet d’am eliorer significativement la dysphagie avec un effet antalgique associ e en cas de douleurs m ediastinales. Le protocole est hypofractionn e (exemple : 30 Gy/10 fractions/2 semaines) afin de limiter la dur ee de prise en charge (chez des patients dont le pronostic vital est a court terme). ‘‘ Une radiothérapie externe permet d’améliorer significativement la dysphagie avec un effet antalgique associé en cas de douleurs médiastinales ’’ tudes ont Plusieurs e evalu e l’int er^ et de la curieth erapie a haut d ebit de dose, mais cette technique n’est pas disponible dans tous les centres et peu r epandue en France. De plus, la tumeur doit ^ etre franchissable par la gaine vectrice, ce qui pose souvent probl eme en cas de l esion class ee T3. Cette technique peut ^ etre propos ee en cas de r eirradiation ou de seconde l esion chez un patient d ej a irradi e. On utilise un protocole monofractionn e ou hypofractionn e hebdomadaire. La gaine vectrice est positionn ee dans l’œsophage au contact de la tumeur (figure 1). Dans une etude randomis ee incluant 209 patients, une curieth erapie (fraction unique de 12 Gy) a et e compar ee a la pose d’une proth ese m etallique expansive ^le fluoroscopique. Il y a eu significativement sous contro plus de complications apr es pose de proth ese, notamment 3 d ec es suite a une perforation. La pose de proth ese a permis une am elioration plus rapide du score de dysphagie, et e moins durable qu’avec la curieth erapie. mais l’effet a L’analyse des scores de qualit e de vie a et e en faveur de la curieth erapie [8]. Si la survie attendue est courte, la pose d’une proth ese peut donc ^ etre privil egi ee. Un meilleur pronostic pourrait faire preferer une irradiation. ‘‘ Si la survie attendue est courte, la pose ^ tre privilégiée. d’une prothèse peut donc e Un meilleur pronostic pourrait faire préférer une irradiation ’’ L’irradiation peut aussi ^ etre combin ee a d’autres m ethodes. La curieth erapie peut ^ etre associ ee a des techniques endoscopiques. Dans une petite etude randomis ee incluant 22 patients, un traitement par laser (NdYAG) seul a et e compar e a un traitement par laser suivi d’une curieth erapie (10 Gy en une fraction). La combinaison a eu une efficacit e HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 10, d ecembre 2013 Traitement du cancer de l’œsophage metastatique a une chimioth erapie (5FU et mitomycine). Quinze patients ont eu une r egression compl ete de la dysphagie, atteinte en un temps m edian de 5 semaines [12]. 50 % 80 % 100 % Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Chimiothérapie L’effet de la chimioth erapie sur la tumeur primitive peut aussi permettre d’am eliorer la dysphagie. Dans une s erie r etrospective, 42 patients ayant un cancer de l’œsophage et une dysphagie s ev ere (alimentation solide impossible) ont et e trait es par chimioth erapie (LV-FU2-cisplatine le plus souvent). Le score de dysphagie a et e am elior e chez 69 % des patients apr es un mois de traitement. Chez ces patients, la dysphagie a r ecidiv e dans 62 % des cas, avec un d elai m edian de 3,4 mois (0,5-24,4) et 42 % des patients ont eu une pose de proth ese dans leur suivi. Une chimioth erapie en premi ere ligne pour traiter la dysphagie doit donc ^ etre discut ee, permettant de ne pas retarder le traitement anticanc ereux et pouvant eviter une pose de proth ese [13]. Ces strat egies devraient ^ etre evalu ees dans un essai randomis e. A B 50 % 80 % 100 % ‘‘ Une chimiothérapie en première ligne ^ tre pour traiter la dysphagie doit donc e discutée, permettant de ne pas retarder le traitement anticancéreux et pouvant éviter une pose de prothèse Figure 1. Scanner dosimetrique d’un patient traite par curietherapie pour un cancer epidermoı̈de du bas œsophage. Patient non operable, et contre-indication a une nouvelle irradiation externe en raison d’un ant ec edent de radiochimiotherapie pour un autre carcinome epidermoı̈de du tiers superieur de l’œsophage (A : coupe transversale, B : coupe sagittale). La gaine vectrice en place dans l’œsophage est color ee en vert. ne fice sur la superieure, plus durable, mais sans be survie [9]. L’association curieth erapie + proth ese versus curietherapie seule (3 s eances de 8 Gy) a et e evalu ee prospectivement. La combinaison a permis de lever rapidement la dysphagie, alors qu’il n’ etait pas not e de difference entre les 2 bras apr es 7 semaines [10]. Une etude a compare l’efficacit e de 3 traitements dans une s erie prospective de 91 patients. Les patients ont et e trait es avec une radiotherapie externe seule (20 a 40 Gy), une proth ese m etallique seule, ou l’association des deux (radioth erapie d’abord, puis prothese a progression de la dysphagie). Il y a eu une meilleure survie dans le groupe trait e par radiotherapie et prothese [11]. Une radioth erapie externe courte (30 Gy en 10 fractions) peut egalement ^ etre associ ee a une chimiotherapie. Dans une s erie de 22 patients, une et e associ ee radiotherapie externe (30 Gy en 10 fractions) a ’’ Impact de la chimiothérapie sur la survie et la qualité de vie La chimioth erapie est utile pour de la prise en charge de ces patients, mais son int er^ et sur la survie reste discute. Dans une etude r etrospective française analysant 284 patients cons ecutifs pris en charge, entre 1995 et 2008, pour un cancer de l’œsophage m etastatique l’administration d’une chimioth erapie n’ etait pas associ ee a une am elioration de survie [14]. Il existe peu de donn ees prospectives concernant le gain en survie et en qualit e de vie par rapport a de meilleurs soins de confort. Des etudes randomis ees evaluant une chimioth erapie par rapport a des soins de confort sont actuellement peu envisageables. ‘‘ Le bénéfice de la chimiothérapie sur la survie n’a pas été démontré ’’ Quelle chimiothérapie proposer ? Les etudes anciennes ont inclus essentiellement des carcinomes epidermoı̈des. Plus r ecemment, les ad enocarcinomes du bas œsophage ont et e etudi es, mais fr equemment HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 10, d ecembre 2013 843 nocarcinomes dans des etudes incluant aussi des ade gastriques. Il n’existe pas de r eel argument pour affirmer des differences de chimiosensibilit e entre carcinome epidermoı̈de et ad enocarcinome. ‘‘ Il n’y a pas de réel argument pour affirmer des différences de chimiosensibilité entre carcinome épidermoı̈de et adénocarcinome Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Monochimiothérapies ’’ value s en monochimioDe nombreux agents ont et e e therapie dans des etudes de phase II. Nous pouvons retenir que le cisplatine (mais pas le carboplatine), le 5fluorouracile, la mitomycine, la vinorelbine, l’ etoposide, le paclitaxel, le docetaxel ont permis d’obtenir des taux de r eponse allant de 10 a 30 % [15]. Perspectives pour personnaliser le choix d’une chimiothérapie Combinaisons thérapeutiques base de sels de platine ont Les combinaisons a et e particulierement etudi ees. Dans une etude randomis ee de phase II incluant 88 patients trait es pour un carcinome epidermoı̈de de l’œsophage localement avanc e ou metastatique, le 5FU seul et la combinaison de 5FU avec du cisplatine ont et e respectivement associ es a des taux de reponse de 19 % et 35 % et a une survie m ediane de 28 et 33 semaines [16]. Cette association est largement utilis ee, mais il n’y a cependant pas d’ etude de phase III ayant demontre un avantage de l’association sur la survie. D’autres etudes de phase II ont evalu e le cisplatine en association avec la vinorelbine, le paclitaxel, l’irinot ecan, l’ etoposide, et ont rapporte des taux de r eponse allant de 20 a 60 % et des survies globales m edianes voisines de 9-10 mois, mais avec majoration d’une toxicit e et parfois des d ec es toxiques. Ces etudes sont anciennes, non randomis ees, des conclusions sur leur efficacite sont donc difficiles [15]. Une triple chimioth erapie peut aussi se discuter. L’ etude epirubicine avec REAL-2 a evalue plusieurs combinaisons d’ une fluoropyrimidine (5FU ou cap ecitabine) et un sel de platine (cisplatine ou oxaliplatine), dans le traitement du cancer de l’œsophage, de la jonction gastro-œsophagienne ou de l’estomac. Pr es de 90 % des cancers etaient des adenocarcinomes, pr es d’un tiers des patients avaient un cancer de l’œsophage, et un quart un cancer de la jonction gastro-œsophagienne. Il est important de noter que ni la localisation tumorale (œsophage, jonction gastroœsophagienne, estomac), ni le type histologique n’a influence des diff erences de survie [17]. Une triple chimiotherapie a base de doc etaxel peut se discuter dans les adenocarcinomes de la jonction gastro-œsophagienne. Dans l’etude V325 evaluant une triple th erapie docetaxelcisplatine-5-FU (DCF) par rapport a une bith erapie cisplatine- 844 5-FU, 22 % des patients avaient un ad enocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne, 78 % un cancer gastrique. Le temps jusqu’ a progression (HR = 1,47, IC 95 % 1,19 a 1,82), la survie globale (HR = 1,29, IC 95 % 1,0 a 1,6), et le taux de r eponse (p = 0,01) ont et e significativement meilleurs avec le DCF, au prix cependant d’une toxicit e accrue, notamment digestive et h ematologique. Il faut noter que presque tous les patients avaient un indice de Karnofsky sup erieur a 70 % a l’inclusion et que les trois quarts avaient ^r, tous les patients avec un moins de 65 ans [18]. Bien su cancer de l’œsophage ne sont pas eligibles a cette combinaison. Plusieurs alternatives au DCF ont et e propos ees dans des essais de phase II et ont montr e une e. Des evaluations dans des amelioration du profil de toxicit essais randomis es sont n ecessaires. rapie pourrait Dans le futur, le choix de la chimiothe d ependre des caract eristiques mol eculaires de la tumeur. Il est par exemple possible, a partir d’un pr el evement tumoral d’identifier sa chimiosensibilit e a diff erentes combinaisons [19]. Des biomarqueurs pr edictifs d’efficacit e th erapeutique, tels que le g ene BRCA1 (breast cancer susceptibility gene 1) qui est impliqu e dans les m ecanismes de r eparation de l’ADN, pourraient egalement ^ etre utilis es. Dans une etude r etrospective r ecente a partir de 144 patients ayant un carcinome epidermoı̈de de l’œsophage (68 patients avec cancer stade IV), une faible expression du g ene BRCA1 a et e associ ee a une meilleure survie et un meilleur taux de r eponse chez les patients trait es par chimioth erapie a base de cisplatine en premiere ligne. A l’inverse, une faible expression du g ene a et e associ ee a une moindre survie et es par un plus faible taux de reponse chez les patients trait une chimioth erapie a base de doc etaxel [20]. Ces donn ees ^r ^ r etrospectives int eressantes devront bien su etre valid ees avant d’ eventuellement devenir une approche de routine. Place des anticorps monoclonaux Il n’y a pas d’int er^ et d emontr e des anticorps anti-EGFR (epidermal growth factor receptor) dans le traitement des cancers de l’œsophage. L’ etude REAL-3 a evalu e le panitumumab en association avec une chimioth erapie ( epirubicine, oxaliplatine, cap ecitabine). Quarante pour cents des patients avaient un ad enocarcinome de l’œsophage, 30 % un ad enocarcinome de la jonction gastroœsophagienne, 30 % un ad enocarcinome de l’estomac. La survie a et e inf erieure dans le groupe trait e par panitumumab [21]. L’ etude EXPAND, incluant des ad enocarcinomes gastriques et de la jonction gastro-œsophagienne, n’a pas non plus montr e de b en efice du c etuximab en association a une chimioth erapie [22]. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 10, d ecembre 2013 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Traitement du cancer de l’œsophage metastatique valuant Dans l’essai randomis e de phase III ToGA e l’efficacite du trastuzumab en association avec une combinaison de cisplatine et d’une fluoropyrimidine en cas de tumeur HER+, 82 % des patients avaient un adenocarcinome gastrique et 18 % un ad enocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne. Le traitement par trastuzumab a ete associ e a une meilleure survie globale. Dans le sous-groupe de patients avec ad enocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne, l’effet sur la survie globale n’etait pas significatif (HR = 0,67, IC 95 % 0,42 a 1,08), possiblement par manque de puissance [23]. Le rilotumumab, un anticorps monoclonal ciblant l’hepatocyte growth factor, a et e r ecemment evalu e en association a une chimioth erapie associant epirubicine, cisplatine et capecitabine dans un essai de phase II incluant 121 patients avec ad enocarcinome de l’estomac ou de la jonction gastro-œsophagienne, avanc e ou m etastatique. Dans la sous-population de patients avec forte expression tumorale de MET (recepteur de l’HGF), la survie globale des patients traites par rilotumumab et chimioth erapie a et e meilleure que celle des patients trait es par chimioth erapie seule (11,1 versus 5,7 mois, HR = 0,29, IC 95 % 0,11 a 0,76) [24]. L’etude de phase III REGARD a evalu e en e du ramucirumab, deuxieme ligne therapeutique l’efficacit un anticorps dirig e contre le r ecepteur du vascular endothelial growth factor type 2. Des patients avec adenocarcinome gastrique ou de la jonction gastroœsophagienne ont et e inclus. Par rapport au placebo, le ramucirumab a significativement augment e la survie globale, mais modestement (HR = 0,776 ; IC 95 % 0,603 a 0,998, survie mediane 5,2 versus 3,8 mois) [25]. Les patients avec un cancer de l’œsophage de stade IV ne sont pas eligibles a un traitement a vis ee curative. La & La prise en charge nutritionnelle est une priorit e. rapie & Les traitements endoscopiques, la radiothe ou une chimioth erapie permettent d’am eliorer la dysphagie. Le benefice d’une chimioth erapie sur la survie n’a pas ete demontre. Les combinaisons a base de sels de platine restent les plus utilis ees. & & Il n’y a pas d’int er^ et d emontr e des anticorps monoclonaux, en dehors des ad enocarcinomes de la jonction gastro-œsophagienne HER2+. re ^ts : les auteurs d Liens d’inte eclarent n’avoir aucun lien d’int er^ et en rapport avec l’article. & Références Les r ef erences importantes apparaissent en gras. 1. Lepage C, Rachet B, Jooste V, et al. Continuing rapid increase in esophageal adenocarcinoma in England and Wales. Am J Gastroenterol 2008 ; 103 : 26949. 2. Bouvier AM, Binquet C, Gagnaire A, et al. Management and prognosis of esophageal cancers: has progress been made? Eur J Cancer 2006 ; 42 : 228-33. 3. Thibault R, Goujon N, Le Gallic E, et al. 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Conclusion T ake home messages nutrition, les comorbidit de es, la d egradation de l’ etat g en eral au diagnostic sont des facteurs de mauvais pronostic. Les modalit es de la prise en charge nutritionnelle, symptomatique et d’une eventuelle chimioth erapie doivent prendre en compte les possibilit es th erapeutiques locales ainsi que l’esp erance de vie et la volont e du patient. Peu d’essais randomis es sont disponibles, une intensification de la recherche clinique est indispensable pour pr eciser la place de la chimioth erapie. 8. Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomised trial. Lancet 2004 ; 364 : 1497-504. 9. Spencer GM, Thorpe SM, Blackman GM, et al. Laser augmented by brachytherapy versus laser alone in the palliation of adenocarcinoma of the oesophagus and cardia: a randomised study. Gut 2002 ; 50 : 224-7. 10. 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