anti-arythmique(s)
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´ DESC Réanimation médicale. ´ Mars 2010, Bordeaux 1 1 2 2 0 3 2 0 3 4 4 Phase 0: Dépolarisation canaux Na+ - Phase 1: Repolarisation initiale - Phase 2: Plateau - Phase 3: Repolarisation complète - Phase 4: potentiel membranaire de repos, stable ou non suivant le type de cellule Classification de Vaughan Williams Classe 1 : blocage canaux Na+ entrant ´ Classe 2 ; anti béta R = B-bloquant ´ Classe 3 : blocage canaux potassiques Mais aussi propriétés classe 1,2 et 4 ´ Classe 4 : inhibition canaux calciques lents ´ ´ Autres : Sulfate de magnésium, stryadine,… CLASSE 3 : effet sur l’ensemble du potentiel d’action 4 Classe 1 Flecaine, quinidine lidocaine,procainamide… ´ Efficacité reconnue dans la FA ´ Contre-indiqué : ´ Ischémie aigüe ´ Infarctus ´ ´ Pro-arythmogène. ´ Æ Peu de place en réa Classe 2 Esmolol (brevibloc) ´ B bloquant de très courte durée d’action. ´ Efficacité similaire au diltiazem ds FA ´ Bon profil de tolérance ´ Propanolol, carvedilol ´ indications limitées par définition en réanimation ´ Classe 3 ´ Classe 3: faibles propriétés classe 1C,2 et 4 ´ Vasodilatateurs périphériques et coronaires. ´ Diminue résistance vasculaire ´ Augmente débit cardiaque et pression remplissage VG. ´ Bradycardisant et ↑ QT Classe 3 Classe 3 Classe 3. Allonge PA et période réfractaire. ´ Propriétés béta-bloquante. ´ ´ Effets Secondaires : bradycardie, hypotension, torsade de pointe ´ L’association Sotalol et amiodarone diminuerait la Survenue de torsades de pointes ´ PHARMACOTHERAPY Volume 27, Number 9, 2007 CLASSE 4 Inhibe nœud sinusal et auriculo-ventriculaire. ´ Diltiazem et vérapamil. ´ Effets IIr : hypotension, BAV, OAP ´ Verapamil > diltiazem : effet ionotrope négatif et vasodilatateur. ´ ´ Æ Diltiazem meilleur profil en réanimation Non classé : inhibiteurs des canaux calciques? 1 à 2 g sur 1 à 2 min. ´ Indications : torsade de pointe, éclampsie ´ Mais aussi asthme sévère ´ Tachyarythmie avec défaillance cardiaque ´ Intoxication à la digoxine. ´ ´ Synergique avec amiodarone et sotalol ´ Eviter association avec quinidiniques et curare, insuffisance rénale. Non classé Recommandations de l’International Liaison Committee on Resuscitation ´ Indiqué : • • si FV résistante au choc avec hypomagnésémie • • si torsade de pointes ; • • si ACR avec intoxication digitalique. ´ • • ´ dose initiale intraveineuse de 2 g 1 à 2 min. répétée une fois après 10 à 15 minutes de réanimation. Prudence : si insuf. Rénale. Magnésémie… Pharmacologie pour la réanimation cardio-pulmonaire 25-010-B-20 ¹Tachycardie ¹FA sinusale récente ¹Flutter ¹Tachycardie jonctionnelle ¹TV non soutenue ¹TV soutenue ¹ACR Réanimation (2009) 18, 246—253 Tachycardie sinusale Objectif : ´ faisabilité du diltiazem pour agent bradycardisant. ´ Etude rétrospective. Réa chirurgicale. Douleur, anxiété et volémie contrôlée. Pouls > 100bpm. ´ Doses : ´ 0.1–0.2 mg/kg en bolus lent en l’absence de drogues vaso-actives. Puis 5–10 mg/hr jusqu’à 20mg/h IVSE. ´ Résultats : ´ Efficacité 56% . (Pouls < 100 bpm). ´ Tolérance : 1% d’arrêt pour hypotension Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 10 ´ Troubles du rythme supra ventriculaire: FA récent Doses: 150-200mg ´ Durée: bolus ou IVSE 24 à 48 h ´ Efficacité : 80% ´ Effets secondaires: thyroïdien, pulmonaire, hépatique, rénal. Même quelques jours d’utilisation. ´ Troubles du rythme supra ventriculaire: FA récente Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 6 Troubles du rythme supra ventriculaire: FA récente ´ En réa, 3 bras, prospectif randomisé Produit doses diltiazem 25mg + 20mg/h amiodarone 300mg Efficacité = ↓ 30% BPM à 4h 70% Effets IIres 55% Tachy arythmie = 45% 300mg + 75% 45mg/h/j Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 6 amiodarone 30% ↓ TA avec arrêt TTT ? Fibrillation auriculaire randomly assigned in 1:1:1, end point :<90 bpm Supériorité diltiazem mais population non réanimatoire. Davantage effets secondaires Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 7 Fibrillation auriculaire 70% Magnesium 55% Moran & al CCM 1995 Amiodarone Time (hours) The American Journal of Cardiolog Troubles du rythme supra ventriculaire: FLUTTER FA ou FLUTTER persistant après FA FLUTTER amiodarone 73% 27% Hypotension … 1g Mg2+ / IBUTOLIDE 84% 71% Cher… Sotalol 1,5mg/Kg ? 19% Critical Care 2007, 11:233 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4 Troubles du rythme supra ventriculaire: FA Classe 3 ´ Doses: 1mg renouvelable à 30min ´ Efficacité : 50 à 70% ´ Ou en cas d’échec de l’amiodarone: ´ Flutter :84 % efficacité avec une médiane de 7 minute ´ FA : 71 % ´ Supérieur à la classe 1, au vérapamil, au sotalol ´ ´ Non commercialisé en France Fibrillation auriculaire Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 5 Fibrillation auriculaire 2 études AFFIRM et RACE. ´ Cardioversion VS FA ralentie ´ ´ Pas de bénéfice en terme de survie d’une cardioversion. Intérêt incertain en réa. ´ Indication à réduction en urgence si mauvaise tolérance. ´ Trouble du rythme jonctionnel 1ere intention Manœuvre vagale 2e intention 3e Intention ou CI 25% Striadyne 3 à 6 mg IV Diltiazem 0,25 mg/Kg Réanimation 14 (2005) 700–706 70 à 100% 80% Tachycardie jonctionnelle ´ Indications : Tachycardies jonct. Diagnostic d’une tachycardie à QRS fins. ´ CI : BAV ht grade, Asthme, maladie rythmique, QT long, conduction accessoire. ´ Posologie : 10mg en IV rapide +/- 20 mg à 3 min si échec. Trouble du rythme jonctionnel : conduction antidromique ´ Contre-indications : digoxine, diltiazem et striadyne ´ Alternatives : amiodarone Esmolol CEE Réanimation 14 (2005) 700–706 Tachycardie ventriculaire non soutenue GESICA trial Tachycardie ventriculaire soutenue ´ Sotalol VS classe 1a et 1b. Comparaison sur TV induite. Patient non réanimatoire. ATCD de cardiopathie ischémique. Classe 3 supérieure : davantage de patient devenu non stimulable. plus efficace dans le groupe insuffisance cardiaque. ´ Et en réa: surtout si défaillance cardiaque ´ amiodarone >> Lidocaine N Engl J Med 2002;346:884-90 The American journal of cardiology vol. 80 September 1, 1997 Fibrillation ventriculaire.ACR ´ N Engl J Med, Vol. 346, No. 12 March 21, 2002 ACR. Pré-hospitalier. Résistant ou récidive post CEE. Fibrillation ventriculaire ´ Revue de littérature concernant : Amiodarone, B-bloquant, procainamide, Lidocaine… Seul l’amiodarone est sûre et efficace. A part : infarctus à la phase aigüe : ´ Efficacité des B-bloquant., mais C.I. habituelles ´ Current Opinion in Critical Care 2003, 9:189–193 Bloqueurs multi-canaux : ´ Dronadérone, … célivarone ´ ranolazine (Ranexa©) ´ Vernakalant ´ Arythmie supra-ventriculaire: ´ Técadénoson, sélodénoson, rotigaptide ´ Annales de Cardiologie et d’Angéologie 58 (2009) S61–S63 Nouveaux traitements ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ Dérivé de l’amiodarone. Mode d’action similaire. ½ vie + courte : 24H. (Amiodarone = 50j !) Moins lipophile et accumulation tissulaire. Absence de toxicité thyroïdienne. Effets IIR : digestif : nausées, vomissement, diarrhées. Interaction avec digoxine, pas avec AVK. ↑ Créat. ↑ Mortalité si insuffisance cardiaque. (NYHA 3 et 4)Circulation August 18, 2009 Cardiology in Review • Volume 17, Number 5, September/October 2009 Dionysos: Récurrence de FA après cardioversion et entretien par amiodarone ou dronadérone. ´ Résultats : Amiodarone > Dronadérone (24% /36%), Mais tolérance > pour Dronadérone. ´ Limites: Efficacité et tolérance au long cours non connu. ´ Pas d’essai en Réa. ´ ´ Amiodarone 1 er choix dans de nombreux cas: FA, TJ en 2 intention, TV, FV, ACR. ´ Sécurité bien établie. ´ Mais nombreux effets secondaires même pour des traitements courts. SDRA, POC, torsade de pointe, hypotension, bradycardie, dysthyroidies, hépatite. ´ Utile en situation d’urgence ´ Magnesium : ´ sûr efficace même pour taux sanguins normaux ´ FA récente ´ Torsade de pointes ´ Hypokaliémie ´ ´ Association possible avec la amiodarone avec dose totale d’ amiodarone diminuée. Meta-Analysis of Magnesium Therapy for the Acute Management of Rapid Atrial Fibrillation
