Revue morbidité-mortalité.Exemple du CHU de Rennes
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EPP : Organisation d’une Revue de Morbi-Mortalité (R.M.M.) Deramoudt V.*, Chatellier-Miras A.*, Ballay J.L.*, Minard S.*, Mallédant Y.*, (* S.A.R. I - Pr Y. Mallédant – C.H.U. de Rennes) Introduction Le nombre de risques potentiels dans tout système et particulièrement dans un système hospitalier est très élevé. En France, une enquête Nationale, l’E.N.E.I.S. [5,8] a montré la fréquence et la gravité des accidents liés aux soins, sans qu’aucune spécialité ne soit épargnée. Or 45 % de ces accidents seraient partiellement évitables. Il est donc nécessaire de mettre en place une démarche qualité comportant une gestion de ces risques. Dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles (E.P.P.), la revue de mortalité-morbidité (R.M.M.) est l’un des outils de gestion des risques utilisé en démarche qualité dans le but d’améliorer la sécurité du patient. 1. La gestion des risques Une démarche visant à réduire les risques doit comporter : - l’identification ; - l’analyse ; - le traitement des risques. L’identification des risques peut se faire a priori ou a posteriori. La revue de mortalité-morbidité et l’une des méthodes utilisées pour identifier les risques a posteriori. Une identification des risques a posteriori consiste à prendre en compte les évènements (incidents ou accidents) qui témoignent d’un risque. Ces événements, que l’on appelle « évènements indésirables », sont classés selon une échelle de gravité habituellement représentée sous la forme d’une pyramide (cf schéma 1) [1]. Ce sont, par ordre de gravité décroissante : - - Les accidents et catastrophes : o Les accidents sont des risques patents, ils doivent être distingués des complications non évitables. o Les catastrophes sont des accidents touchant plusieurs patients (épidémie par exemple). Les presque accidents (« near miss »), les précurseurs et les évènements sentinelles : o Le presque accident est une situation qui aurait conduit à l’accident si des conditions favorables n’avaient permis de l’éviter. o Le précurseur est un événement pouvant conduire à l’accident avec une probabilité importante. o L’événement sentinelle est un événement défavorable qui sert de signal d’alerte et doit déclencher une investigation et une analyse poussée. les incidents et les dysfonctionnements : o Les incidents sont des évènements fortuits, peu importants et sans conséquence. o On parle de dysfonctionnement lorsque le fonctionnement normal est pris à défaut. En ce qui concerne les soins, plus de la moitié des évènements indésirables entraîne un dommage, avec par ordre de gravité croissante : - une prolongation de la durée de séjour, - un handicap permanent, - le décès du patient. 8 2. La revue de mortalité-morbidité dans le contexte législatif La réduction de la iatrogénie est un objectif des lois de Santé Publique de 2004 avec plusieurs démarches prévues par les textes dont : L’obligation de formation médicale continue (FMC) (Loi du 9 août 2004) L’EPP (Article 14, Loi du 13 août 2004) L’EPP consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques (Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005). évènementsindésirables.9 des causes des recherche la et présentés cliniques cas les identifie » do « choisie.-L’étape démarche la de l’organisation programme » plan « 2)-L’étape schéma »(cf act « »-A check « -C » do « -D » plan « :-P étapes 4 de composée roue une par schématisé est [4] Deming de cycle Deming.Le par qualitémodélisé démarche de contexte un dans situant se soins des sécurité la de continue d’amélioration méthode une survenue.C’est défaillance la de causes les collectivement létal.-Rechercher ou morbide l’évènement de évitable caractère le sur charge.-S’interroger en pris été a patient le dont façon la sur critique regard un :-Porter de est RMM des l’objectif l’HAS, Selon RMM des 3).3.Objectif annexe (cf. 2006) juillet 21 du 2006-909 n° décret le par (définie médicale del’accréditation que ainsi 2), annexe (cf. certification de manuel du 45 référence la à répond puisqu’elle Santé établissementsde des 2 version certification la de cadre le dans aussi s’inscrit RMM des place en mise [2].La FMC etde d’EPP médecins les tous pour l’obligation valider de permettant moyens des un est RMM une à participation 1).La annexe (cf. (HAS) Santé de Autorité Haute la par patientsdéfinie des charge en prise la de qualité la de d’amélioration méthodes 12 des partie fait RMM La 10 RMM des pratique bloc.6.Organisation chaque dans anaphylactique choc chargedu en prise de SFAR protocole du disponibilité la de mois six les dans et immédiate chaqueinjection.-Vérification entre minutes dix de réfractaire période une avec mg 2 par mg 2 Kg-1, mg. 0.15 de :injection d’Ultiva* l’utilisation de lors titrée morphine de d’injection d’analgésie protocole d’un :-Rédaction 3 n° et 1 n° DDS seuls les concerné ont correctrices actions ».Les organisationnel « facteur un à n°2, DDS le ».-Pour opérationnels « facteurs des à 3, n° et 1 n° DDS les :-Pour rapportés sont DDS trois bloc.Ces le dans présent non investigationsallergologiques, avec anaphylactique choc du charge en prise de SFAR protocole : 3 n° DDS salle.-Le en d’IADE pas : 2 n° DDS d’Ultiva.-Le l’utilisation de postopératoirelors analgésie en morphine de d’injection formalisé protocole de absence : 1 n° DDS :-Le (DDS) soins de défauts trois repérer de permis a 5), annexe (cf. thyroïdienne d’unelobectomie opéré antécédents, sans patient un chez anaphylactique choc de dossier d’un présentation La concret exemple 5.Un ponctuelles. plus ou générales correctrices mesures de place en mise la est étape dernière 4).La annexe (cf. patient au liés et, individuels d’équipe, opérationnels, organisationnels,environnementaux, institutionnels, : chapitres différents en répartis système) du latentes contributifs(erreurs facteurs des problèmes, ces de chacun pour l’identification, est étape troisième l’Etablissement).La de soins de auxnormes pas correspondant ne (évènements » soins de défauts « des repérage le est étape deuxième l’accident.La pendant avantet marquants cliniques faits des précise chronologie la de reconstitution la est étape première utilisé.La souvent est [11] Vincent Charles de » Alarm « systémique d’analyse modèle Le [7]. l’erreurhumaine de évidente plus la l’explication à s’arrêter sans celui-ci de failles les analyser donc et lesystème sécuriser faut il anesthésique, activité une sécuriser Pour actives). (erreurs humaines etd’erreurs latentes) (erreurs système du d’imperfections enchaînement d’un l’aboutissement est accidentd’anesthésie indésirables.Tout évènements des posteriori a systémique l’analyse privilégient RMM Les indésirable évènement d’un causes des d’analyse suivi.4.Méthodes de indicateurs des et objectifs des avec 3) schéma (cf. idéal un vers tendant d’améliorationprogressive actions des place en mettre à consiste elle : essentielle est » act « dossiers.-L’étape des l’analyse à correspond » check « -L’étape 11 RMM des limites et RMM.7.Intérêt des annuel bilan permettantun service, du niveau au médical dossier du dehors en archivé est rendu compte Ce leurévaluation. avec proposées correctrices mesures des et discussions des résumé le réunion, la à desparticipants liste la comporter doit et dossier le présenté a qui médecin le par revu être doit rendu compte service.Le au ou santé de l’établissement à internes cliniques référentiels les et clinique pratique pourla recommandations les d’expert, consensus, de conférences les comme types, plusieurs existe en rendu.Il compte le dans cités seront qui référentiels de base la sur définie est d’amélioration êtreutiles.L’action peuvent établie) règle la à d’écarts (nombre quantitatifs ou [3] exemple par satisfaction de qualitatifs(indice suivi de indicateurs Des précisés. sont objectifs Les désigné. est l’action de unresponsable qualité, la de d’amélioration démarche toute dans Comme soins…). de protocole nouveau àrisque, situation d’une détection ou prévention de (mesures pas reproduise se ne indésirable quel’évènement pour place en mettre à correctrices d’actions décider peut groupe le réunion, la de fin la morbidité.A faible à d’anesthésie service un dans d’incidents déclarations -les » accident presque « ou » near-miss « -les d’anesthésie, fonctionnelle Unité une pour réanimation en admissions -les réanimation, de service un dans décès :-les proposées être peuvent analyses Différentes débattue. est étudiés cliniques cas des sélection indésirable.La l’évènement de l’évitabilité sur porte débat le et discuté est dossier Le del’incident. bibliographique analyse une réalise et présente, le dossier du synthèse la effectué a qui médecin Le réunion. la de conclusions des compte-rendu un derédiger chargé clinique, expérience grande une ayant senior médecin un par dirigée est RMM risque.La du l’analyse de professionnels des que ainsi radiologues,biologistes), (chirurgiens, spécialistes d’autres que même de conviés être peuvent Lesparamédicaux individuelle. convocation une reçoit Service du médecins des l’ensemble principe, réunion.De la de maximale durée la que ainsi respectée être doit périodicité l’avance.La longtempsà prédéterminées dates des avec consensuelle manière de choisie est réunions des conclusions.L’heure des et débats des d’archivage et traçabilité de cas.-Règles des sélection de réunions.-Critères aux réunions.-Participants des durée et :-Périodicité précisant et lefonctionnement définissant document d’un l’élaboration nécessite [9] RMM de établissement.L’organisation d’un ou pôle d’un service, d’un unitéfonctionnelle, d’une niveau au morbides accidents certains et décès les tous analyse RMM La V2.12 certification laprochaine de cadre le dans soins des sécurité la favorise l’HAS encore, pas utilisant les ne services les RMMdans les préconisant En [10]. l’EPP pour agréé organisme CFAR, le par fourni même est validation critèresde les vérifier de permettant d’autoévaluation check-list de exemple Un 4). schéma (cf. savalidation permettra qui ce qualité, démarche de continu programme un dans EPP cette formalisant en desRMM déjà pratiquant services les comptabiliser doit privé) ou (public santé de établissement ConclusionChaque fonctionnement. de d’amélioration et cohésiond’équipe de objectifs des l’encontre à allant évitées être doivent individuelles cause en mises professionnelles.Les pratiques des d’amélioration outil réel un dedevenir afin ponctuelles rester non et service de routine une dans situer se doivent RMM les indispensable.Mais celle-ciétant à étudiants des participation la reconnue, également est RMM la de pédagogique valeur service.La du fonctionnement le soins, des l’organisation et protocoles les sur d’agir permet qualité.Elle démarche de commun projet d’un autour équipe une desouder permet et patient du charge en prise la sur collective interrogation une permet RMM praticiens.La les tous de légales obligations aux répondre de permettant patients, des lasécurité de d’amélioration et d’évaluation continu programme un dans rentre institutionnalisée RMM La sentinelleIncidentDysfonctionnementÉvènementsIndésirablesmajeursÉvènementsIndésirablesmineurs accidentPrécurseurÉvènement AMELIORERAPCDCatastropheAccidentPresque ACT. FAIRE. DEROULER. DO. CONCLURE. CONTROLER. CHECK. PREPARER. PLANIFIER. . PLAN deDeming13. 2Roue indésirablesSchéma évènements des 1Pyramide Schéma procédures et processus des accruesRévision d’exigences exigencesFixation despremières qualitéFixation assurance : qualité14AQAQAQActPlanCheckDoActActActActActActPlanPlanPlanCheckCheckCheckCheckCheckCheckCheckDoDoActPlanDoCheckAQ la de continue 3Amélioration Schéma quinquennale individuelsAttestation l’OrdreCertificats de régional F.M.C.Conseil de régional l’OrdreC.M.Conseil de départemental agrééCFARConseil Organisme expert médecin CME+ la de santéSous-commissionFMC-EPP R.M.M.15MédecinÉtablissementde la dont D’E.P.P. PROGRAMMES DE 4VALIDATION Schéma 1154-716BIBLIOGRAPHIE : 316 ; 1998 medicineBMJ in safety and risk of analysis the for framework A N Stanhope S, Adams - C. 411-414[11]VINCENT : 2007 JEPU, l’EPP. pour agréé organisme Réanimateurs, desAnesthésistes Français Collège Le – B. DUREUIL V., PIRIOU H., LEHETET B., BALLY A., 383-387[10]STEIB : 2007 JEPU, anesthésie-réanimation. en RMM des place en Mise – V. 199-202[9]PIRIOU : 328 ; 2004 BMJ hospitals. care acure in events adverse ofpreventable rate and event adverse of rates estimating for methods three of Comparison - P. 292[8]MICHEL p 2003 Masson Ed. – risque du Gestion Qualité – Organisation - J. 240-241[7]MARTY p – 2005 Nov. HAS - V2 COTATION LA À D’AIDE [6]GUIDE 53-4 : 702 ; 2006 SOINS Méthodology. and Goals - Study 1993[5]ENEIS Press MIT Economics, New The - WE. 681-2[4]DEMING : 25 ; AFAR,2006 ? anesthésie une après patients des satisfaction de critères les sont Quels - F. 365-374[3]BONNET : 2007 JEPU, anesthésie-réanimation. en EPP - JM. CHABOT P.,. CABARROT B.,. Actualités[2]BALLY : EPP Evaluation, – www.anaes.fr [1]ANAES performance17 de d’indicateurs suivis protocolisésLes staffs :Les autres 2 par complétées sont méthodes 10 visit)Ces outreach detailing, (Academic académique visite cancérologieLa en pluridisciplinaire concertation de santéRéunions de réseaux Les pairs entre pratiques de d’analyse groupes (ACC)Les Ciblé Clinique (AC)Audit Clinique (MSPS)Audit Santé en Processus des statistique (CC)Maîtrise Clinique (RMM)Chemin Morbidité Mortalité de (RPS)Revue Soins des Pertinence de Revue 2006 juin et 2005 Juillet – qualité la de d’amélioration méthodes [1]10 2005-2006 l’EPP appliquéesà organisations et méthodes 1Nouvelles Annexe A18 cotation la pour compris y critère, ce de d’appréciation éléments les constats, les dans décliner de convient Légifrance)Il (site santé de établissements en exerçant médicales équipes des et médecins professionnelledes pratique la de qualité la de l’accréditation à relatif 2006 juillet 21 du 2006-909 n° solidaritésDécret des et santé la de générauxMinistère circulairesTextes arrêtés, 3Décrets, échéant).Annexe cas (le risques de gestionnaire sécurité, et vigilance concernés.Comités d’activité secteurs de rencontrerResponsables à évaluations.Personnes des risque.Protocoles.Résultats à processus d’un l’analyse de consulterDocumentation à pratique.Documents la de sécurité la assurant actions des œuvre en mise la de évitables.Evaluation risques les prévenir pour œuvre en mis étudiée.Moyens pratique la de d’analyse étudiée.Méthode risque à pratique la de ou processus du l’acte, de choix de d’appréciationCritères ?Eléments effectives sont œuvre en mises sécurité de conditions les que s’assure-t-on comment étudiée, risque à pratique la ?Concernant choix ce motivé ont qui raisons les sont ?Quelles étudiés et identifiés été ont-ils risque à pratique la ou processus le l’acte, charge.QuestionnementComment en prises de nombre du indépendamment lits, 200 de moins de établissements les pour établissement, par ;-et lits 200 de plus de établissements les pour charge en prise de type :-par risque à pratique ou processus acte, d’un l’analyse critère, ce de titre au attendu, est signalement.Il de système le par identifiés évènements des encore sentinellesou évènements des comme prédéfinis indésirables évènements les concerne elle ; morbidité de et mortalité de revues de cadre le dans êtreréalisée peut Elle graves. sont lorsqu’ils prioritairement évènements, de survenue de latentes et immédiates causes les identifier à consiste sontassurées.L’analyse correspondantes d’amélioration et prévention de actions des œuvre en mise la et indésirables évènements des L’analyse 45.b▶ sécurité. de conditions leurs évaluent et risque à pratiques les et processus les actes, les identifient professionnels Les 45.a▶ risques. des gestion de démarche d’une intégrante partie retourd’expérience, le permet approche Cette évènements. ces de récurrence la d’éviter et d’activité secteurs les dans survenant significatifs évènements d’identifierdes permettent sentinelles d’évènements l’analyse que ainsi morbidité la de et mortalité la de l’analyse priori, à approche cette de complément adaptées.En sécurité de condition réunissantles en évitables risques des survenue la prévenir de nécessité la de s’accompagne risque à pratiques de professionnels les par œuvre en mise 14.La référence la de objectifs des continuité en Elles’inscrit médicotechnique. et clinique d’activité secteurs différents les par œuvre en mises risques des d’évaluation modalités des traite référence soins.Cette aux lié risque le évaluent professionnels Les 45 [6]REFERENCE d’amélioration dynamiques et 2Evaluations Annexe médicale.19 l’équipe composant médecins des chacun à délivrée est cas,l’accréditation ce Dans d’accréditation. demande une présenter conjointement peuvent médicale équipe une constituant spécialité même d’une médecins Les êtreaccrédités.« à demander peuvent interventionnelle ou chirurgicale activité une exerçant médecins les seuls 21°, et 15° aux mentionnées spécialités les Pour Pneumologie.« 21° ;« Gastro-entérologie 20° ;« Radiologie 19° ;« Cardiologie 18° ;« Ophtalmologie 17° ;« Oto-rhino-laryngologie 16° ;« Stomatologie 15° ;« médicale Réanimation 14° ;« Anesthésie-réanimation 13° ;« gynécologie-obstétrique et médicale gynécologie ou Gynécologie-obstétrique, 12° ;« digestive et viscérale Chirurgie 11° ;« vasculaire Chirurgie 10° ;« cardio-vasculaire et thoracique Chirurgie 9° ;« reconstructrice plastique Chirurgie 8° ;« maxillo-faciale chirurgie ou stomatologie, et maxillo-faciale Chirurgie 7° ;« cou du et face la de Chirurgie 6° ;« infantile Chirurgie 5° ;« traumatologique et orthopédique Chirurgie 4° ;« urologique Chirurgie 3° ;« Neurochirurgie 2° ;« générale Chirurgie 1° :« suivantes spécialités des l’une exerçant ou intensifs soins de réanimation, de obstétricale, d’échographie activitéd’obstétrique, une ayant santé de établissements en exerçant médicales équipes ou médecins les accrédités être à demander Peuvent – 4135-2. D. Art. santé.« de Autorité Haute parla définies sont d’accréditation demande la à jointes pièces des liste la que ainsi d’accréditation demande la présentée est lesquelles selon modalités Les professionnelles.« pratiques des d’évaluation l’obligation à satisfaction de modalité une constitue L’accréditation santé.« de Autorité Haute la par défini cadre le dans D.4135-5, l’article à mentionné agréé l’organisme définiespar relèvent, ils dont spécialité la de pratiques des sécurité la de d’amélioration programme du activités aux participation de exigences aux Satisfait 4° ;« scientifique veille la de et derisques études des enregistrés, risques de porteurs évènements des l’analyse de résultant 4135-5 D. l’article de 6° au mentionnées générales lesrecommandations que ainsi 1414-3-3 L. l’article de 2° au mentionnés professionnelles pratiques de ou soins des qualité de référentiels les œuvre en Mis 3° ;« déclarés ont qu’ils risque de porteurs évènements des l’analyse de résultant individuelles recommandations les échéant, cas le œuvre, en Mis 2° ;« santé de enétablissement activité leur concernant médicaux risques de porteurs comme considérés évènements des 1414-3-3 L. l’article à prévue déclaration la à Procédé 1° :« l’accréditation de renouvellement le pour ans, dequatre et l’accréditation, dans fois première la pour engagés médecins les pour mois, douze de durée d’une période une pendant ont qui santé de enétablissement exerçant spécialité même d’une médicales équipes aux ou médecins aux délivrée est 4135-1 L. l’article par prévue L’accréditation – 4135-1. D. Art. »« professionnelle pratique la de qualité la de Accréditation 1« Article personnalité.20 famille) (patient, communication urgence complexité, gravité, : santé de Etat patient au Liés soi.7. de estime santé, niveau, à remise ; émotionnelles pratiques, théoriques, Compétences Individuels leadership.6. confiance, ambiance, entente, : d’équipe dynamique ; (dossier) écrite et (transmission) orale communication la de Qualité D’équipe dispositifs.5. / examens des d’obtention conditions ; procédures / protocoles des respect qualité, Existence, Opérationnels hiérarchiques.4. échanges des qualité ; matériel du adaptation et qualité ergonomie, ; relève de modes travail de charges compétences, des répartition et Adaptation Environnementaux personnel.3. du gestion de politique missions, priorités, soins, de politique générale, Organisation Organisationnels nationales.2. priorités santé, de dépenses des maîtrise de politique ; sociales et sanitaires économiques, Politiques Institutionnels RESPONSABLES1. POTENTIELLEMENT [7]EVENEMENTS Marty J. d’après accident d’un systémique 4Analyse Annexe 15/01/07 le gauche lobectomiethyroïdienne - 04/12/06 le d’anesthésie consultation - antécédent sans m, 1,80 / kg 63 – ans 43 – D. R.M.M.Monsieur de mgRetourORLDossier 100 adrénalineTopalgic DCVStop SESSPI progressifadrénaline mgSevrage 100 ORLExtubationTopalgic salleSSPI de blocPrélèvementallergologiquePiècelobectomieSortie autre un anaphylactiquedans protocolechoc 80Recherche 70FC / 00110 808h 70FC / 00110 906h 70FC / 00120 7023h / 00120 10019h 70FC / 30130 10012h 50FC / 00120 6011h / 30110 8510h 55FC / 0090 8010h 60FC / 5090 859h 60FC / 3095 latex9h gantssans senioravec dechirurgiepar hReprise / mg SE0,25 mlAdrénaline 500 /UltivaRL mlInductionDiprivan 500 /UltivaRL 65EntretienSevo 55FC / 4095 658h 60FC / 35100 808h 70FC / 30120 mg8h IADEAdrénaline0,25 éphédrineAppel A 12 mlFIO2 500 UltivaRL et chirurgie,Sevo 3IncisionStop + 3 mg+ 3 AMorphine 1 mgAcupan 10 gKétalar 1 120Perfalgan 70FC / 20130 1159h 70FC / 15110 859h 25FC / 1050 859h 30FC / 0760 809h 40FC / 0570 609h 55FC / 0080 659h 55FC / 5090 5218h Annexe
