ST. MICHAEL’S HOSPITAL Cardiologie UNIVERSITY OF TORONTO RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O Actualités scientifiques MC Le traitement des arythmies ventriculaires aiguës Compilé d’après les renseignements présentés aux réunions annuelles de la Société canadienne de cardiologie 1999 et de la NASPE 2000 Présenté et commenté par : PAUL DORIAN, M.D. Les lignes directrices concernant la technique spécialisée de réanimation cardio-respiratoire de l’American Heart Association publiées en 19921 contiennent certaines recommandations généralement acceptées pour le traitement des arythmies ventriculaires graves, comprenant la tachycardie ventriculaire (TV) et la fibrillation ventriculaire (FV). La section de ces lignes directrices portant sur les médicaments antiarythmiques indique que la lidocaïne, le brétylium, le procaïnamide et le magnésium (dans les cas de torsades de pointes ou d’hypomagnésémie) sont des médicaments offrant des avantages probables dans la FV/TV persistantes ou récidivantes. Chez les patients présentant une tachycardie à QRS de durée prolongée de type incertain ou une tachycardie ventriculaire, dont l’état est stable, les médicaments recommandés sont la lidocaïne, l’adénosine dans le cas d’une tachycardie à QRS de durée prolongée de type incertain, le procaïnamide et enfin le brétylium. À notre ère moderne de la médecine factuelle, il est très important que les médecins et tous les prestateurs de soins qui s’occupent des patients atteints de ce type d’arythmies aussi graves connaissent le contenu et le bien-fondé des données scientifiques qui appuient ces recommandations. Données à l’appui de l’efficacité de la pharmacothérapie dans les cas de TV soutenue Lidocaïne : Il existe malheureusement très peu de données à l’appui de l’utilisation de la lidocaïne chez les patients atteints de TV soutenue. Aucune étude randomisée et contrôlée avec placebo sur l’utilisation de la lidocaïne dans les cas de TV n’a été effectuée et aucune étude n’a démontré que la lidocaïne est supérieure à tout autre agent ou à l’absence de traitement pour mettre fin à la TV monomorphe soutenue, la prévenir ou traiter sa récidive. Dans une étude comparative randomisée de petite envergure, la lidocaïne a rétabli efficacement le rythme sinusal chez environ 20 % des patients atteints de TV soutenue comparativement à 80 % avec le procaïnamide2. Des études de cohortes non randomisées portant sur un grand nombre de patients atteints de TV stable sur le plan Division de cardiologie Beth L. Abramson, MD Wayne Batchelor, MD Luigi Casella, MD Robert J. Chisholm, MD Paul Dorian, MD David H. Fitchett, MD Michael R. Freeman, MD Shaun Goodman, MD Anthony F. Graham, MD Robert J. Howard, MD Stuart Hutchison, MD Anatoly Langer, MD (Rédacteur) Gordon W. Moe, MD Juan Carlos Monge, MD hémodynamique indiquent que la lidocaïne entraîne le rétablissement du rythme sinusal chez 10 à 20 % des patients. Étant donné que la tachycardie à QRS de durée prolongée d’origine incertaine chez les adultes est causée très fréquemment par la TV plutôt que par la tachycardie supraventriculaire (TSV) avec aberration3, on prévoit que la lidocaïne n’est pas très efficace dans ces cas. De toutes les façons, si le patient présente en réalité une TSV, la lidocaïne ne sera pas efficace. Par conséquent, malgré son utilisation antérieure de longue date, sa facilité d’administration et son innocuité relative, il n’existe pas de preuve que la lidocaïne est efficace dans le traitement aigu ou dans la prévention de la TV monomorphe soutenue. Procaïnamide : Dans l’étude comparative randomisée de petite envergure citée ci-dessus, ainsi que dans de nombreuses séries de cas et études de cohortes, le procaïnamide a mis fin à la TV chez environ 70 à 80 % des patients. Cet effet compense le risque de 10 à 20 % d’hypotension, en particulier lorsque le médicament est administré très rapidement (plus rapidement que 50 à 100 mg/min). Comme pour la lidocaïne, il n’existe pas d’études randomisées et contrôlées avec placebo sur le procaïnamide dans le traitement de la TV monoforme soutenue. Brétylium et magnésium : Il n’existe virtuellement aucune information sur l’efficacité du brétylium ou du magnésium dans les cas de TV monomorphe soutenue. Des études chez l’animal et l’extrapolation d’études sur le magnésium utilisé dans la prophylaxie des arythmies après un infarctus du myocarde (IM) indiquent que le magnésium n’est pas efficace dans le traitement ou la prévention de la TV monomorphe soutenue. On notera que le magnésium est très efficace, au moins dans des séries de cas non vérifiées, dans le traitement d’une forme particulière de TV polymorphe connue comme la tachycardie ventriculaire du type torsade de pointes, qui survient dans le contexte de la prolongation de l’intervalle QT, un tracé électrocardiologique suggérant une arythmie déclenchée par une pause, et habituellement dans le contexte de médicaments ou d’anomalies électrolytiques qui prolongent l’intervalle QT, avec ou sans bradycardie. Dans cette dernière situation, le magnésium est très efficace pour mettre fin aux salves de TV polymorphes non soutenues ou soutenues et prévenir leur récidive. David Newman, MD Trevor I. Robinson, MD Duncan J. Stewart, MD (Chef) Bradley H. Strauss, MD Kenneth R. Watson, MD St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., suite 9-004, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5330 Les thèmes présentés dans Cardiology, Actualités scientifiques, sont choisis de façon indépendante et les médecins membres de la Division de cardiologie du St. Michael’s Hospital sont exclusivement responsables de son contenu. L’élaboration de cette publication par l’éditeur Snell Communication Médicale Inc. bénéficie d’une subvention à l’éducation sans restriction offerte par l’industrie pharmaceutique à titre de soutien. Le traitement de la fibrillation ventriculaire Jusqu’à récemment, il existait très peu de renseignements pour aider les cliniciens à choisir un traitement efficace dans les cas de FV résistant à la cardioversion électrique ou pour prévenir les récidives de FV. Bien que la lidocaïne soit très souvent utilisée dans ce contexte, il n’existe malheureusement pas de données scientifiques corroborantes indiquant que ce médicament est efficace. Deux études comparatives avec du brétylium6,7 administré dans les cas d’arrêt cardiaque n’indiquent aucune différence en ce qui concerne l’efficacité entre la lidocaïne et le brétylium, les résultats pouvant être interprétés comme une efficacité égale, une inefficacité égale ou des Figure 1 : Effet du traitement à l’épinéphrine et à la lidocaïne sur les résultats après un arrêt cardiaque dû à une fibrillation ventriculaire. 199 patients atteints de FV à l’extérieur de l’hôpital après une tentative de défibrillation qui a échoué; randomisation ouverte (jours pairs et impairs) à la lidocaïne à 100 mg en bolus IV ou à l’épinéphrine à 0,5 mg en bolus IV; l’administration des médicaments a été répétée en cas d’échec de la deuxième cardioversion électrique8. 50 % de patients Bien que l’efficacité du brétylium dans les cas de TV monoforme soutenue soit inconnue, il est bien connu pour causer une hypotension importante chez environ 30 à 50 % des patients présentant des antécédents de TV et de maladie cardiaque structurelle4, types de patients susceptibles de présenter une TV soutenue. Comme pour les autres médicaments mentionnés cidessus, le brétylium n’a pas été évalué dans une étude randomisée et contrôlée, et son efficacité n’a pas été bien évaluée dans des études de cohortes ou des séries de cas. Adénosine : Bien que l’adénosine soit mentionnée dans le traitement de la tachycardie à QRS de durée prolongée d’origine inconnue, il est peu probable qu’elle mette fin à une TV soutenue. Elle peut causer une hypotension transitoire ou une accélération de la TV véritable et une accélération dangereuse de la réponse ventriculaire dans les cas de tachycardie à QRS de durée prolongée associée à une pré-excitation ventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White) et une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire5. L’administration d’adénosine retarde le traitement approprié de la tachycardie à QRS de durée prolongée, qui dans les études de cohortes et d’observation, est due le plus souvent à une TV soutenue3. Il n’existe pas d’études randomisées et contrôlées sur l’utilité de l’adénosine dans le traitement de la tachycardie à QRS de durée prolongée. Amiodarone : Depuis la publication des recommandations concernant la technique spécialisée de réanimation cardio-respiratoire en 1992, l’amiodarone intraveineuse est offerte pour le traitement aigu des arythmies ventriculaires graves. Dans une étude multicentrique randomisée, à double insu, de grande envergure, on a comparé l’amiodarone intraveineuse au brétylium chez des patients présentant un « orage électrique » (récidives fréquentes de TV ou de FV hémodynamiquement instables5. Dans cette étude, certains patients présentaient une TV au moment de l’administration du médicament. L’amiodarone et le brétylium ont été efficaces pour prévenir les récidives de TV dans cette étude, bien que l’amiodarone ait été notablement mieux tolérée et ait entraîné un nombre significativement moins grand d’arrêts prématurés du traitement en raison d’une hypotension réfractaire ou d’autres effets indésirables. Plusieurs séries de cohortes suggèrent que l’amiodarone IV est très efficace dans la prévention des récidives de TV monomorphe soutenue, bien qu’il existe très peu de renseignements sur l’efficacité de l’amiodarone durant une TV. Si l’amiodarone est administrée rapidement et à une dose excessive, elle peut causer de l’hypotension, comme le procaïnamide. 40 * p < 0,05 30 20 10 0 VS FV Idio- Asystole ventriculaire Lidocaïne Épinéphrine 80 70 60 50 40 30 20 10 0 *p < 0,01 *p < 0,02 Admission à l’hôpital Sortie de l’hôpital Épinéphrine/lidocaïne (n=176) Bicarbonate de soude* (n=162) Aucun médicament* (n=73) *Témoins historiques effets indésirables semblables entre les deux médicaments. Dans une étude comparant la lidocaïne et l’épinéphrine, on n’a noté aucune amélioration dans l’activité électrique après l’administration de la lidocaïne comparativement à l’épinéphrine, mais on a observé une incidence accrue statistiquement significative d’asystole8 (figure 1). Dans une évaluation rétrospective complète de l’usage des médicaments antiarythmiques dans les cas d’arrêt cardiaque à l’hôpital, ni l’usage de la lidocaïne ni celui du brétylium n’ont été associés à de meilleurs résultats, même lorsque l’on a effectué un ajustement en fonction de facteurs pronostiques connus9. Dans le laboratoire d’expérimentation animale, l’administration de lidocaïne dans les cas d’IM aigu ou dans un modèle animal d’arrêt cardiaque n’améliore pas la survie expérimentale et peut la réduire10. La lidocaïne augmente de façon constante le seuil de défibrillation (l’énergie requise pour réaliser la défibrillation cardiaque) dans des modèles animaux et chez les humains11. Lorsque la lidocaïne a été utilisée comme moyen de prévention primaire de la FV dans les cas d’IM aigu, le contexte dans lequel il existe le plus de données plausibles qui justifient son emploi, elle n’a pas réduit l’incidence de la FV d’après une méta-analyse, mais malheureusement elle a augmenté la mortalité totale de 62 %12. Bien que l’intervalle de confiance soit important en ce qui concerne ces dernières estimations, il semble très improbable que la lidocaïne réduise la mortalité due à la FV dans les cas d’IM aigu et donc il semble improbable que la lidocaïne réduise la mortalité due à la FV lorsqu’elle est utilisée comme prophylaxie secondaire (après l’apparition de la FV). Le procaïnamide n’a pratiquement jamais été évalué dans le traitement de la FV résistant à la cardioversion électrique ou dans le traitement de la FV et la nécessité d’augmenter la dose graduellement ne permet pas de l’utiliser dans les situations d’urgence. En ce qui concerne le brétylium, il existe très peu de données provenant d’études prospectives randomisées et contrôlées sur son Cardiologie Actualités scientifiques Figure 2 : L’effet du traitement avec l’amiodarone ou un placebo sur le taux de survie jusqu’à l’admission à l’hôpital chez tous les patients et les sousgroupes de patients. La FV = fibrillation ventriculaire, AESP = activité électrique sans pouls et RCS = retour de la circulation spontanée avant l’administration du médicament avec récidive subséquente de la FV. Les valeurs audessus des barres verticales correspondent aux pourcentages de patients qui ont survécu jusqu’à l’admission15. Amiodarone Placebo 64 60 50 40 49 44 41 39 34 38 80 33 30 20 17 12 10 0 Tous les patients FV Asystole RCS Pas de RCS ou AESP se transformant en FV RR ajusté pour l’amiodarone/le placebo = 1,6 (IC à 95 % 1,1-2,4) Patients survivant jusqu’à l’admission (%) Patients survivant jusqu’à l’admission (%) 70 Figure 3 : Effet du temps écoulé jusqu’à l’administration de l’amiodarone ou du placebo sur le taux de survie jusqu’à l’admission à l’hôpital chez les patients qui ont subi un arrêt cardiaque, selon le quartile de temps à partir de l’orientation du patient dans le service approprié. Comparativement au groupe placebo, le groupe amiodarone avait obtenu un meilleur résultat à tous les points d’évaluation, et l’avantage était constant que le médicament soit administré de façon précoce ou tardive (p = 0,008) selon le test Khi-carré de MantelHaenszel). Les valeurs au-dessus des barres verticales correspondent aux pourcentages de patients qui ont survécu jusqu’à l’admission. Note : aucune interaction entre le temps et l’effet de l’amiodarone15. 60 79 Amiodarone (n = 104) Placebo (n = 112) 50 43 41 36 40 29 29 18 20 0 4-16 efficacité. Des études randomisées de petite envergure ne démontrent pas qu’il est efficace dans le traitement de la FV, bien qu’une petite étude ait montré une amélioration des résultats dans le cas d’un arrêt cardiaque, chez les patients présentant une asystole et une FV13. Son utilisation est fréquemment associée à une hypotension grave et réfractaire comme cela est indiqué ci-dessus. Il n’a jamais été évalué dans une étude randomisée contrôlée avec placebo pour le traitement de la FV ou de la TV. Dans les quelques études qui ont évalué l’efficacité du magnésium dans la prévention de la FV post-IM, les études randomisées à l’insu ne montrent pas une réduction des arythmies mettant la vie en danger ni une réduction de la mortalité après l’administration de magnésium14. L’amiodarone intraveineuse a fait l’objet d’une étude randomisée à l’insu, contrôlée avec placebo sur la FV résistant à la cardioversion électrique. Le Dr Peter Kudenchuk et ses collègues ont démontré que l’amiodarone IV était supérieure au placebo pour résusciter un patient ayant subi une FV résistant à la cardioversion électrique à l’extérieur de l’hôpital15. Dans cette étude, les préposés aux soins médicaux d’urgence ont administré 300 mg d’amiodarone ou de placebo. Le paramètre primaire était la survie jusqu’à l’admission à l’hôpital. Dans l’ensemble, 44 % des patients ayant reçu l’amiodarone et 34 % des patients ayant reçu le placebo ont survécu jusqu’à l’admission à l’hôpital (p < 0,05) (figure 2). Dans le sous-groupe chez qui la circulation spontanée s’est rétablie de façon transitoire durant l’arrêt cardiaque, 64 % des patients du groupe ayant reçu l’amiodarone IV contre 41 % du groupe placebo ont survécu jusqu’à l’admission à l’hôpital (figure 2). Les avantages de l’amiodarone étaient indépendants de l’intervalle entre l’appel du 911 et l’administration du médicament à l’étude, bien que les >16-19 >19-24 >24-55 Minutes à partir de l’orientation du patient dans le service approprié jusqu’à ce qu’il reçoive le médicament à l’étude patients traités dans un intervalle de moins de 16 minutes ait semblé retirer le plus grand avantage absolu (figure 3). Situations spéciales Il est important de se rappeler que les arythmies graves ne se présentent pas toutes sous la forme d’une TV monomorphe soutenue ou d’une FV résistant à la cardioversion électrique. Parmi les nombreux syndromes d’arythmies ventriculaires graves, on doit inclure la TV ou la FV polymorphe dans le contexte d’un accident ischémique aigu ou d’un IM. Des données concluantes provenant d’études randomisées et contrôlées indiquent que le meilleur traitement aigu sont les agents thrombolytiques IV dans le cas d’un IM avec sus-décalage du segment ST, l’aspirine et les bêta-bloquants IV16. Il faut bien connaître les signes cliniques et électrocardiographiques de l’ischémie ou de la TV/FV liée à un infarctus pour pouvoir utiliser correctement ces traitements. Un autre syndrome est celui de la TV monomorphe soutenue issue de la voie de chasse du ventricule droit chez les patients ayant un cœur structurellement normal. Ce syndrome a ses propres signes ÉCG. Il survient habituellement chez les personnes jeunes autrement en bonne santé et répond aux bêta-bloquants. Il met rarement la vie en danger et ne nécessite en général pas de traitement antiarythmique standard. La TV du type torsade de pointes, comme nous l’avons mentionné ci-dessus, est généralement accompagnée d’une prolongation excessive de la repolarisation ou résulte de celle-ci et se manifeste comme un allongement du segment QT sur l’ÉCG et doit Cardiologie Actualités scientifiques générale ou l’implantation d’une pompe de contre-pulsion par ballonnet intra-aortique peuvent être des compléments utiles au traitement antiarythmique. Tableau 1 : Recommandations pour le traitement de la tachycardie ou de la fibrillation ventriculaire aiguë • Patients présentant une TV polymorphe ou un allongement du segment QT Ces patients doivent être traités avec du magnésium intraveineux, une cardiostimulation temporaire ou de l’isoprotérénol intraveineux (Grade C, niveau de fiabilité 4) • Patients présentant une TV ou une FV compliquant un IM aigu Les bêta-bloquants intraveineux sont recommandés chez tous les patients après un infarctus du myocarde aigu sauf contreindication; cette recommandation s’applique également aux patients qui présentent une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire pendant la phase aiguë (Grade A, niveau de fiabilité 1) • Patients présentant une TV monomorphe soutenue tolérée hémodynamiquement Le procaïnamide intraveineux est recommandé pour le traitement de la tachycardie ventriculaire soutenue monomorphe avec atteinte hémodynamique modérée ou faible (Grade B, niveau de fiabilité 2) • Patients présentant une FV résistant à la cardioversion électrique Les patients présentant une fibrillation ventriculaire résistant à la défibrillation doivent être traités avec de l’amiodarone intraveineuse (Grade B, niveau de fiabilité 2) • Patients présentant un « orage électrique » Les patients présentant un orage électrique (≥ 2 épisodes de TV ou de FV soutenue dans les 24 heures) doivent être traités avec de l’amiodarone intraveineuse ou du brétylium intraveineux. (Grade B, niveau de fiabilité 2) Conclusion Le traitement des arythmies ventriculaires graves nécessite de prendre en considération les facteurs étiologiques et responsables de l’exacerbation et de connaître les risques et les avantages des traitements utilisés. La Société canadienne de cardiologie a examiné les lignes directrices pour le traitement aigu des arythmies ventriculaires lors de sa réunion annuelle en octobre 1999 et ces lignes directrices seront publiées cette année après ratification. Les lignes directrices préliminaires (telles que présentées) sont indiquées au tableau 1. Il n’existe pas une « recette » en ce qui concerne les arythmies ventriculaires. Comme tout bon chef, le clinicien doit utiliser les ingrédients dont il dispose et répondre aux besoins individuels du consommateur. Références 1. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. 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Olson DW, Thompson BM, Darin JC, Milbrath MH. A randomized comparison study of bretylium tosylate and lidocaine in resuscitation of patients from out-of-hospital ventricular fibrillation in a paramedic system. Ann Emerg Med 1984;13:807-810. 7. Haynes RE, Chinn TL, Copass MK, Cobb LA. Comparison of bretylium tosylate and lidocaine in management of out of hospital ventricular fibrillation: A randomized clinical trial. Am J Cardiol 1981;48:353-356. 8. Weaver WD, Fahrenbruch CE, Johnson DD, Hallstrom AP, Cobb LA, Copass MK. Effect of epinephrine and lidocaine therapy on outcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation 1990;82: 2027-34. 9. van Walraven C, Stiell IG, Wells GA, Herbert PC, Vandemheen K, OTAC Study Group. Do advanced cardiac life support drugs increase resuscitation rates from in-hospital cardiac arrest? Ann Emerg Med 1998;32:544-553. 10. Anastasiou-Nana MI, Nanas JN, Nanas SN et al. 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L’administration d’agents antiarythmiques n’est pas nécessaire et est contre-indiquée. L’ « orage électrique » est un syndrome défini comme une récidive fréquente de TV ou de FV soutenues instables hémodynamiquement qui survient généralement chez les patients atteints d’une maladie cardiaque structurelle grave, présentant souvent une insuffisance cardiaque, une concentration excessive de catécholamines ou une ischémie myocardique. Étant donné que le problème réside dans la stabilisation du substrat myocardique médiocre et dans la prévention de la récidive des arythmies ventriculaires plutôt que dans leur traitement initial, les algorithmes de la technique spécialisée de réanimation cardio-respiratoire ne reflètent pas directement le traitement de ce syndrome. Avec un traitement rapide et agressif, on peut stabiliser efficacement l’état de ces patients et ceux-ci deviendront des candidats à un traitement antiarythmique à long terme à l’aide de médicaments ou de l’implantation de dispositifs. Comme nous l’avons vu ci-dessus, le médicament antiarythmique de choix chez ces patients est l’amiodarone IV. La sédation, la réduction de la postcharge en présence de défaillance cardiaque, un traitement par des bêta-bloquants à moins que cela ne soit absolument contre-indiqué et occasionnellement une anesthésie La version française a été revisée par le Dr George Honos, Montréal. ©2000 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent pas nécessairement celles de l’éditeur ou des commanditaires qui ont offert une subvention a l’éducation, mais sont celles de l’établissement qui en est l’auteur et qui se fonde sur la documentation scientifique existante. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration de la Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. Tous droits réservés. Imprimé au Canada. Tout recours à un traitement thérapeutique, décrit ou mentionné dans Actualités scientifiques – Cardiologie, doit être conforme aux renseignements d’ordonnance au Canada. SNELL Communication Médicale Inc. se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 120-371F SNELL