ST. MICHAEL’S HOSPITAL Cardiologie UNIVERSITY OF TORONTO RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O Actualités scientifiques MC La réanimation cardio-respiratoire : rapport préliminaire des auteurs de l’essai ARREST Fondé en partie sur une présentation de P E T E R K U D E N C H U K , M . D . Symposium satellite de la 70e session scientifique de l’American Heart Association Orlando, Floride, 9-12 novembre 1997 Présenté et commenté par : PAUL DORIAN, M.D. L’arrêt cardiaque est la cause de jusqu’à 50 % des décès d’origine cardiaque, qui à leur tour sont la cause la plus fréquente de mortalité dans les pays occidentaux. Le rythme cardiaque initial diagnostiqué est le plus souvent la fibrillation ventriculaire (FV) et la plupart des patients souffrent de coronaropathie accompagnée ou non d’une dysfonction ventriculaire gauche. Cependant, l’arrêt cardiaque est généralement un « accident électrique » plutôt que la conséquence d’une nécrose myocardique aiguë. Contrairement à une croyance populaire, une récidive d’infarctus du myocarde, c’est-à-dire la présence de nouvelles ondes Q ou de signes enzymatiques d’infarctus, est rarement observée lors d’un arrêt cardiaque survenant à l’extérieur de l’hôpital. L’usage répandu de la réanimation cardio-respiratoire (RCR) initiée par une personne se trouvant près du patient et de la défibrillation à un stade précoce a entraîné un taux de survie potentiellement plus élevé chez ces patients que par le passé. De nombreuses communautés, grandes et petites, disposent de techniciens médicaux d’urgence (paramedics) qui ont reçu une excellente formation et peuvent prendre en charge les patients ayant subi un arrêt cardiaque en un très court laps de temps et leur administrer des soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire comprenant l’intubation endotrachéale, l’installation d’une perfusion IV pour l’administration de médicaments, la défibrillation et le diagnostic du rythme cardiaque. Les techniciens médi- caux d’urgence ainsi que les urgentologues et autres médecins à l’hôpital qui traitent les victimes d’un arrêt cardiaque suivent habituellement les algorithmes décrits dans les recommandations sur le traitement de l’arrêt cardiaque publiées par le comité et les sous-comités des soins cardiaques d’urgence de l’American Heart Association1. Bien qu’elles aient été publiées sous forme de « lignes directrices », ces recommandations ont été généralement adoptées comme des directives permanentes à l’intention des services médicaux d’urgence en Amérique du Nord et les médecins qui administrent des soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire s’y conforment en général étroitement. Quelle est l’efficacité d’un traitement anti-arythmique pendant l’administration de soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire? Bien que la lidocaïne, le brétylium et le procaïnamide soient indiqués dans le traitement de la FV ou de la tachycardie ventriculaire sans pouls dans les lignes directrices concernant les soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire, il n’existe en fait aucune preuve objective que ces traitements sont supérieurs à un traitement à l’aide d’un placebo. Une RCP et une défibrillation à un stade précoce ont sans aucun doute des effets bénéfiques, bien qu’il soit difficile de le démontrer dans des essais cliniques contrôlés. Cependant, chez certains patients, il est impossible de rétablir le rythme sinusal par voie électrique, même au moyen de trois chocs successifs comme le recommandent les lignes directrices pour le traitement de la FV. Ces patients reçoivent en général de l’épinéphrine i.v. Ils font l’objet Division de cardiologie Luigi Casella, MD Robert J. Chisholm, MD Paul Dorian, MD David H. Fitchett, MD Michael R. Freeman, MD Shaun Goodman, MD Robert J. Howard, MD Stuart Hutchison, MD Anatoly Langer, MD (Editor) Gordon W. Moe, MD Juan Carlos Monge, MD David Newman, MD Trevor I. Robinson, MD Duncan J. Stewart, MD (Head) Bradley H. Strauss, MD Kenneth R. Watson, MD St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., suite 701A, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5330 Les thèmes présentés dans Cardiology, Actualités scientifiques, sont choisis de façon indépendante et les médecins membres de la Division de cardiologie du St. Michael’s Hospital sont exclusivement responsables de son contenu. L’élaboration de cette publication par l’éditeur Snell Communication Médicale Inc. bénéficie d’une subvention à l’éducation sans restriction offerte par l’industrie pharmaceutique à titre de soutien. d’autres tentatives de défibrillation et reçoivent de la lidocaïne ou du brétylium ou les deux et occasionnellement, du procaïnamide. Il n’est pas surprenant que la survie chez ces patients soit très faible, probablement en grande partie en raison du long délai écoulé entre l’arrêt cardiaque initial et l’administration de ces médicaments. Jusqu’à présent, aucune étude à l’insu, randomisée et bien contrôlée n’a démontré que ces médicaments sont supérieurs à un placebo pour rétablir le rythme sinusal et améliorer la survie jusqu’à l’admission à l’hôpital et a fortiori jusqu’à la sortie de l’hôpital. Des études de petite échelle ont suggéré que le brétylium et la lidocaïne peuvent être équivalents2. Cependant, cela ne signifie pas que l’un et l’autre de ces médicaments sont nécessairement efficaces. Même l’épinéphrine, un agent utilisé de façon standard dans l’arrêt cardiaque, ne s’est pas révélée efficace pour établir ou maintenir la perfusion3. Les anti-arythmiques et la fibrillation ventriculaire Dans ce contexte, il est utile d’examiner les données théoriques et expérimentales sur l’utilisation d’anti-arythmiques plus traditionnels pour le traitement de la FV4. Dans deux méta-analyses séparées, la lidocaïne i.v. utilisée comme traitement prophylactique de la FV primitive dans l’infarctus du myocarde aigu s’est révélée réduire la fréquence de la FV. Cependant, dans l’une de ces analyses5, la mortalité totale a été 62 ± 28 % plus élevée dans le groupe ayant reçu la lidocaïne i.v. que dans les groupes ayant reçu le placebo et dans l’autre6, le risque relatif de mortalité durant le traitement était de 1,76 (IC 1,04-2,98). On a attribué ce taux de survie moins élevé dans le groupe ayant reçu de la lidocaïne à une fréquence plus élevée d’asystole ou d’activité électrique sans pouls à la suite du traitement à la lidocaïne6. Chez les animaux de laboratoire7 et chez l’homme8, la lidocaïne a augmenté la quantité d’énergie électrique nécessaire pour supprimer la FV. Dans un modèle animal expérimental de l’arrêt cardiaque, la lidocaïne coinjointement à la défibrillation n’a pas permis de rétablir le rythme sinusal, alors que l’amiodarone a été associée à un taux élevé de réanimation réussie9. Le brétylium n’a produit aucun changement10 ou a entraîné une diminution des seuils de défibrillation dans des modèles animaux. Il est probable qu’il soit efficace pour prévenir les récidives de FV chez les patients présentant des « troubles électriques », bien que son emploi soit associé à une fréquence très élevée d’hypotension grave12. Les données sur l’emploi du procaïnamide pour le traitement de la FV réfractaire sont très peu nombreuses et il n’existe pratiquement aucune donnée clinique provenant d’essais cliniques expérimentaux ou contrôlés démontrant son efficacité dans ce contexte. L’amiodarone i.v., un médicament indiqué pour le traitement des arythmies réfractaires mettant la vie en danger4, n’est pas mentionnée dans les lignes directrices concernant les soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire étant donné qu’elle n’était pas encore commercialisée au moment de la publication de ces lignes directrices. L’interprétation des données cliniques expérimentales et préliminaires sur l’usage potentiel de l’amiodarone i.v. dans l’arrêt cardiaque n’est pas simple. Étant donné sa pharmacocinétique complexe et sa très longue demi-vie, on ne peut s’attendre à ce que l’amiodarone ait un délai d’action très rapide, caractéristique qui est bien sûr nécessaire dans le traitement de l’arrêt cardiaque. Cependant, l’amiodarone s’est avérée au moins aussi efficace que le brétylium dans le traitement des troubles électriques dans une importante étude randomisée comparant l’amiodarone et le brétylium12, dans laquelle 10 % des patients avaient subi une FV au moment où ils ont été randomisés. Des modèles expérimentaux de FV provoquée par l’ischémie indiquent que l’amiodarone i.v. peut prévenir la FV et augmenter le taux de réanimations réussies9-13. Des études expérimentales de l’effet de l’amiodarine i.v. sur les seuils de défibrillation ont donné des résultats extrêmement variables, certaines études montrant une diminution du seuil de défibrillation14 et d’autres ne montrant aucun changement15 ou même une augmentation16 de celui-ci. Une petite étude préliminaire randomisée mais ouverte comparant l’amiodarone i.v. à la lidocaïne indique une amélioration du taux de survie après l’administration de l’amiodarone chez des patients ayant subi à l’extérieur de l’hôpital une FV réfractaire à la défibrillation17. L’essai ARREST Sur la base de ces renseignements, le Dr Peter Kudenchuk, directeur des Services de l’arythmie à l’University of Washington à Seattle, Washington et ses collègues ont mené un essai important comparant l’amiodarone i.v. à un placebo chez des patients qui ont subi à l’extérieur de l’hôpital un arrêt cardiaque réfractaire à la défibrillation électrique. L’essai ARREST (Amiodarone in the out-of-hospital Resuscitation of Refractory Sustained ventricular Tachyarrhythmias) est le premier essai prospectif randomisé réalisé à l’insu visant à évaluer le traitement anti-arythmique chez des patients qui ont subi une FV réfractaire à la défibrillation. Cet essai a été mené en collaboration avec les King County PreHospital Advanced Cardiac Care Services et ses résultats préliminaires ont été présentés à la réunion annuelle de l’American Heart Association qui s’est tenue à Orlando en novembre 1997. L’essai ARREST est un essai randomisé comparant l’amiodarone i.v. à une dose de 300 mg administrée en bolus Cardiologie Actualités scientifiques intaveineux et le diluant de l’amiodarone chez des patients qui ont subi un arrêt cardiaque et dont le rythme correspondait initialement ou consécutivement à une FV et qui n’ont pu être réanimés par trois chocs électriques successifs et de l’épinéphrine i.v. Des soins standards spécialisés en réanimation cardio-respiratoire ont été administrés à tous les patients. Au total, 504 patients ont été randomisés : 246 ont reçu de l’amiodarone et 258 ont reçu un placebo. Le temps écoulé jusqu’au traitement était court comparativement à celui observé dans les nombreuses grandes communautés urbaines, le délai jusqu’à l’arrivée du premier technicien médical d’urgence étant en moyenne de 4,3 minutes, le délai jusqu’à l’arrivée des techniciens médicaux d’urgence formés aux soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire étant en moyenne de 7,3 minutes, le délai jusqu’à l’installation de la perfusion intraveineuse étant en moyenne de 13,3 minutes et le délai jusqu’à l’administration du médicament de l’étude étant en moyenne de 21 minutes après la réception de l’appel (911). En moyenne, les patients ont reçu cinq chocs à des fins de défibrillation et chez 22 % d’entre eux, la perfusion a été rétablie provisoirement avant la récidive subséquente de la FV. L’âge moyen des patients était de 66 ans et environ 65 % d’entre eux présentaient des antécédents connus de coronaropathie. Les personnes qui se trouvaient à côté des patients ont été témoins de 70 % des arrêts cardiaques. Comme prévu, le délai jusqu’à l’administration du médicament de l’étude était un facteur prévisionnel indépendant de la survie jusqu’à l’admission à l’hôpital, qui était le paramètre primaire de l’étude. En outre, les patients dont le pouls a été rétabli provisoirement pendant les soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire présentaient un taux de survie plus élevé que ceux qui présentaient une FV continue durant l’arrêt cardiaque, ce dernier taux étant à son tour supérieur à celui enregistré chez les patients qui présentaient initialement une asystole qui s’était transformée ultérieurement en FV. Comme l’a indiqué le Dr Kudenchuk, le taux de survie jusqu’à l’admission à l’hôpital était significativement plus élevé après l’administration d’amiodarone qu’après l’administration du placebo. La survie totale jusqu’à l’admission après le traitement à l’amiodarone a été de 44 % comparativement à 35 % dans le groupe placebo (une amélioration relative de 25 %). Chez les patients présentant une FV continue, la survie totale a été de 49 % après le traitement à l’amiodorone comparativement à 39 % après le placebo (une amélioration de 25 %) et chez ceux dont le pouls a été rétabli provisoirement durant l’arrêt cardiaque, le taux de survie a été de 64 % après le traitement à l’amiodarone comparativement à 40 % après le traitement avec le placebo (une amélioration relative de 56 %). Un autre traitement anti-arythmique a été administré selon une méthode ouverte à 82 % des patients dans le groupe amiodarone et à 85 % des patients dans le groupe placebo, respectivement. L’étude n’avait pas une puissance statistique suffisante pour démontrer une différence dans le taux de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital et les taux de survie absolus jusqu’à la sortie de l’hôpital étaient très faibles. L’amiodarone a offert un avantage absolu de 1 % qui n’était pas statistiquement significatif et cet avantage potentiel offert par l’amiodarone a été qualifié de « non concluant » par le Dr Kudenchuk. Cinquante pour cent des patients qui ont survécu jusqu’à la sortie de l’hôpital ne présentaient aucun trouble neurologique. Cette étude très importante est la première à démontrer qu’un anti-arythmique présentait un avantage par rapport au placebo chez des patients atteints de FV réfractaire aux chocs électriques. Bien qu’elle n’ait pas montré une amélioration de la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital, cette étude nécessitera une réévaluation des algorithmes suggérés dans les lignes directrices concernant les soins spécialisés en réanimation cardio-respiratoire publiées par le comité des soins cardiaques d’urgence. L’essai ALIVE L’essai ALIVE (Amiodarone versus Lidocaine In Ventricular fibrillation Evaluation) mené à Toronto qui se fondait sur une hypothèse semblable à celle de l’essai ARREST a débuté en novembre 1995. L’objectif était de randomiser 350 patients présentant une FV réfractaire aux chocs électriques dans un groupe recevant de l’amiodarone i.v. comparativement à de la lidocaïne i.v. dans les services médicaux d’urgence de la communauté urbaine de Toronto. Comme dans l’essai ARREST, les patients présentant une FV réfractaire à trois chocs électriques successifs et à de l’épinéphrine i.v. seront randomisés dans un groupe recevant de l’amiodarone à une dose de 5 mg/kg suivie d’une autre dose de 1,5 mg/kg, au besoin, ou dans un groupe recevant de la lidocaïne à une dose de 1,5 mg/kg suivie d’une autre dose de 1,5 mg/kg, au besoin, selon une méthodologie à double insu. La fin du recrutement des patients dans cette étude est prévue en 1999. Conclusion Le traitement de la FV est complexe et souvent frustrant. La défibrillation précoce est sans aucun doute le traitement le plus efficace qui devrait être administré dans les plus brefs délais possibles à tous les patients atteints de FV, quels que soient les autres traitements administrés. On espère que l’utilisation de plus en plus répandue de défibrillateurs semi-automatiques par du personnel non Cardiologie Actualités scientifiques médical ayant reçu une formation spécialisée tel que les policiers, les pompiers, les agents de la sécurité, etc. augmentera le nombre de patients ayant subi une FV à l’extérieur de l’hôpital que l’on peut réanimer. Cependant, chez un grand nombre de patients, la FV récidive quelques secondes à quelques minutes après le rétablissement initial du rythme sinusal. Un scénario semblable est souvent observé durant la réanimation dans les salles d’urgence et les unités de soins intensifs des hôpitaux. La mise au point de traitements cardiaques sophistiqués pouvant être administrés aux patients qui ont été réanimés avec succès, y compris la revascularisation et l’implantation de défibrillateurs, devrait encourager la communauté médicale à traiter toutes les victimes d’arrêt cardiaque de façon aussi énergique que possible. Étant donné ce contexte, une meilleure compréhension de l’efficacité de divers anti-arythmiques chez les patients ayant subi une FV est essentielle. Le rapport préliminaire des auteurs de l’essai ARREST constitue un repère important dans l’évolution de notre compréhension de la thérapie optimale à administrer à ces patients. 8. Echt DS, Lee JT, Roden DM, Crawford DM, Horrel KD, Frist WH et al. Effects of lidocaine on defibrillation energy requirements in patients. Circulation 1989;80:II-224A 9. Anastasiou-Nana MI, Nanas JN, Nanas SN,, Rapti A, Poyadjis A, Stathaki S et al. Effects of amiodarone on refractory ventricular fibrillation in acute myocardial infarction: Experimental study. JACC 1994;23:253-258. 10. Dorian P, Fain ES, Davy JM et Winkle RA. Effect of quinidine and bretylium on defibrillation energy requirements. Am Heart J 1986; 112:19-25. 11. Tacker WA, Jr., Niebauer MJ, Babbs CF, Combs WJ, Hahn BM, Barker MA et al. 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La mention suivante aurait dû figurer: Reproduit avec l’autorisation de Gergein HC dans: Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh DJ (réd.). Evidence-based Cardiology (BMJ Books, 1998). La version française a été revisée par le Dr George Honos, Montréal. ©1998 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Édition : Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration de la Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. Tous droits réservés. Tout recours à un traitement thérapeutique, décrit ou mentionné dans Actualités scientifiques – Cardiologie, doit être conforme aux renseignements d’ordonnance au Canada. Snell Communication Médicale Inc. se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 120-145F