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RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Écho-doppler après reconstruction artérielle périphérique
Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr
Surveillance échodoppler après reconstruction
artérielle périphérique des membres inférieurs
La surveillance angiologique d’un artériopathe ayant bénéficié d’un traitement
chirurgical ou par angioplastie comprend deux volets: un volet non spécifique
(analyse de symptomatologie, contrôle des facteurs de risque, dépistage d’autres
localisations d’athérosclérose) et un volet spécifique portant sur la recherche de
lésions menaçant le geste réalisé ou susceptibles d’en faire perdre le bénéfice.
Nous nous intéresserons ici aux artériopathies des membres inférieurs et plus
particulièrement aux reconstructions sous-inguinales.
Pour être efficace, cette surveillance doit être applicable au plus grand nombre de
patients, capable de détecter, localiser, quantifier des lésions et d’en estimer la
progression. Ceci implique que l’examinateur ait en sa possession les données de
base (statut pré-opératoire, compte-rendu opératoire, suites opératoires, examen
de contrôle post-opératoire) ce qui est loin d’être la règle. En l’absence de ces
données, l’examinateur doit savoir se limiter à la stricte objectivité sous peine de
conclusions hasardeuses qui pourraient lui être reprochées.
On doit distinguer la surveillance précoce (avant sortie et à 2 ou 3 mois postopératoires) et la surveillance à distance dont le rythme dépendra de l’acte réalisé.
1- Le contrôle post-opératoire avant sortie est confronté au bilan préopératoire
et comprend l’état des pouls périphériques, la mesure des indices de pression à la
cheville et l’étude de la perméabilité de l’axe reconstruit, la réévaluation du lit d’aval
et la recherche systématique d’une thrombose veineuse post-opératoire.
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L’ IPSC (voire au gros orteil) post-opératoire va être la balise de la surveillance
ultérieure du patient. En cas de restauration directe, l’augmentation de l’IPSC doit
être
30%. En cas de restauration laissant un segment sous-jacent occlus,
l’augmentation de pression distale est souvent moindre, mais en aucun cas l’IPSC
ne doit s’être dégradé. Si le bilan post-opératoire n’est pas conforme au bénéfice
attendu, une angiographie de contrôle est discutée.
Au cours de la consultation à 2 ou 3 mois post-opératoires, l’examen clinique et la
mesure de l’IPSC sont en règle suffisants, sauf en cas de reconstruction fémoropoplitée basse ou jambière pour laquelle un écho-doppler couleur est souhaitable à
la recherche d’une dégradation précoce.
2. Ultérieurement, la surveillance post-opératoire sera fonction du geste réalisé.
Schématiquement:
• l’examen de surveillance post-opératoire est basé sur la clinique, la mesure des
pressions distales, la réalisation d’un doppler et d’un écho-doppler méthodique
analysant l’amont, les anastomoses, le pontage ou l’angioplastie, et l’aval
poplitéo-jambier.
• les restaurations proximales nécessitent un bilan à 1 an puis tous les 2 à 3 ans.
• les restaurations fémoro-poplitée basse et jambière nécessitent une surveillance
plus rapprochée, tous les 3 mois, pendant les 12 à 18 mois post-opératoires.
• en cas de pontage prothétique, on s’attache à dépister les faux anévrysmes
prothétiques (taille, importance de la brèche et du sédiment) et les dégradations
propres aux Dacrons (dilatation, allongement, sérome périprothétique (photos
1,2,3,4,et 5).
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• la surveillance d’une angioplastie iliaque comprend non seulement un examen
indirect (à partir de la fémorale commune), voire direct, en débit de repos, mais
également un examen en débit d’effort qui peut se limiter à un test d’hyperémie
en racine de cuisse (cf doppler continu).
• en cas de pontage axillo-, aorto- ou ilio-fémoral, on analyse particulièrement la
région immédiatement sous-anastomotique à la recherche d’une sténose
pouvant menacer la perméabilité du pontage (sténose hyperplasique à court
terme ou par athérome calcifié à moyen et long termes) (photo 6).
Cas particulier des angioplasties et des pontages fémoro-poplité bas et
jambiers.
Les greffes veineuses fémoro-poplitéo-jambières sont souvent l’objet d’une sténose
que l’examen clinique ne reconnaît pas dans près de 60% des cas. Ceci justifie une
surveillance actuellement bien codifiée. Elle repose sur la mesure de IPSC (cf
chapitre IPSC) et l’analyse en écho-doppler couleur du segment reconstruit.
Si d’un examen à l’autre, l’IPSC s’est dégradé de 15% ou plus par rapport à
l’IPSC post-opératoire de référence, un balayage écho-doppler de l’axe ou du
néo-axe fémoro-jambier est réalisé à la recherche de sténoses significatives.
La ou les sténoses sont repérées en écho-doppler couleur et quantifiées par
mesure de vélocités en amont et au niveau du jet sténotique et par planimètrie
couleur.
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Les mesures de vélocités faites en doppler pulsé en ayant soin de se référer à l’axe
du flux prennent pour critères les pics de vélocité systolique (V.max) et le ratio des
V.max sténose / amont.
Les normes de quantification des sténoses (réduction de diamètre) généralement
admises sont les suivantes:
• Sténose < 20%: V.max < 150cm/sec
Ratio < 1,5
• Sténose 20-50%: V.max < 150 cm/sec
Ratio 1,5 - 2,5
• Sténose 50-75%: V.max > 150 cm/sec
Ratio entre 2,5 et 3,5
• Sténose > 75%: V.max > 300 cm/sec
Ratio > 3,5
La sténose identifiée est en général quantifiable par planimètrie à l’aide du doppler
couleur. Les réglages du doppler couleur sont ici particulièrement importants pour
pouvoir mettre en évidence une sténose myo-intimale qui est anéchogène. Les
sténoses ainsi dépistées peuvent être multiples.
En cas de pontage veineux, elles siègent le plus souvent au niveau de
l’anastomose proximale (50% sur l’anastomose proximale, 30% sur la greffe
veineuse, 20% sur l’anastomose distale).
Environ 80% de ces sténoses surviennent durant la première année postopératoire et la quasi totalité survient au cours des 18 premiers mois postopératoires.
Dans la très grande majorité des cas, elles sont traitables par angioplastie.
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