Traitement des cancers du col de stade I et II : Plan
publicité
Traitement des cancers du col de stade précoce C.Uzan, E.Vincens, R.Mazeron, C.Balleyguier, C.Haie-Meder, P.Morice Introduction La majorité des cancers du col sont dus au papillomavirus. Ce virus, caractérisé dans les années 80 et qui a valu à l’allemand Harald zur Hausen le prix Nobel 2008 pour ces travaux sur le sujet, provoque le type histologique le plus fréquent, le carcinome épidermoïde. L’incidence des cancers du col a diminué dans les pays développés grâce au dépistage par frottis et elle doit continuer à diminuer dans le futur avec la diffusion de la vaccination. Environ 1700 cas de cancer du col débutant sont diagnostiqués par an en France (1). L’évolution naturelle de cette forme la plus typique, à partir de la dysplasie épithéliale, passe par un stade de micro-invasion (Stade IA1, classification de FIGO, dont la version la plus récente est de 2009 (2)). On observe au début le simple franchissement de la basale (invasion stromale précoce), puis le développement de cellules tumorales vers la profondeur. La gravité des lésions est directement liée au volume d’invasion ce qui correspond en pratique à la profondeur mais aussi à la largeur de la tumeur, à l’existence d’emboles lymphovasculaires. De plus à partir d’une profondeur d’invasion de 3 mm (définissant le stade IA2), il existe un risque d’envahissement ganglionnaire. Celui-ci, bien qu’assez rare dans les cancers de stade précoce, est un élément pronostique déterminant. Le cancer du col de stade précoce est de bon pronostic et le défi majeur concernant sa prise en charge est de limiter la morbidité des traitements et si possible, dans certains cas, préserver la fertilité tout en conservant d’aussi bon résultats carcinologiques. La cœlioscopie s’est imposée dans cette optique et la tachnique du ganglion sentinelle et la chirurgie robotique sont en cours d’évaluation. Nous traiterons ici des cancers de stade précoce (jusqu’au stade IB1) et insisterons sur les nouvelles techniques qui sont développées ou en cours de développement pour avoir un traitement moins morbide. 1- Le Bilan initial a- Examen clinique Le bilan préthérapeutique permet de déterminer le stade clinique selon la classification FIGO (Tableau 1, (2)). Celle-ci n’intègre pas le statut ganglionnaire , ce qui lui est souvent reproché. Si très longtemps l’essentiel concernait l’évaluation de l’atteinte des paramètres, actuellement le volume tumoral paraît être l’élément le plus déterminant dans l’adaptation du protocole thérapeutique. Quelque soit les avancées en imagerie, l’examen clinique demeure essentiel. Les tumeurs de moins de 4 cm sans atteinte paramétriale ou atteinte à distance sont considérées comme des stades précoces (IB1 ou moins). En général, à part d’éventuelles métrorragies post-coïtales ou épisodiques, la patiente ne se plaint d’aucun signe clinique. Les autres symptômes (impériosités, ténesme, douleurs lombaires, douleur de type sciatique, œdème des membres inférieurs) sont l’apanage des cancers du col de stade avancé. A l’examen clinique, on évalue la taille tumorale, l’extension au vagin, l’atteinte paramétriale (essentiellement par le toucher rectal). Une histologie est indispensable. La lésion suspecte doit être décrite et localisée clairement avec réalisation de biopsies. En cas de lésion de stade très précoce, aucune lésion n’est visible cliniquement et les prélèvements sont dirigés par la colposcopie. La colposcopie, examen avec loupe binoculaire du col et du vagin après application d’acide acétique et de Lugol, a comme objectif de préciser les limites de la lésion, de choisir le lieu de la ou les biopsies et de reconnaître des lésions associées. Pour les tumeurs de très petit volume, une imagerie systématique n’est pas nécessaire. Par contre, dès que la lésion est macroscopiquement bien visible, une imagerie est recommandée. . b- Imagerie L’échographie standard est inefficace dans l’évaluation des tumeurs cervicales, elle est essentiellement utilisée pour diagnostiquer une dilatation des cavités pyélocalicielles dans les cancers du col de stade avancé. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est actuellement le meilleur examen d’imagerie pour préciser l’extension loco-régionale des cancers du col utérin, et apparaît plus performante que l’examen clinique seul dans cette indication (3,4). a- Technique d’IRM Le protocole d’examen IRM doit comporter essentiellement deux plans de coupes orthogonaux (axial et sagittal) en séquence pondérée en T2, sans suppression de graisse. Pour préciser l’extension aux paramètres, il est utile de réaliser des séquences complémentaires axiales obliques, perpendiculaires au grand axe du col, avec des coupes fines (4 mm/0.4 mm) centrées sur le col utérin.. Lorsque la lésion est petite, non visible spontanément ou après traitement, il est utile de réaliser des coupes complémentaires, axiales ou sagittales pondérées en T1 après injection de produit de contraste. Enfin il ne faut pas oublier de réaliser un bilan d'extension ganglionnaire pelvien et abdominal par la réalisation de coupes axiales en pondération T2 du pelvis jusqu'aux hiles rénaux. Certaines équipes opacifient la cavité vaginale avec du gel ce qui permet de déplisser le vagin et de détecter plus facilement un envahissement des cul-de-sac vaginaux. Ceci est surtout utile dans les stades avancés. b- Les résultats obtenus avec l’IRM L’IRM permet de réaliser : - une estimation du volume tumoral - un bilan d’extension locorégional : envahissement des paramètres, extension vaginale et stromale, vesicale ou rectale, à la paroi pelvienne, aux adénopathies. Ces différentes atteintes font passer la lésion à un stade avancé. L’IRM est nettement supérieure au scanner pour le bilan d’extension loco-régional des cancers du col. L’IRM permet l’analyse des diffférents contrastes tissulaires du col (anatomie zonale), contrairement au scanner. En revanche, les performances de l’IRM et de la TDM, pour le bilan d’extension ganglionnaire, sont voisines (5). Une méta-analyse datant de 1997 rapporte des résultats similaires de la lymphographie, de la TDM et de l’IRM pour la détection des métastases ganglionnaires pelviennes ou lombo-aortiques (6). Estimation de la taille tumorale L’estimation de la taille tumorale reste clinique, cependant l’IRM est d’un apport majeur en particulier pour l’évaluation de l’extension de la tumeur vers l’isthme utérin (figure 1), qui n’est pas décelable cliniquement, mais qui est fondamentale, en particulier si l’on discute d’une chirurgie conservatrice (trachélectomie élargie) (7). En pratique, Il faut mesurer la tumeur dans son plus grand axe, sur les coupes axiales et sagittales et préciser l'extension en hauteur par rapport à l'isthme utérin. Bilan d'extension loco-régional La lésion tumorale est visible habituellement sous la forme d’une masse bourgeonnante hyperintense, parfois hétérogène, par rapport au myomètre, en séquence pondérée en T2 (Fig 2). Cependant les aspects morphologiques de la tumeur peuvent être multiples : la tumeur peut être exophytique, infiltrante ou endocervicale (Fig 3). Chez les femmes jeunes, le cancer du col provient habituellement de la zone de transition et tend à être exophytique alors que chez les femmes plus âgées la tumeur provient plus souvent du canal endo-cervical (8). Ce dernier aspect est souvent un facteur de moins bon pronostic que la localisation exo-cervicale, car souvent méconnu par l'examen clinique ou colposcopique (9). Chez la femme enceinte en raison d'un hypersignal physiologique du col, la tumeur peut apparaître hypointense (Fig 4). Une tumeur visible en séquence pondérée T2 signifie qu'il s'agit au minimum d'un stade IB. L’envahissement d'au moins un des paramètres correspond à un stade IIB. Le meilleur signe pour l’absence d’envahissement des paramètres est la visibilité sur toute sa circonférence de l’anneau hypointense fibreux du col en séquence pondéréee en T2 (Fig 5). Lorsque ce liseré hypointense est visible sur sa totalité, la valeur prédictive négative de l’IRM est de 97 % (10). La sensibilité de l’IRM dans cette indication varie de 79 à 100 %, avec un risque de sousévaluation dans 4 % des cas (9). - Extension ganglionnaire L’extension ganglionnaire est un facteur pronostique essentiel. La survie à 3 ans d’une patiente atteinte d’une lésion de stade I / II sans atteinte ganglionnaire est de 94%, elle n’est que de 64 % en cas de ganglions pelviens envahis et de 37 % si les ganglions lombo-aortiques sont atteints (11). La survie est également liée à la pertinence des séquences thérapeutiques utilisées, d’où l’importance d’un bilan initial précis pour l’extension loco-régional et l’extension ganglionnaire. L’IRM pelvienne pour un bilan d’extension d’un cancer du col utérin doit comporter des coupes imageant le pelvis et la région lombo-aortique, des hiles rénaux au plancher pelvien, en séquence pondérée en T2.. Le critère de surveillance d’atteinte ganglionnaire en IRM reste la taille supérieure à 10 mm, pour le plus grand diamètre du ganglion (critères RECIST) (12). La sensibilité de l’IRM pour la détection de l’envahissement ganglionnaire n’est pas optimale. Selon les séries, elle varie de 38 à 89 % alors que sa spécificité est de 78 à 99 % (13-15). En effet il est fréquent d'observer dans le cancer du col des ganglions tumoraux infra centimétriques ; dans ce cas ces ganglions ont le plus souvent une forme ronde et non ovale. L’I.R.M. avec injection d’USPIO (Ultra Small Particles Iron Oxyde) jugée intéressante sur de premiers résultats pour améliorer la sensibilité et la spécificité de l'I.R.M. dans le bilan d'extension ganglionnaire (16) n’a pas été confirmée dans cette indication. Le PET scan a un intérêt mais il n’est recommandé que dans les cancers du stade avancé, raison pour laquelle sa place ne sera pas évoquée ici. 2- Histologies particulières et implications thérapeutiques Le carcinome épidermoïdes est le type histologique le plus fréquent, cependant sa part devrait diminuer dans les prochaines années avec le développement de la vaccination. Les adénocarcinomes sont le deuxième type le plus fréquent (environ 20% des cancers du col) et peuvent être macroscopiquement endocervicaux mais aussi exocervicaux. Histologiquement, la classification de Kurman différencie les adénocarcinomes mucineux (endocervical, intestinal ou à cellules indépendantes), endométrioïdes, à cellules claires, à déviation minime, papillaire bien différencié, séreux, mésonéphroïdes Le rôle pronostique du type histologique entre carcinome épidermoïde et adénocarcinome est controversé. Le type adénocarcinome serait de moins bon pronostic mais ce critère ne serait plus significatif en cas d’atteinte ganglionnaire (17). D’autres types de carcinomes sont décrits : adénosquameux, à cellules vitreuses, adénoïde kystique, adénoïde de type basal, carcinoïde, à petites cellules, indifférenciés. Certains sous-types ont une conséquence pronostique et/ ou une implication thérapeutique. Certains types sont très agressifs et d’évolution rapide (carcinome à différenciation neuroendocrine, carcinome à « cellules vitreuses » ou « en verre dépoli »), on les observe en général à des stades avancés. Le carcinome verruqueux est à développement très exophytique, d’évolution lente initialement locale et peu agressive. Son traitement est essentiellement chirurgical. L’adénocarcinome à cellules claires doit faire rechercher une exposition intra-utérine au distilbène*, bien qu’il ne survienne pas obligatoirement dans ce contexte. L’exposition s’étant achevée en 1976, les cas sont de plus en plus anecdotiques, cependant certaines patientes ont été exposées à des dates plus tardives, notamment en Afrique du Nord. Citons enfin les autres types de tumeurs primaires dont le traitement peut être spécifique mais qui sont plutôt observées dans les tumeurs de large volume : - les sarcomes (radiochimiothérapie) - les lymphomes (chimiothérapie, pas de chirurgie) - mélanome malin (traitement chirurgical essentiel, au large, après bilan d’extension) - tumeurs embryonnaires. 3- Traitement des stades IA1 et A2 Une fois le bilan clinique avec biopsie et éventuellement imagerie réalisé, pour les tumeurs de moins de 2 cm, le traitement débute en général par une conisation. Celle ci va permettre d’évaluer un certain nombre de facteurs pronostiques que la biopsie seule ne peut fournir (profondeur d’invasion, extension en surface, emboles) et d’établir le stade FIGO. La patiente doit être prévenue que la conisation peut n’être qu’une première étape diagnostique et qu’un nouveau traitement, notamment une nouvelle chirurgie pourrait être nécessaire. Le cancer de stade IA1, selon la classification FIGO, inclut les lésions de profondeur comprise entre 0 et 3 mm, et dont la largeur ne dépasse pas 7 mm. Le stade IA2 correspond à un envahissement de 3 à 5 mm de profondeur et limité à 7 mm de largeur. Le LVSI (lymphatic or vascular space involvement) ou embole n'influe pas sur la classification, bien qu’il ait un rôle pronostique. Ces cancers définis comme micro-invasifs ne sont donc pas établis cliniquement à la différence des autres stades de cancer du col utérin et nécessite une exploration chirurgicale. De plus tumeurs cervicales microscopiques et micro-invasives ne sont pas synonymes : 20 % des tumeurs cervicales microscopiques ne sont pas classées dans les cancers micro-invasifs du col en raison d'une largeur supérieure à 7 mm. La part de ces cancers augmente avec le développement du dépistage, atteignant jusqu’à un quart des cancers du col dans certaines études (18). a- La conisation Le premier temps est donc une conisation qui doit être en berges saines sur toutes les limites (cervicale, endocervicale et profonde) afin de permettre l'étude de la totalité de la lésion. La conisation peut être réalisée à l’anse diathermique, au laser ou au bistouri froid. C’est une procédure ambulatoire dont la morbidité per-opératoire est minime et qui permet de préserver la fertilité. Les patientes doivent être prévenues que la conisation est associée à des risques obstétricaux. En effet, après conisation à l’anse diathermique, Samson et coll rapportent notamment un risque plus élevé de rupture prématuré des membranes et d’accouchement prématuré (19). Le taux d’accouchement prématuré rapporté après conisation au bistouri froid est de 22% (20). Ces risques ont été confirmés par une méta-analyse récente (21) (Tableau 2). Le risque d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes était de plus corrélé à une hauteur de conisation supérieure à 10 mm. L'excision à l'anse est de plus en plus répandue. Il s'agit d'une technique simple, aussi efficace que les autres méthodes de conisation, pour éliminer la totalité de la zone de CIN. Si la lésion peut être réséquée par une simple coupe franche, la conisation à l’anse paraît aussi efficace que celle au bistouri froid, par contre si de multiples applications de l’anse paraissent nécessaires pour retirer toute la zone de lésion, une conisation au bistouri froid peut être privilégiée (22). Un curetage endocervical est classiquement réalisé après la conisation bien que son rendement soit faible. b- Les critères de qualité d’une conisation L’obtention de berges saines est nécessaire pour être sûr de ne pas sous-stader la lésion et de limiter le risque de récidive. L'évaluation des marges peut parfois être difficile, en raison de l'effet thermique de la chirurgie au laser ou par anse diathermique, ce qui motive certaines équipes à réaliser une conisation au bistouri froid en cas de lésion complexe à la biopsie. Une marge fine sans lésion peut être détruite et diagnostiquée par erreur comme étant positive (marge faussement positive). Le chirurgien doit orienter la pièce (en général un fil repère placé à midi), seule façon de s’assurer de la qualité des marges d’exérèse, et de savoir la localisation d’une éventuelle zone atteinte. La prise en charge par le pathologiste est essentielle : la pièce opératoire est mesurée dans ses trois dimensions, tatouée à l’encre de chine et incluse en totalité. En cas de lésion étendue, un examen extemporané de la pièce de conisation peut être demandé pour étude de la marge endocervicale. En cas d’envahissement, une recoupe chirurgicale complémentaire peut être réalisée. La présence d’épithélium glandulaire et malpighien est notée ainsi que tout stigmate d’infection HPV et d’emboles. Rouzier et al. ont analysé rétrospectivement 161 conisations avec un examen extemporané pour dysplasies cervicales ou carcinome micro-invasif comparées à une série historique appariée sans examen histologique extemporané (23). La sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative étaient respectivement de 91, 100, 10 et 98 %, démontrant la pertinence de cet examen extemporané. Les difficultés d’interprétation de la coupe réalisée en extemporané sont liées notamment aux dimensions du prélèvement qui doit être en quantité suffisante, notamment concernant la hauteur endocervicale afin de permettre une analyse satisfaisante. Une muqueuse éversée ou une fragmentation trop importante lors du prélèvement chirurgical peut parfois compromettre l’étude topographique précise et il faut alors surseoir à cet examen et attendre l’analyse définitive. Il existe une forte corrélation entre la profondeur et la largeur de l'envahissement (24). L’autre critère essentiel est l’existence d’emboles. Grisaru et al ont étudié les facteurs pronostiques de récidive dans les stades IA2-IB (25) : en analyse multivariée, on observe 3 facteurs comme significativement pronostiques qui sont l’atteinte ganglionnaire, la profondeur d’invasion et l’existence d’emboles (HR= 2,5 ; [1,2-5,3]). Le diagnostic d’emboles, qui on le verra modifie l’attitude thérapeutique, n’est pas aisé et nécessite l'identification correcte d'un revêtement endothélial possédant des cellules atypiques. Une relecture des lames peut donc être nécessaire avant de statuer sur la prise en charge. Une forte corrélation a été trouvée entre la profondeur d’invasion et la présence d’emboles : dans les tumeurs avec une invasion de moins d'1 mm, le risque d’embole est minime. c- Prise en charge des stades IA1 (Figure 6) Le traitement des cancers de stade IA1 est la conisation en berge saine ou l’hystérectomie simple selon l'âge de la patiente et son souhait éventuel de grossesse future. Chez une patiente qui ne désire plus de grossesse, une hystérectomie conservatrice par les voies naturelles (voire coeliovaginale en cas de nécessité chirurgicale) peut être proposée. Si la patiente désire une grossesse ou si elle est réticente à la réalisation d’une hystérectomie, une simple surveillance après conisation en berges saines peut être instaurée. Il n'existe pas de données claires selon lesquelles l'hystérectomie simple est supérieure à une conisation appropriée, à part la simplification de la surveillance. L’annexectomie est inutile sauf s’il existe une lésion macroscopique ovarienne. En cas de berge(s) atteinte(s), une nouvelle conisation doit être réalisée si celle-ci est techniquement faisable ou une hystérectomie simple si la patiente ne désire plus de grossesse ou si le col restant ne permet pas de réaliser une nouvelle conisation. d- Prise en charge des stades IA2 (Figure 6) Elle demeure discuté et les risques à évaluer sont suffisamment faibles pour rendre difficile l’obtention de données scientifiques fiables. On propose classiquement une hystérectomie simple (ou une conisation si la patiente a un désir clair de grossesse). La lymphadénectomie pelvienne, qui doit au maximum être réalisée par cœlioscopie, est recommandée mais son rendement dépend des autres facteurs de risque. Il n’existe pas de données claires favorisant la réalisation d’une hystérectomie élargie (ou d’une trachélectomie en cas de désir de grossesse), bien qu’elle soit largement réalisée dans cette indication. Toutefois le risque d’une extension vers le paramètre augmente en cas d’atteinte ganglionnaire ou de présence d’emboles, justifiant alors une chirurgie élargie. En pratique, la chirurgie doit être adaptée aux facteurs de risque de récidive et aux critères de la patiente. Pour une lésion IA2 sans embole, on peut réaliser une hystérectomie simple (conisation si désir de grossesse). Pour une lésion IA2 avec emboles, on proposera une lymphadénectomie pelvienne avec hystérectomie élargie (ou trachélectomie élargie en cas de désir de grossesse). Ce type de chirurgie sera détaillé plus loin. Cette proposition de prise en charge ne représente pas un standard. De plus le développement du ganglion sentinelle pourrait modifier cette attitude. 4- Traitement des stades IB1 : Pour les stades IB1, il n’existe pas de standard mais des options. Les traitements ont, dans ce domaine, évolué et évoluent encore. Nous allons successivement aborder les différentes thérapeutiques et évolutions techniques envisagées pour aboutir aux options actuelles dans les stades IB1 et aux possibles évolutions futures. a- L’hystérectomie élargie L’hystérectomie élargie ou radicale (CHL) consiste à faire une hystérectomie avec paramétrectomie et résection d’une collerette vaginale. La classification la plus ancienne pour l’extension de la paramétrectomie est celle de PiverRutledge-Smith, divisée en 5 types (26) (Tableau 3). Plus récemment Querleu et al ont défini l’extension de la paramétrectomie selon le geste chirurgical utilisé en 4 types (27) (Tableau 4). Cette classification est basée sur l’extension latérale de la résection, en prenant des repères anatomiques stables. Le concept anatomique même du paramètre a été discuté par différents auteurs (28, 29). Une étude de Landoni et al s’attachait à comparer les hystérectomies de stade II et III de la classification de Piver dans les stades précoces de cancer du col (30). Entre les type II et III, la survie était la même, ainsi que la morbidité précoce. Par contre la morbidité tardive était significativement plus élevée pour les types III. Dans les cas de cancer du col à un stade précoce, c’est donc en général une hystérectomie élargie de type II qui est réalisée. La paramétrectomie est réalisée dans le but de retirer des lésions occultes pouvant siéger dans le paramètre sous forme soit d’emboles soit de ganglions atteints. La morbidité de la paramétrectomie est essentiellement urinaire. Dans l’étude de Landoni et al comparant stade II et III dans les stades précoces, la morbidité urinaire était de 13% pour le type II et de 28% pour le type III (30). Les patientes souffraient de sténoses et fistules urétérales, de rétentions urinaires plus ou moins persistantes. Les fistules urétérales, surtout si elles siègent sur la portion terminale de l’uretère vers son abouchement dans la vessie, peuvent être particulièrement délicates à prendre en charge. b- L’apport de la cœlioscopie La lymphadénectomie pelvienne laparoscopique est un geste désormais standardisé dont les résultats en termes de fiabilité et de sécurité supportent tout à fait la comparaison avec la laparotomie. Elle offre l'avantage d'un geste peu adhésiogène, à coût équivalent à la laparotomie, mais dont les suites opératoires sont significativement plus simples (31). (figure 7) La colpohystérectomie élargie est un geste réalisable par coelioscopie exclusive (Wertheim coelioscopique), par voie vaginale exclusive précédé d’une lymphadénectomie coelioscopique (technique de Coelio-Schauta) et par voie coeliovaginale (intervention de « Shautheim » décrite par Eric Leblanc) (32-33). La diversité de voie d’abord, la différence de technique pour le traitement des paramètres, les éventuels traitements préopératoires (curiethérapie..) rendent difficile l’analyse des résultats de la littérature. Cependant, la faisabilité, la radicalité chirurgicale (nombres de ganglions et paramétrectomie) et les résultats carcinologiques à court terme obtenus par voie coelioscopique sont identiques à la voie laparotomique, sous réserve de traiter des lésions de moins de 20 mm ou de moins de 4 cm³ (34). Il se dégage également que la cœlioscopie permet de diminuer de manière significative le durée d’hospitalisation, les pertes sanguines per-opératoires et la rançon cicatricielle. La morbidité urinaire précoce, principalement de type rétentionniste, est légèrement augmentée dans les cas traités par voie coelioscopique pure et coelio-vaginale par rapport aux cas traités par laparotomie, respectivement de 10% et 5-6% (35-37). Dans une des études les plus récentes, Uccella et al retrouvaient une même morbidité urinaire par cœlioscopie et laparotomie (38). Concernant la sexualité post-opératoire, il n’y a pas de différence significative entre les 2 voies d’abord (39). Une expertise en chirurgie coelioscopique ainsi qu’une courbe d’apprentissage relativement lente sont indispensables pour réaliser ces techniques coelioscopiques ou coelioassistées de colpohystérectomie élargie qui restent dans la majorité des études de durées opératoires plus longues que par voie laparotomique. c- Trachélectomie La trachélectomie élargie consiste à réaliser l’ablation élargie (de type proximale) du col et du dôme vaginal en conservant la partie supérieure de l’endocol, le corps utérin et les annexes. L’histoire naturelle des cancers du col permet de comprendre le rationnel d’une telle chirurgie. L’extension locale des cancers du col de stades précoces se fait en effet vers les paramètres et le vagin avec une extension vers l’utérus beaucoup plus rare (40). La trachélectomie est réalisée après une lymphadénectomie cœlioscopique avec examen extemporané dont l’absence d’atteinte ganglionnaire autorise la poursuite de l’intervention. La trachélectomie peut être menée intégralement par voie vaginale (opération de Dargent) nécessitant une maîtrise de la chirurgie vaginale élargie ou par voie abdominale (en général par cœlioscopie) (41-42). Un examen extemporané de la berge de section endocervicale est indispensable. En cas d’atteinte de cette berge, il est indispensable de réaliser l’exérèse du restant d’utérus dans le même temps opératoire. De même sera discuté une exérèse de l’utérus restant dans un deuxième temps chirurgical en cas de marge insuffisante (<5mm) ou limite (<8mm). L’objectif est d’obtenir une marge au niveau de la section endocervicale de plus de 10mm L’intervention se termine par un cerclage isthmique (le plus fréquemment) et une suture vagino-isthmique. Cette technique doit être proposée à toutes les patientes présentant - un réel désir de grossesse - une tumeur cervicale de moins de 20 mm, sans atteinte paramétriale ni vaginale, de type histologique épidermoïde, adénocarcinome ou mixte. Une IRM pelvienne préopératoire est indispensable pour déterminer de manière fiable la taille et l’extension endocervicale de la lésion. Une relecture histologique est également recommandée afin de s’assurer du type histologique. Une information très détaillée doit être donnée à la patiente en exposant les résultats oncologiques et obstétricaux. Une revue de la littérature réalisée en 2007 par Beiner et al a permis de colliger les cas de 548 patientes ayant bénéficié d’une trachélectomie élargie (43). Avec un recul médian de 47 mois, on note 5,1% de récidives et 3.1% de décès. 208 grossesses ont été rapportées avec 134 (64%) accouchements au 3ième trimestre et 38% après 37 semaines d’aménorrhée. Récemment la même équipe a publié une étude cas-contrôle pour des cas de cancer du col de stade précoce de moins de 2 cm comparant trachélectomie radicale par voie vaginale et hystérectomie radicale (appariement par âge, taille tumorale, histologie, grade, profondeur d’invasion, existence d’emboles, atteinte ganglionnaire et radiothérapie adjuvante). Il n’y avait pas de différence significative antre les 2 groupes pour les taux de survies sans récidive et globale à 5 ans (avec toutefois 5 récidives et 3 décès dans le groupe trachélectomie contre 1 récidive et 1 décès dans le groupe hystérectomie radicale. Les auteurs concluaient que cette intervention est acceptable chez les patientes désirant une grossesse (44). Les limites des indications demeurent discutées, les tentatives de chirurgie conservatrice pour des tumeurs de plus de 2 cm ont abouti à des taux de récidives plus difficilement acceptables. L’existence d’emboles est pour certains une contre-indication à la réalisation de cette chirurgie, mais ceci demeure discuté Pour diminuer le risque de chorioamniotite, certaines équipes proposent de réaliser le procédé de Saling consistant à recouvrir par un lambeau vaginal l’orifice exocervical au début du 2ième trimestre (45). La trachélectomie selon la technique de Dargent ne semble pas significativement plus morbide que la réalisation d’une hystérectomie élargie standard (46). Au total, la trachélectomie est une technique nécessitant une bonne expertise chirurgicale apportant des résultats carcinologiques satisfaisants pour une population correctement sélectionnée (Tableau 5) et des résultats obstétricaux encourageant. Il faut largement informé les patientes sur les réelles possibilités de grossesse, les risques obstétricaux avant d’entreprendre cette intervention. Il faut de plus les prévenir des risques de ne pouvoir réaliser comme prévu l’intervention (atteinte ganglionnaire pelvienne, atteinte de la berge d’éxérèse). d- Curiethérapie La curiethérapie dans les cancers de stade précoce du col de l’utérus est endocavitaire. Elle consiste à mettre en place par voie vaginale, sous anesthésie générale ou rachianesthésie, un applicateur, comportant une sonde endo-utérine associée à deux sondes vaginales. Plusieurs applicateurs sont disponibles, dont les plus couramment utilisés en France sont le moule personnalisé et l’applicateur de Fletcher. Le moule a été développé afin de s’adapter au mieux à l’anatomie de chaque patiente par l’équipe de l’Institut Gustave Roussy dans les années 60, et est fabriqué en résine à partir d’une empreinte vaginale réalisée en consultation sans aucune anesthésie (voir figures 8 et 9) (47). L’applicateur de Fletcher est, quant à lui, composé de deux ovoïdes et d’une sonde utérine. Les kits proposent des ovoïdes de calibre différent et des sondes plus ou moins angulées, que l’opérateur doit sélectionner et monter en per-opératoire. L’application est réalisée au bloc opératoire, en position gynécologique. Après un examen clinique complet, une sonde urinaire est mise en place avec un ballonnet rempli de 7 cm3 de produit de contraste. Le trajet endocervical sténosé est ensuite recherché puis progressivement dilaté afin d’y glisser une sonde endo-vaginale, idéalement sous contrôle échographique avant de limiter le risque de perforation (figure 10). Le reste de l’applicateur est ensuite placé dans le vagin. En cas d’utilisation d’un applicateur de Fletcher, après la mise en place des ovoïdes, des mèches vaginales sont placées afin d’éloigner le rectum et les parois vaginales des sources radioactives. L’ensemble de la procédure dure 15 à 45 minutes. Traditionnellement, la dosimétrie est réalisée secondairement à partir de clichés orthogonaux de l’implantation. La prescription repose sur des calculs de temps en des points de référence comme les points A et B, définis géométriquement par rapport à l’applicateur (respectivement à 2 et 5 cm de la sonde utérine, dans un plan perpendiculaire, situé 2 cm au dessus de l’extrémité supérieure de l’applicateur vaginal), ou sur une isodose enveloppant les tissus cibles, à la dose 60 Gy dans le cas des cancers du col traité par curiethérapie pré-opératoire. Les doses délivrées aux organes à risque sont aussi déterminées en des points construits sur les clichés : le point rectum situé 0,5 cm en arrière de la face postérieur du vagin, en regard de l’extrémité inférieure de la source utérine et le point vessie situé à la face postérieure du ballonnet de la sonde urinaire. L’expérience a montré que le point rectum est bien représentatif de la dose délivrée au rectum. En revanche, le point vessie, s’est révélé peu corrélé à la dose réellement délivrée à la vessie, amenant à déterminer un autre point, situé à 1,5-2 cm au dessus du point vessie, plus pertinent. Le développement récent de systèmes de planification intégrant l’imagerie 3D, scanner ou idéalement IRM (figure 11), permet désormais de délinéer les volumes cibles et les organes à risque, comme cela est fait en radiothérapie conformationnelle (figure 12). Le GEC-ESTRO (Groupe Européen de Curiethérapie) a d’ailleurs publié des recommandations pour définir ces différents volumes : GTV (Gross Tumour Volume, volume cible macroscopique), CTV HR (Clinical Target Volume, tissus cibles microscopique à haut risque, comportant au minimum le col) et CTV IR, tissus cibles à risque intermédiaire, composé du CTV HR et de marges (4849). Ces recommandations concernent essentiellement les cancers localement avancés traités par radio-chimiothérapie première. Si on les transpose dans les cancers limités au col, le CTV HR comprend l’ensemble du col et le CTV IR, le CTV HR associé à des marges de 1 cm latéralement dans les paramètres, 1,5 dans le vagin et dans l’utérus, et 0,5 cm en avant vers la vessie et en arrière vers le rectum, en excluant les tissus sains avoisinants. Dans le cas de lésions classées IIA voire IIB, de taille inférieure à 4 cm et accessibles à une curiethérapie première, le CTV HR est élargi aux extensions vaginales et/ou paramètriales de la maladie et le CTV IR sera étendu de manière à couvrir 1 cm de tissu sain au-delà de la lésion. L’apport de l’imagerie a aussi modifié l’évaluation des doses délivrées aux organes cibles, puisqu’il est désormais aisé de les délinéer coupe par coupe. On raisonne ainsi sur la dose moyenne maximale reçue par 2 cc du volume vésical ou du rectal (figure 13). Le sigmoïde est un organe mobile qui a fait l’objet de peu d’études, mais dont il a été montré dans une étude intégrant l’imagerie qu’il est l’organe à risque qui reçoit la dose la plus importante dans 41% des cas. Dans le cadre des cancers limités au col et de taille inférieure à 4 cm, l’irradiation des organes sains est généralement limitée à 70 Gy au niveau de la vessie, du rectum et du sigmoïde. Une autre évolution technique majeure en curiethérapie est le développement de projecteurs de source ponctuelle d’iridium 192, qui offrent la possibilité de faire varier les temps d’arrêt de la source radioactive par position et donc d’optimiser la dosimétrie en s’adaptant mieux aux contours délinéés. Ce type de projecteurs permet également de faire varier le débit de dose, amenant à réaliser une irradiation à débit pulsé, ce qui permet l’optimisation et s’appuie sur l’expérience du bas débit de dose, en maintenant un débit de dose horaire proche du bas débit conventionnel (0,5 à 0,6 Gy / heure). Ces appareils permettent aussi d’irradier à haut débit de dose, autorisant un traitement ambulatoire en plusieurs séances (5 à 6 fractions de 7 Gy délivrés en quelques minutes au point A). Cette dernière est peu utilisée en France dans le traitement des cancers du col de l’utérus, à l’inverse des cancers de l’endomètre, en raison du manque de données sur la tolérance à long terme et sur les équivalences de doses entre bas débit et haut débit. L’utilisation de l’imagerie 3D et de l’optimisation, fait même parler de C- IGBT (Conformal Image Guided BrachyTherapy) par analogie aux techniques les plus modernes de radiothérapie externe (IMRT et IGRT). e- La Radiothérapie exclusive La radiothérapie exclusive peut constituée une option thérapeutique dans les cancers précoces du col de l’utérus. Peu utilisée en France à l’heure actuelle, elle reste indiquée en cas de contre indication opératoire. Elle associe généralement radiothérapie externe et curiethérapie. Les doses délivrées par chacune des modalités varient selon les équipes et le risque d’invasion ganglionnaire (stade tumorale, taille, présence d’emboles). Les doses délivrées par radiothérapie externe varient ainsi de 20 Gy dans le pelvis pour les lésions de petite taille à 45 Gy pour les lésions plus importantes. La dose délivrée en curiethérapie est ensuite adaptée à la dose cumulée reçue par les organes à risque, afin d’atteindre une dose de 60 Gy sur l’ensemble de la maladie macroscopique. Certaines équipent proposent des irradiations pelviennes avec mise en place d’une protection centro-pelvienne afin de pouvoir délivrer une dose élevée lors de la curiethérapie. f- Place de la chirurgie robotique et de la chirurgie de préservation nerveuse La première utilisation d’un robot en gynécologie fut rapportée en 1998 pour réaliser une suture tubaire pour infertilité (50). Depuis, plusieurs observations ont été rapportées en pathologie bénigne, mais l’avantage de la chirurgie robotique sur la cœlioscopie, s’il existe, semble concerner les interventions complexes, la cœlioscopie ayant déjà largement amélioré la morbidité des interventions réglées. Une littérature abondante émerge sur le sujet, provenant notamment des Etats-Unis où la cœlioscopie était moins développée qu’en Europe et où le parc d’implantation des robots s’est largement développé sous l’impulsion du développement de la chirurgie urologique par cette voie (essentiellement la prostatectomie radicale dont près de 80% des cas sont réalisés par chirurgie robotique). Concernant la prise en charge des cancers du col de stade précoce, l’objectif de la chirurgie robotique serait d’améliorer la préservation nerveuse pour diminuer le risque de morbidité dans la dissection du paramètre. L’évaluation des séquelles fonctionnelles urinaires est d’autant plus difficile qu’elle dépend d’une évaluation pré-thérapeutique qui n’est généralement pas réalisée (des troubles peuvent pré-exister). Les effets de l’âge et du statut hormonal s’intriquent à ceux liés à l’intervention et un bilan urodynamique pré et post opératoire ne suffirait pas car seule une gène fonctionnelle symptomatique est à prendre en compte. Enfin les effets sur la sexualité, contrairement à l’homme dans la prostatectomie radicale, ont très peu été étudiés. Pour améliorer cette morbidité qui bien que difficilement évaluable et souvent importante chez les patientes, la technique de préservation nerveuse a d’abord été développée par coelioscopie. La technique a été décrite par Sakuragi et al en 2005 après des études initiales sur cadavres (51). Elle consiste à identifier et préserver les fibres nerveuses notamment en rétro-vésical pour préserver la fonction vésicale. Sur une courte série (22 cas avec préservation, 4 cas sans préservation), ces auteurs retouvaient une même survie à 30 mois. Raspagliesi et al rapportent une moindre morbidité urinaire avec cette technique (52). Le problème essentiel est celui de savoir si cette préservation, entrainant une moindre radicalité, est dommageable pour le pronostic carcinologique. De plus le problème de la reproductibilité se pose car les descriptions varient beaucoup selon les auteurs et il est difficile d’évaluer si cette technique peut être diffusable. Dans ce contexte, la technique d’hysterectomie radicale a été développée en chirurgie robotique qui est sensée facilitée les gestes qui nécessite un long apprentissage et une expertise importante en coelioscopie. Le premier cas a été publié en 2006 (53) et par la suite la faisabilité de cette intervention par chirurgie robotique a été établie (54-56) et les auteurs ont conclu que le robot permettait une meilleure dissection notamment sur la portion distale de l’uretère. Les détails de la technique par chirurgie robotique ont été publiés par Magrina et al (57). Une étude cascontrôle comparant hystérectomie élargie par chirurgie robotique (n=40) et laparotomie (n=40) a été rapportée par Maggioni et al en 2009 (58). On retrouve des inconvéniants et avantages comparables à la coelioscopie : temps opératoire plus long mais moins de perte sanguine et de durée de séjour plus court. Par contre les taux de complications post opératoires étaient les mêmes. Nezhat et al ont comparé chirurgie robotique et cœlioscopique dans cette indication (59) : le temps opératoire, les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation, le nombre de ganglions retirés étaient les mêmes. Il n’y avait pas de récidive avec un suivi de 12 mois dans le groupe chirurgie robotique et 29 mois dans le groupe cœlioscopie. En 2008, Magrina et al ont publié une série comparative d’hystérectomie radicale par chirurgie robotique versus cœlioscopie et laparotomie (57). Cette étude se déroulait sur une période de 41 mois, c’est pour l’instant la seule étude parue comparant ces 3 voies d’abord. Le temps opératoire était plus long en cœlioscopie (moyenne=220 minutes) qu’en chirurgie robotique (190 minutes) ou laparotomique (167 minutes). Les pertes sanguines et la durée d’hospitalisation étaient diminuées dans les groupes chirurgie robotique et cœlioscopie par rapport à la laparotomie. Il n’existait pas de différence dans le nombre de ganglions retirés, les taux de complications per et post opératoires dans les 3 groupes. Il n’y a eu aucune laparoconversion dans les groupes robot et cœlioscopie. Le devenir à long terme entre cœlioscopie et robotique doit encore être étudié. Une étude multicentrique prospective randomisée entre chirurgie ouverte, cœlioscopique et robotique vient de débuter à laquelle de grands centres anticancéreux américains participent (60). Le but de cette étude est démontrer une équivalence entre chirurgie robotique et cœlioscopique. Des cas de paramétrectomie secondaire chez des patientes ayant une hystérectomie simple avec cancer découvert fortuitement et de ont été rapportés par chirurgie robotique avec des résultats encourageants (61). De même, un cas de trachélectomie avec dissection par chirurgie robotique du paramètre a été publié (62). Tout comme pour la prostatectomie radicale, la chirurgie robotique pourrait se développer dans la chirurgie des cancers du col. Toutefois les résultats de la morbidité urinaire avec préservation nerveuse n’ont pas encore été rapportés. Sa supériorité par rapport à la cœlioscopie pour des opérateurs entrainés est peu probable. Elle pourrait permettre un apprentissage plus rapide et une meilleure reproductibilité, bien qu’elle concerne, pour la chirurgie du col, des interventions à la fréquence limitée. g- Place du ganglion sentinelle Le taux d’atteinte ganglionnaire (avec des techniques d’histologie classique) varie selon les études de 0 à 4,8% pour les stades IA et 0 à 17% pour les stades IB. Le concept du ganglion sentinelle (GS) permet d’identifier les patientes N+ tout en évitant la morbidité du curage aux patientes N-. Cette technique est particulièrement pertinente dans les pathologies malignes où le risque d’envahissement ganglionnaire est faible et/ou le curage très morbide. L’autre avantage est d’identifier des drainages atypiques, en dehors de la zone classique de curage et de ne pas considérer à tort que la patiente est N- ce qui entraîne un risque de sous-traitement. Enfin en identifiant le principal ganglion à risque d’envahissement, un ultra-staging peut être réalisé sur celui-ci pour dépister des micrométastases et cellules tumorales isolées qui, avec les techniques classiques d’histologie de routine, ne sont pas identifiées. Cet ultra-staging couteux et surtout très long ne peut être réalisé en routine sur l’ensemble des ganglions d’un curage. Ainsi le GS est devenu un standard dans les mélanomes et dans les cancers du sein. Il a été introduit pour la première fois dans le cancer du col par Echt et al en 1999 (63). Toutefois l’utérus étant un organe sagittal avec plusieurs drainages uni et bilatéraux, il n’existe pas de classification consensuelle concernant le drainage du col et du corp de l’utérus. Plusieurs classifications ont été proposées dont celle de Marnitz et al qui définit 11 zones de drainage possible basé sur une large expérience de GS dans les cancers du col (151 patientes) : latéroaortique, iliaque commun bilatéral, iliaque externe bilatéral, iliaque interne bilatéral incluant la région pré-sacrée, inter-iliaque bilatéral et paramétrial bilatéral. (64) Dans un curage classique, nombre de ces régions ne sont pas explorées, or ces drainages « atypiques » représenteraient 20% des localisations de GS. Le GS dans le col a d’abord été détecté en utilisant comme marqueur le bleu patenté puis un marqueur isotopique (radiocolloïde) puis enfin une méthode combinée. Dans ces deux derniers cas, une lymphoscintigarphie pré-opératoire est recommandée pour repérer les localiser les GS notamment en cas de drainage « atypique », bien que certains auteurs critique l’utilité de cet examen (65) (Figure 14). Plusieurs études ont évalué la faisabilité, la sensibilité, le taux de détection et le taux de faux négatif du GS dans les cancers du col de stade précoce. L’analyse de la littérature est rendue délicate par la variation selon les études du la quantité de traceur injectée, du site et du nombre d’injection (péri-cervical, péritumoral ou intratumoral), du volume tumoral et du temps entre l’injection et la détection. Dans une analyse de la littérature de Darai et al sur les études rétrospectives parues, le taux de détection du GS était de 75,4% pour le bleu seul, 91,7% pour le radiocolloïde seul et 90,7% pour la méthode combinée (66). Une étude multicentrique française (SENTICOL 1) a confirmé la faisabilité de la technique de ganglion sentinelle avec de bon taux de détection et pas de cas de faux négatif, toutefois il n’y avait que 7 patientes N+ sur les 127 patientes analysables. Une deuxième étude multicentrique coordonnée par le Pr Mathevet (Lyon) est en cours : les patientes avec des tumeurs IA1 avec emboles, IA2 ou IB1 sont incluses et ont une technique combinée de détection de GS, si les GS sont retrouvés bilatéralement et qu’ils sont négatifs en analyse extemporanée, les patientes sont randomisées en per-opératoire entre GS seul ou GS avec curage complémentaire. Cette étude a pour objectif principal d’évaluer les complications entre les deux stratégies (notamment les risques de lymphoedeme) et plusieurs objectifs secondaires dont la comparaison des taux de récidive, des survies et des coûts médico-économiques h- Prise en charge des IB1 (Figure 15) Pour les stades IB1, il n’y a pas de standard défini. Il existe 3 options : - irradiation exclusive, cette option n’est quasi pas réalisée en France, sauf dans les cas où la chirurgie est contre-indiquée - Chirurgie exclusive par colpohystérectomie élargie (CHL) après curages pelviens qui, à part contre-indication, doit si possible être réalisée par cœlioscopie - Traitement radio-chirurgical avec curiethérapie première puis CHL si possible par cœlioscopie, cette option est volontiers retenue pour les stades IB1 de 2 cm et plus car un traitement complémentaire par curiethérapie est souvent nécessaire et la réalisation de celle-ci en pré-opératoire permet un meilleur ciblage sur col en place Lorsque la patiente désire préserver sa fertilité, en cas de tumeur de moins de 2 cm sans emboles, une trachélectomie élargie peut être proposée. La chirurgie débute par des curages pelviens par cœlioscopie et ce n’est que s’ils sont négatifs que la procédure peut être poursuivie. i- Vers une chirurgie moins radicale ? A l’avenir, l’une des questions essentielles concernant la prise des cancers IB1 est de savoir s’il est possible d’identifier un sous groupe où l’on pourrait éviter la morbidité de la paramétrectomie tout en préservant le pronostic oncologique. Grisaru et al ont étudié les caractéristiques histologiques pronostiques dans la survie sans récidive des cancers du col de stade IA2 à IB2 (25). En analyse multivariée, seules ressortaient l’atteinte ganglionnaire, la profondeur d’invasion stromale et l’existence d’emboles lymphatiques. L’atteinte paramétriale n’apparaissait pas comme facteur pronostique. Il est à noter que sur les 871 patientes étudiées, seules 9 avaient une atteinte paramétriale et toutes avaient eu une paramétrectomie. Sartori et al ont rapporté 6,9% de paramètres atteints sur 263 cas de cancers du col stades IB-IIA, en stratifiant par taille de tumeur , ce taux était de 8,4% pour les tumeurs de plus de 2 cm et de 0% pour les tumeurs de moins de 2 cm (67). La survie globale et la survie sans récidive était la même que le paramètre soit atteint ou pas. Covens et al sur 842 cancers du col de stade précoce retrouvaient 33 cas d’atteinte paramétriale (4%) (68). Ils définissaient un sous groupe à bas risque (tumeur de moins de 2 cm, pas d’atteinte ganglionnaire pelvienne et profondeur d’invasion inférieure à 10mm) dans laquelle le risque d’atteinte paramétriale n’est que de 0,6% (3 cas sur 536 patientes). En reprenant ces mêmes critères de bas risque, on retrouve près de 800 cas publiés dans la littérature, et le taux d’atteinte paramétriale dans ce groupe est de 0,62% (69). Au total, les critères qui paraissent le plus déterminants sont : - une lésion de moins de 2 cm - sans emboles - sans atteinte ganglionnaire pelvienne - une profondeur d’invasion de moins de 10 mm. Enfin, dans le but de diminuer le taux de réalisation de la paramétrectomie, l’utilisation du ganglion sentinelle(GS) a été proposée par certains auteurs. Comme on sait que le risque d’atteinte paramétriale est corrélé à l’envahissement ganglionnaire, pourrait s’envisager de surseoir à la paramétrectomie en cas de GS négatif. Des études pilotes basées sur un premier temps opératoire avec conisation et GS puis une reprise selon les résultats histologiques, et notamment ceux du GS en IHC sont en cours (70) Ainsi, dans une population bien ciblée, une hystérectomie extrafasciale (ou une conisation en cas de désir de grossesse) pourrait être suffisante, toutefois aucun critère isolé ne suffit dans les différentes études réalisées. Le développement de modèles prédictifs d'envahissement des paramètres tels que des nomogrammes, scores ou modèles de partition récursive pourrait permettre de sélectionner un sous groupe de patientes a bas risque, en combinant ces différents critères, insuffisants isolément. Actuellement, ceci ne peut être envisagé que dans le cadre d’études et l’on ne peut proposer une chirurgie moins radicale en l’absence de données complémentaires de la littérature. 5- Impact de la découverte d’une atteinte ganglionnaire pour un IB1 Le premier temps chirurgical pour les stades IB1 est un curage pelvien (éventuellement précédé d’une curiethérapie). Celui-ci est adressé si possible en examen extemporané et, en l’absence d’atteinte ganglionnaire la procédure se poursuit par la colpohystérectomie élargie. Si un ganglion pelvien est positif (en per opératoire ou à l’analyse définitive), une exploration lombo-aortique chirurgicale s’impose (si possible par cœlioscopie). Une radio-chimiothérapie post-opératoire est alors formellement indiquée (standard). On délivre alors 45 à 50 Gy, en fraction de 1,8 à 2 Gy, avec des photons de haute énergie dans le pelvis, en protégeant la partie médiane irradiée pendant la curiethérapie si celle-ci a été réalisée en pré-opératoire, ce qui limite la balistique à deux champs antéropostérieurs. Les champs s’étendent classiquement de l’espace L4-L5 au bas du pubis et latéralement 1,5 cm en dehors du pelvis. S’il existe une atteinte lombo-aortique, les champs d’irradiation sont étendus en lombo-aortique. L’irradiation est potentialisée par des injections de sel de platine hebdomadaires : cisplatine 40 mg / m², quand le bilan biologique le permet. Cette pratique s’appuie sur les nombreuses études randomisées réalisées dans les cancers du col de l’utérus localement avancés (71-72). En effet, bien que la classification FIGO ne tienne pas compte de l’atteinte ganglionnaire, celle-ci est déterminante et les patientes IB1 avec atteinte ganglionnaire, du fait de leur pronostic défavorable, doivent être traitée comme des cancers du col de stade avancé. 6- Surveillance Un suivi étroit est particulièrement important chez les femmes traitées par conisation. Des visites de suivi doivent avoir lieu tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant les 2 ans qui suivent, puis chaque année. Outre l'examen de routine, une colposcopie et un dépistage cytologique sont obligatoires à chaque visite. Toute anomalie doit faire l'objet d'une évaluation immédiate. La surveillance après traitement est aussi nécessaire après une hystérectomie bien que les récidives soient beaucoup plus rares. Après traitement d'un microadénocarcinome par conisation, des examens cytologiques endocervicaux agressifs sont hautement recommandés tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant une période indéterminée. La surveillance est particulièrement rapprochée après trachelectomie et une chirurgie de complément peut se discutée une fois la ou les grossesses obtenues. En cas de traitement combiné radio-chirurgical, la surveillance est idéalement alternée entre gynécologue et radiothérapeute. En cas d’anomalie clinique, une biopsie doit être réalisée et l’imagerie de première intention est l’IRM pour déterminer l’étendue locale de la suspicion de récidive. Références 1-Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, et al Cancer incidence and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique. 2008 Jun;56(3):159-75 2-Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet. 2009 May;105(2):103-4. 3-Narayan K, McKenzie A, Fisher R, Susil B, Jobling T, Bernshaw D. Estimation of tumor volume in cervical cancer by magnetic resonance imaging. Am J Clin Oncol 2003; 26:e163168. 4-Hricak H, Powell CB, Yu KK, et al. Invasive cervical carcinoma: role of MR imaging in pretreatment work-up--cost minimization and diagnostic efficacy analysis. Radiology 1996; 198:403-409 5- Bipat S, Glas AS, van der Velden J, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91:59-66. 6-Scheidler J, Hricak H, Yu KK, Subak L, Segal MR. Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A meta-analysis. Jama 1997; 278:1096-1101. 7-Morice P, Petrow P, Pomel C. Radical trachelectomy: a need for a careful preoperative assessment. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1515; author reply 1515-1516 8-Nicolet V, Carignan L, Bourdon F, Prosmanne O. MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging approach. Radiographics 2000; 20:1539-1549. 9-Thille A. Comment je fais une IRM du cancer du col utérin. Imagerie de la Femme 2006; 16:101-110. 10-Sironi S, Villa G, Rossi S, et al. [Magnetic resonance imaging in the evaluation of parametrial invasion of carcinoma of the cervix uteri: optimization of the study protocol]. Radiol Med (Torino) 2001; 101:477-484 11-Morice P, Castaigne D, Pautier P, et al. Interest of pelvic and paraaortic lymphadenectomy in patients with stage IB and II cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1999; 73:106-110. 12-Duffaud F, Therasse P. Nouvelles recommandations pour l'évaluation de la réponse tumorale dans les tumeurs solides. Bull Cancer 2000; 87:881-886. 13-Scheidler J, Hricak H, Yu KK, Subak L, Segal MR. Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A meta-analysis. Jama 1997; 278:10961101. 14-Kim SH, Kim SC, Choi BI, Han MC. Uterine cervical carcinoma: evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging. Radiology 1994; 190:807-811 15-Hawighorst H, Schoenberg SO, Knapstein PG, et al. Staging of invasive cervical carcinoma and of pelvic lymph nodes by high resolution MRI with a phased-array coil in comparison with pathological findings. J Comput Assist Tomogr 1998; 22:75-81. 16-Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, et al. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003; 348:2491-2499. 17- Nakanishi T, Ishikawa H, Suzuki Y, Inoue T, Nakamura S, Kuzuya K.A comparison of prognoses of pathologic stage Ib adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the uterine cervix.Gynecol Oncol. 2000 Nov;79(2):289-93 18-Shingleton HM Surgery for cervical cancer a time for reassessment. Gynecol Oncol 1998 ; 69 : 8-13 19- Samson SL, Bentley JR, Fahey TJ, McKay DJ, Gill GH. The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):325-32 20- Klaritsch P, Reich O, Giuliani A, Tamussino K, Haas J, Winter R Delivery outcome after cold-knife conization of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):604-7. 21- Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet, 2006; 367: 489-98 22- Tseng CJ, Liang CC, Lin CT, Huang KG, Chou HH, Chang TC , et al. A study of diagnostic failure of loop conization in microinvasive carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1999 ; 73 : 91-95 23-Rouzier R, Feyereisen E, Constancis E, Haddad B, Dubois P, Paniel BJ. Frozen section examination of the endocervical margin of cervical conization specimens. Gynecol Oncol 2003 ; 90(2) : 305-9 24-Takeshima N, Yanoh T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K Assessment of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics staging for early invasive squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 1999 ; 74 : 165-169 25- Grisaru DA, Covens A, Franssen E, Chapman W, Shaw P, Colgan T, Murphy J, DePetrillo D, Lickrish G, Laframboise S, Rosen B Histopathologic score predicts recurrence free survival after radical surgery in patients with stage IA2-IB1-2 cervical carcinoma.Cancer 2003 Apr 15;97(8):1904-8 26-Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer Obstet Gynecol.1974;44:265-72. 27-Querleu D, Morrow CP Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol. 2008; 9:297303 28-Hockel M. Do we need a new classification for radical hysterectomy? Insights in surgical anatomy and local tumor spread from human embryology. Gynecol Oncol. 2007, 107:S10612. 29-Touboul C, Fauconnier A, Zareski E, Bouhanna P, Daraï E. The lateral infraureteral parametrium: myth or reality? Am J Obstet Gynecol. 2008, 199:242.e1-6. 30- Landoni F, Maneo A, Cormio G, Perego P, Milani R, Caruso O, et al. Class II versus class III radical hysterectomy in stage IB-IIA cervical cancer: a prospective randomized study. Gynecol Oncol. 2001; 80:3-12 31- Leblanc E., Querleu D., Narducci F., Cartron G. Technique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Gynécologie, 41-733, 2005 32-.Querleu D, Leblanc E, Morice P et al. Techniques chirurgicales des cancers gynécologiques. Ed Masson. 33-Leblanc E. How I perform... vaginal preparation for a laparoscopic radical hysterectomy or the "Schautheim" procedure. Gynecol Obstet Fertil. 2007 Mar;35(3):263-4. Epub 2007 Feb 20. 34-Protopapas A, Jardon K, Bourdel N et al. Total laparoscopic radical hysterectomy in the treatment of early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2009 May;19(4):712-22. 35-Steed H, Rosen B, Murphy J et al. A comparison of laparascopic-assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer. Gynecol Oncol. 2004 Jun;93(3):588-93. 36-Nam JH, Kim JH, Kim DY et al. Comparative study of laparoscopico-vaginal radical hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol. 2004 Jan;92(1):277-83 37-Sharma R, Bailey J, Anderson R et al. Laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy (Coelio-Schauta): A comparison with open Wertheim/Meigs hysterectomy. Int J Gynecol Cancer. 2006 Sep-Oct;16(5):1927-32. 38-Uccella S, Laterza R, Ciravolo G, Volpi E, Franchi M, Zefiro F, et al. A comparison of urinary complications following total laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery.Gynecol Oncol. 2007;107 Suppl 1:S1479. 39-Serati M, Salvatore S, Uccella S et al. Sexual function after radical hysterectomy for earlystage cervical cancer: is there a difference between laparoscopy and laparotomy? J Sex Med. 2009 Sep;6 (9):2516-22. 40-Benedetti-Panici P, Maneschi F, D'Andrea G et al. Early cervical carcinoma: the natural history of lymph node involvement redefined on the basis of thorough parametrectomy and giant section study.Cancer. 2000 May 15;88(10):2267-74. Erratum in: Cancer 2000 Jul 15;89(2):473. 41-Abu-Rustum NR, Neubauer N, Sonoda Y et al. Surgical and pathologic outcomes of fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for FIGO stage IB1 cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008 Nov;111(2):261-4. 42-Einstein MH, Park KJ, Sonoda Y et al. Radical vaginal versus abdominal trachelectomy for stage IB1 cervical cancer: a comparison of surgical and pathologic outcomes. Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):73-7. 43- Beiner ME, Covens A.Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol. 2007 Jun;4(6):353-61 44-Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, Nofech-Mozes S, Ismiil N, Rasty G, Khalifa MA, Covens A Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study. Gynecol Oncol. 2008 Aug;110(2):168-71. 45-Mathevet P, Laszlo de Kaszon E, Dargent D. Fertility preservation in early cervical cancer Gynecol Obstet Fertil. 2003 Sep;31(9):706-12 46- Alexander-Sefre F, Chee N, Spencer C et al. Surgical morbidity associated with radical trachelectomy and radical hysterectomy. Gynecol Oncol. 2006 Jun;101(3):450-4 47- Albano M, Dumas I, Haie-Meder C Brachytherapy at the Institut Gustave-Roussy: personalized vaginal mould applicator: technical modification and improvement] Cancer Radiother. 2008 Dec;12(8):822-6 48- Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, Barillot I, De Brabandere M, Dimopoulos J, Dumas I, Erickson B, Lang S, Nulens A, Petrow P, Rownd J, Kirisits C; GEC ESTRO Working Group. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol. 2006 Jan;78(1):67-77. 49-Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen E, Briot E, De Brabandere M, Dimopoulos J, Dumas I, Hellebust TP, Kirisits C, Lang S, Muschitz S, Nevinson J, Nulens A, Petrow P, Wachter-Gerstner N; Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working GroupRecommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV.. Radiother Oncol. 2005 Mar;74(3):23545. 50- Margossian H, Garcia-Ruiz A, Falcone T, Goldberg JM, Attaran M, Gagner M.Robotically assisted laparoscopic microsurgical uterine horn anastomosis. Fertil Steril. 1998 Sep;70(3):530-4. 51- Sakuragi N, Todo Y, Kudo M, Yamamoto R, Sato T.A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function. Int J Gynecol Cancer. 2005 Mar-Apr;15(2):389-97 52- Raspagliesi F, Ditto A, Fontanelli R, Zanaboni F, Solima E, Spatti G, Hanozet F, Vecchione F, Rossi G, Kusamura S.Type II versus Type III nerve-sparing radical hysterectomy: comparison of lower urinary tract dysfunctions.Gynecol Oncol. 2006 Aug;102(2):256-62. 53- Sert BM, Abeler VM. Robotic-assisted laparoscopic radical hysterectomy (Piver type III) with pelvic node dissection-case report. Eur J Gynaecol Oncol. 2006;27:531–533. [PubMed] 10. 54-Sert B, Abeler V. Robotic radical hysterectomy in early-stage cervical carcinoma patients, comparing results with total laparoscopic radical hysterectomy cases. The future is now? Int J Med Robot. 2007;3:224–228. 55-Kim YT, Kim SW, Hyung WJ, Lee SJ, Nam EJ, Lee WJ. Robotic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for cervical carcinoma: a pilot study. Gynecol Oncol. 2008;108:312–316. 56-Fanning J, Fenton B, Purohit M. Robotic radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:649. 57-Magrina JF, Kho RM, Weaver AL, Montero RP, Magtibay PM.Robotic radical hysterectomy: comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol. 2008 Apr;109(1):86-9. 58-Maggioni A, Minig L, Zanagnolo V, Peiretti M, Sanguineti F, Bocciolone L, Colombo N, Landoni F, Roviglione G, Vélez JI.Robotic approach for cervical cancer: comparison with laparotomy: a case control study. Gynecol Oncol. 2009 Oct;115(1):60-4. 59-Nezhat FR, Datta MS, Liu C, Chuang L, Zakashansky K. Robotic radical hysterectomy versus total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for treatment of early cervical cancer. JSLS. 2008;12:227–237 60-Ramirez PT, Soliman PT, Schmeler KM, dos Reis R, Frumovitz M. Laparoscopic and robotic techniques for radical hysterectomy in patients with early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008 Sep;110(3 Suppl 2):S21-4 61-Ramirez PT, Schmeler KM, Wolf JK, Brown J, Soliman PT. Robotic radical parametrectomy and pelvic lymphadenectomy in patients with invasive cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008;111:18–21. 62-Geisler JP, Orr CJ, Manahan KJ. Robotically assisted total laparoscopic radical trachelectomy for fertility sparing in stage IB1 adenosarcoma of the cervix. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008;18:727–729 63-Echt ML, Finan MA, Hoffman MS, Kline RC, Roberts WS,Fiorica JV. Detection of sentinel lymph nodes with lymphazurinin cervical, uterine, and vulvar malignancies. SouthMed J 1999;92:204e8 64-Marnitz S, Kohler C, Bongardt S, Braig U, Hertel H,Schneider A, et al. Topographic distribution of sentinel lymphnodes in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 2006;103:35e44 65-Frumovitz M, Coleman RL, Gayed IW, Ramirez PT, Wolf JK, Gershenson DM, Levenback CF.Usefulness of preoperative lymphoscintigraphy in patients who undergo radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer. Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr;194(4):1186-93 66-Daraï E, Rouzier R, Ballester M, Barranger E, Coutant C.Sentinel lymph node biopsy in gynaecological cancers: the importance of micrometastases in cervical cancer. Surg Oncol. 2008 Sep;17(3):227-35. 67-Sartori E, Fallo L, La Face B, Bianchi UA, Pecorelli S. Extended radical hysterectomy in early-stage carcinoma of the uterine cervix: tailoring the radicality. Int J Gynecol Cancer. 1995; 5:143-147. 68-Covens A, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, DePetrillo AD, Lickrish G,et al. How important is removal of the parametrium at surgery for carcinoma of the cervix? Gynecol Oncol. 2002; 84:145-9. 69-Stegeman M, Louwen M, van der Velden J, ten Kate FJ, den Bakker MA, Burger CW et al. The incidence of parametrial tumor involvement in select patients with early cervix cancer is too low to justify parametrectomy. Gynecol Oncol. 2007;105:475-80. 70-Less radical surgery than radical hysterectomy in early stage cervical cancer: a pilot study. Pluta M, Rob L, Charvat M, Chmel R, Halaska M Jr, Skapa P, Robova H. Gynecol Oncol. 2009 May;113(2):181-4 71-Rosa DD, Medeiros LR, Edelweiss MI, Bozzetti MC, Pohlmann PR, Stein AT, Dickinson HO. Adjuvant platinum-based chemotherapy for early stage cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD005342. 72-Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26(35):5802-12. Tableau 1 Classification FIGO des cancers du col utérin (2009) (Fédération Internationale des Gynécologues et Obstétriciens) (référence 2) les modifications par rapport à la classification précédente de 1995 sont surlignées Stade I Carcinome limité au col lA: Carcinomes micro-invasifs (lésion microscopique, diagnostic seulement histologique, profondeur d’invasion ≤ 5 mm et ≤ 7mm en surface) lA1 : Invasion du stroma ≤3 mm et ≤ 7mm en surface 1A2 : Invasion du stroma > 3 mm et ≤ 5 mm et ≤ 7mm en surface lB : Tumeur cliniquement visible limitée au col ou pré-clinique > IA2 IB1 : Tumeur de taille ≤ 4 cm dans son plus grand axe IB2 : Tumeur de taille > 4 cm Stade II Carcinome s’étendant au-delà de l’utérus mais sans atteinte des parois pelviennes et/ou du 1/3 inférieur du vagin IIA : Extension vaginale sans atteinte des paramètres IIA1 : Tumeur de taille ≤ 4 cm dans son plus grand axe IIA2 : Tumeur de taille > 4 cm IIB : Envahissement d’au moins un des paramètres Stade III Extension à la paroi pelvienne et/ou 1/3 inférieur du vagin et/ou hydronéphrose rein muet lIIA : Extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte de la paroi pelvienne IIIB : Extension jusqu’à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein muet Stade IV Extension au-delà du pelvis ou à la muqueuse vésicale ou rectale (prouvé histologiquement, un simple œdème ne suffisant pas pour classé stade IV) IVA : Atteinte de la vessie ou du rectum IVB : Métastases à distance Tableau 2 : Risques obstétricaux de la conisation (méta-analyse Kyrgiou et coll, Lancet 2006 ) Risque obstétrical Risque relatif (RR, IC 95%) Accouchement prématuré 2,59 (1,80-3,72) Rupture prématurée des membranes 2,69 (1,62-4,46) Recours à une césarienne 3,17 (1,07-9,40) Hypotrophie (nouveau-né de moins de 2500g) 2.53 (1,19-5,36) Tableau 3 Type Définition 1 hystérectomie extra-fasciale 2 3 4 - uretère non disséqué - Ligaments sectionnés au plus près de l’utérus Paramétrectomie proximale - section du paramètre puis du paracervix à l’aplomb de l’uretère - uretère non disséqué dur sa face externe - Section des ligaments utéro-sacrés à mi distance - Colpectomie du tiers supérieur Exérèse large du paramètre et du paracervix - Ligature de l’artère utérine à son origine - Uretère disséqué jusque dans sa partie pré-ligamentaire - Section des ligaments utéro-sacrés près de leurs attaches sacrées - Colpectomie de la moitié supérieure Dissection de l’uretère jusqu’à son abouchement dans la vessie Ligature de l’artère ombilicale Colpectomie des ¾ du vagin 5 Exentération partielle : résection urétérale ou vésicale partielle Tableau 3 : classification Piver-Rutledge-Smith (1974) Type A Résection minimale du paracervix (extra-fasciale) B Section du paracervix au niveau de l’uretère C Section du paracervix au niveau de la jonction avec l’artère iliaque interne C1 : avec préservation nerveuse C2 : sans préservation nerveuse D résection ultraradicale jusqu’à la paroi latérale pelvienne Tableau 4: Classification de Querleu et Morrow (2008) (version résumée) 1. Désir de grossesse 2. Diagnostic prouvé de cancer du col 3. Histologie: carcinome épidermoïde, adénocarcinome ou carcinoma adénosquameux. 4. Tumeur de moins de 2 cm. 5. Stade IA1 avec emboles, IA2 ou IB1* 6. Tumeur limitée au col (evaluation clinique et IRM) 7. Curages pelviens négatifs 8. Pas d’infertilité documentée Tableau 5: Critères d’éligibilité de la trachélectomie élargie (l’existence d’emboles pour un stade IB1 fait discuter pour certains l’indication de la trachélectomie)
