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C L I N I Q U E
Découverte d’une naissance anormale de l’IVA
au cours d’une coronarographie pour infarctus antéroseptal
● M. Poupineau, J.P. Batisse, C. Le Feuvre*
U
n homme de 37 ans, aux antécédents d’ulcère gastrique perforé et d’intoxication éthylique chronique,
présentant comme facteurs de risque un tabagisme
important, une hypercholestérolémie et des antécédents familiaux, est adressé au huitième jour d’un infarctus antéroseptal
rudimentaire avec ischémie résiduelle pour bilan coronarographique.
L’examen clinique à l’entrée est sans particularité. L’électrocardiogramme montre un rabotage des ondes R en V1-V2. L’échographie cardiaque retrouve une akinésie localisée du septum basal.
La coronarographie est réalisée au huitième jour, à la recherche
d’une lésion proximale de l’IVA. Les images sont inhabituelles.
Le tronc commun donne un premier segment d’IVA qui est occlus
après la naissance d’une importante première diagonale (figure 1).
La circonflexe est normale, tout comme la coronaire droite, qui
reprend un gros tronc de première septale. Le deuxième segment
de l’IVA naît par un ostium séparé, au-dessus de l’ostium de la
coronaire droite, avec une branche contournant l’aorte en avant
(figure 2). La ventriculographie retrouve un ventricule gauche non
dilaté, de cinétique normale, en oblique antérieure droite (figure 3).
La fraction d’éjection ventriculaire gauche est conservée.
Figure 2. Coronarographie. Incidence oblique antérieure droite. Naissance
au-dessus de l’ostium de la coronaire droite d’une IVA de petit calibre.
Une angioplastie de désobstruction est réalisée. Une inflation
de 1 minute et 30 secondes à 9 atmosphères sur un ballon de
2 sur 20 mm permet de récupérer un gros tronc de première
septale (figure 4).
Figure 3. Ventriculographie en oblique antérieure droite.
Figure 1. Coronarographie. Incidence transverse. Circonflexe normale
et peu développée. Le tronc commun donne un premier segment semblant être l’IVA, qui est occlus après le départ d’une diagonale.
* Clinique cardiologique, service du Pr A. Vacheron, hôpital Necker, Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 319 - octobre 1999
Figure 4. Coronarographie. Incidence transverse. Désobstruction d’un
tronc de première septale après angioplastie.
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Réponse
Le diagnostic coronarographique était donc celui d’une occlusion du tronc des septales et non pas du tronc principal de l’IVA.
La conséquence thérapeutique était fondamentale en raison du
risque de dissection de la coronaire occluse par utilisation d’un
ballon surdimensionné. Par ailleurs, il est à noter que, dans cette
observation, la fraction d’éjection et la cinétique ventriculaire
gauche étaient normales en oblique antérieure droite, situation
contrastant avec un aspect angiographique d’occlusion de l’IVA
proximale sans reprise de l’IVA distale par des collatérales. Il
était donc légitime, face à une suspicion d’occlusion de l’IVA
proximale, sans séquelle ventriculaire ni circulation collatérale,
de remettre en cause le diagnostic et de rechercher une naissance
anormale de l’artère.
de l’aorte et le tronc de l’artère pulmonaire. Cette anomalie d’implantation peut s’avérer mortelle, d’une part au cours d’un effort
si le vaisseau est rétréci à son origine par un départ à angle aigu,
d’autre part en cas de survenue d’une compression entre l’artère
pulmonaire et l’aorte. La seconde anomalie d’implantation est la
naissance anormale de la coronaire gauche au niveau de l’artère
pulmonaire, constituant le syndrome de Bland-White-Garland.
Le risque de décès est important, par nécrose antéroseptale, insuffisance mitrale et insuffisance cardiaque. La survie est essentiellement fonction de l’importance de la circulation collatérale entre
coronaire droite et coronaire gauche.
Il faut signaler, en outre, que les anomalies isolées de la naissance
■
de l’IVA sont encore plus exceptionnelles.
DISCUSSION
Les artères coronaires droite et gauche naissent habituellement
et respectivement en face des valvules semi-lunaires droite et
gauche de la valve aortique. Dans certains cas rares, il peut exister une anomalie d’implantation des coronaires.
Il existe deux grandes anomalies de la naissance de la coronaire
gauche. La première est la naissance anormale au niveau du sinus
de Valsalva droit. L’incidence de cette anomalie est de 0,02 %,
soit 1,5 % de l’ensemble des anomalies congénitales des coronaires. Dans ce cas, la coronaire anormale chemine entre la racine
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É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
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angina pectoris. Eur Heart J 1993 ; 14 (1) : 129-31.
Annonceurs
BOEHRINGER INGELHEIM (Micardis), p. 31 ;
BRISTOL-MYERS SQUIBB/SANOFI-SYNTHÉLABO
(CoAprovel et Plavix), p. 10-11 et p. 5 ;
ROUSSEL DIAMANT (Ocadrik), p. 36 ;
SCHERING-PLOUGH (Integrilin), p. 18-19 ;
SERVIER (Hyperium et Preterax), p. 23 et p. 2.
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