Renseignements médicaux Médecin : Médicaments : Maladies

Renseignements médicaux
Médecin :
Médicaments :
Maladies diagnostiquées :
hormones
anovulants respiratoire
circulatoire cortisone antibiotiques digestive urinaire
homéopathie
suppléments alimentaires squelettique
musculaire
autres :
nerveuse
dermatose
Allergies :
endocrinienne
Inclusions métalliques :
diabète
Chirurgies reçues :
présomption de tumeur
Injections :
Cycle menstruel :
Prothèses :
G (grossesse) :
dentaires
oculaires auditives
mammaires
thyroïde
P (enfants) :
A (fausse couche) :
ménopause : si oui, depuis quand ?
autres :
Habitudes alimentaires
Consommation de :
tabac
alcool
eau
excitants (café, cola, thé, chocolat, épices) sel
sucre
gras
viande
fruits / légumes
céréales
produits laitiers
Sommeil réparateur ?
Exercice :
Combien de repas par jour?
Hygiène de vie
régularité :
Loisirs (chlore, soleil, autres) :
Quels cosmétiques utilisez-vous à domicile :
nettoyant
maquillage rasage crème de jour
crème de nuit
exfoliant après-rasage
lotion
yeux / lèvres
corporel (lait, gel, bain) Texture : fine moyenne Grain de peau : ostiums dilatés
ostiums hypertrophiés
masque
autres :
Examen de la peau
Sécrétions sébacées (type de peau) : alipique
épaisse
hypolipidique normale
lipidique Oxydation : comédons ouverts comédons fermés Asphyxie : grains de milium
micro kyste xanthélasma
papule pustule nodule
Acné :
kyste autres :
Hydratation superficielle :
desquamation dartre aspect granuleux
aspect plastique
aspect farineux
furfurs
Hydratation profonde : sillons d’expression
rides parchemin
Tonicité : ferme atone Anomalies circulatoires : érythème érythrose
télangiectasie
couperose point rubis
tache de Campbell
angiome plan
angiome stellaire cyanose
ecchymose Sensibilité : normale hyperréactive Anomalies pigmentaires : éphélide nævus
mélanose
mélasma
lentigo
vitiligo autres :
chloasma
achromie
cicatrice (brune ou blanche) Anomalies de relief : réaction :
autres :
nævus verrue
kératose papillome, molluscum vergeture cicatrice
Anomalies pilaires : poils dispersés poils incarnés furoncle folliculite kératose pilaire Teint : clair mat
brouillé chéloïde autres :
Carnation : Phototype :
0
1
2
Type de peau : rosée 3
4
5
hypertrichose
autres :
doré rouge
6
conditions :
Orientation de soin :
Je soussigné-e déclare avoir répondu aux questions ci-dessus au meilleur de ma connaissance et je dégage
entièrement de toute responsabilité la clinique, les dirigeants et le personnel en rapport avec tout dommage
ou incident qui pourrait résulter du traitement.
Signature :
Date :
Esthéticien(ne) :
Date :
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Imprimé au / Printed in Canada
Date
Description
Produits prescrits
¢35-002L¤
Paraphe
Traitements effectués
Renseignements personnels
Fiche client-e
Référence :
Date de naissance :
Occupation ou profession :
Courriel :
Poste :
Tél. bureau :
Tél. cellulaire :
Tél. domicile :
Code postal :
Ville : Prénom :
Nom :
No de dossier :
No de fiche :
Adresse :
À quelle fréquence visitez-vous un salon d’esthétique ?
Êtes-vous généralement satisfait(e) ?
Quelles sont vos attentes (motif de la consultation) ?