Stratégie de prévention des erreurs d`identité et des erreurs de

Stratégie de prévention des
erreurs d’identité et des
erreurs de patients
Le bon soin au bon patient
28 MAI 2009
Annick Macrez - Bertrand Le Corre
CHU Bichat – Claude Bernard
Deux axes
 Prévention des erreurs d’identité patient


Groupe de travail identitovigilance
Cellule identitovigilance
 Prévention des erreurs de patient  « le bon
soin au bon patient »

Bonnes pratiques de vérification d’identité


Port du bracelet d’identification
Analyse approfondie des erreurs déclarées
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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Pourquoi ce thème aujourd’hui ?
 Un patient conduit
au bloc opératoire à
la place d’un autre
 Un patient a un
scanner à la place
d’une patiente
 Une patiente
conduite et vue en
consultation à la
place d’une autre
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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Axe prioritaire sur l’établissement
 Axe du projet qualité gestion des risques
 Communication et sensibilisation des
professionnels


Journal interne « BCB info »
via les pôles  1 correspondant par pôle
 Bonnes règles d’identification et du contrôle de cette
identification à tous les stades de la prise en charge
des patients :
 Création d’identité avec demande de document
d’identité
 Charte du bracelet d’identité
 Dysfonctionnements dûs aux erreurs d’identité
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Groupe de travail Identitovigilance
 Mise en place en février 2003
 Membres :
 Admissions / frais de séjours, archives, services
informatiques, SAU, cellule qualité
 Travaux :
 état des lieux / doublons d’identification
 12 000 fusions et réactualisation de dossiers / an
 Identification des services générateurs de doublons
 Urgences, consultations, admissions de jour

Analyse des causes
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État des lieux  arbre des défaillances
Erreur d'identité
Erreur d'identité
Fausse identitéA
Présentation d'un Doublon
documentd'identification
Doublon d'identification
Urgence
Humain
Date de
naissance
non
précisée
Date de
Langage
naissance (étranger)
Critère
non
précisée
d'entrée F
Critère
d'entrée F
Présentation d'un document
Langage
Urgence
(étranger)
Humain
Mauvaise
épellation
Nom
compliqué
Conditions
de travail
Mauvaise
épellation
Situation
irrégulière
URQUAL
URQUAL
GILDA
AGENDA
GILDA
Absence de document
Matériel
AGENDA
Absence de document
Fausse identité
Involontaire
Volontaire Volontaire
Involontaire
Par téléphone
Par téléphone
Pas de
Mauvaise
Reprise
Mauvaise
Ergonomie
Pas de
R
Situation irrégulière saisie
demande
d'identité
recherche
recherche
de
existante
Matériel
domicile
PasMauvaise
de
Recherche
Mauvaise
Pas de
Doc.
Humain
Matériel
Pas deNomMauvaise
Reprise
Ergonomie
Pas de Rigueur
Recherche Mauvaise
Pas de
Doc.
Humain
Matériel
Environnement
demande
saisie
d'identité
recherche
recherche
nonvérif. saisie avec
vérif.
avec
recherche
non
saisie
compliqué
de
existante
complète
éléments
erreur
Logiciel
complète
éléments
erreur
Saisie Saisie Logiciel
domicile
de saisie (c. vitale) langage
Téléphone
Acheminement
de saisie
(c. vitale) langage
Téléphone
Rigueur
Environnement
Environnement
d'identité
Environnement
Acheminement
Conditions
Bruit
Dérangement
Locaux
Organisation
entre
d'identité
Lumière
Locaux
Charge
de travail
logiciel
Bruit
Dérangement
Locaux
Organisation
entre
de
Identité
Personnel non adapté
logiciel
travail
Lumière
Locaux
Charge
Identité
Personnel non adapté
temporaire
temporaire
de
Prénom
composé
Prénom composé
travail
MéconManque
Manque
MéconManque
Manque
naissance
de
de
Absence de règles
Identité
naissance
de
de
Absence
deformation
règles
motivation
temporaire
formation
motivation
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Analyse de processus  création identité

TACHES
(élémentaires)
Demande de RV par
téléphone
SITUATION
Consultations
DANGEREUSE
carte
Fonction principale : Identification desFausse
patients pour
une consultation (AGENDA)
QUI ?
Aide-soignant(e)
Bureau des RV
QUOI ?
Demande du nom
Date de naissance
N° NIP
Recherche des GIP
Validation ou création
d'une identité
Passage à la caisse TE Agent administratif
Demande de correction Service des archives
d'identité
Vérification de
l'identité du patient
et le débiteur
Demande de documents
au patient
Identification d'un
doublon
Fusion d'identité
OU ?
Par téléphone
SITUATION
DANGEREUSE
Fausse carte
Erreur de saisie
Erreur de saisie
compréhension
compréhension
Nouveau dossier
Nouveau dossier
Reprise d'identité
Reprise d'identité
fausse
Caisse consultations Validation d'une
fausse identité différente
Logiciel AGENDA
Validation d'une
identité différente
Fusion 2 identités
différentes
EVENEMENT
REDOUTE
Faute identité
usurpation
ACTIONS
Procèdure
Formation
Fiches de fusion
 Admissions et urgences
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Plan d’action
 Organisation des fusions

Mise en place d’une cellule identité
 Dossier unique hôpital  fusion complète administrative et physique
par le même agent
 Prévention des erreurs d’identification
 Établissement de bonnes pratiques d’enregistrement de l’identité

Procédure de création d’identité
 Modes opératoires d’identification et d’enregistrement du patient au bureau
des RV et par téléphone
 Mode opératoire de création de NIP provisoire


Modalités d’enregistrement identités inconnues
Travail ciblé avec les services générateurs de doublons



Formation des personnels
Identification provisoire dans certains secteurs  validation par des
personnels autorisés
Affectation personnel administratif au SAU
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Campagne de communication  usagers
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Évolution
 2004 Étude APHP / doublons dans le cadre du projet de Gestion
des Identités Patient « GIP »


Taux de doublons APHP : 7.45 %
Taux de doublons Bichat : 5.37 %
 2006 : Travail avec les laboratoires - logiciel spécifique

Homogénéisation des modalités de :


modification de l’identification des patients
fusion des dossiers
 2007 : Réduction des doublons



Groupe de travail  cellule d’identitovigilance  CIV
Cellule identité  cellule opérationnelle d’identité
Désignation d’un médecin référent
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Indicateurs de suivi
Evolution taux de doublons hospitalisés sans incertains
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
janv-07
juil-07
janv-08
BCB
juil-08
APHP moy.
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Prévention des erreurs de patients

Groupe « Droits et information des patients »  contexte :


Suppression des pancartes dans les chambres patients / confidentialité
Discussion / utilité du bracelet d’identification

déjà utilisé de façon non systématique




Enquête d’un usager dans différents établissements


Rôle moteur des usagers
Proposition d’une charte pour le port du bracelet d'identification



Commission de conciliation (CRUQPC)
Présentée à toutes les commissions (soins, CCM)
Validation par le comité qualité (intègre un représentant des usagers)


Chambre mortuaire (1998)
Bloc opératoire
Patients désorientés (notamment SSR SLD)
 avril 2004
Printemps 2004  Intégration d’un item dans l’enquête « connaissance de la loi
du 4 mars 2002 » auprès des professionnels de l’hôpital
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Enquête auprès des professionnels
 Printemps 2004
répondants
médecins
104
cadres
45
IDE
253
secrétaires
74
autres
309
total
785
Favorables au bracelet d'identification
100
80
60
%
Fonctions
40
65
43
20
61
61
secrétaires
autres
43
0
médecins
cadres
IDE
 53 % favorables au port du
bracelet d’identification
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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Charte pour le port du bracelet
d’identification
 Mise en place à l’automne 2004
 Contenu :





tous les patients hospitalisés quel que soit leur état de
conscience
pendant toute la durée de l’hospitalisation
information du patient / sécurité
refus possible par le patient  traçabilité dans le dossier
« La réalisation d’actes à risques (acte transfusionnel,
intervention…) entraîne une vérification orale de l’identité
du patient, confirmée par la vérification du bracelet. »
 Mention de la vérification du bracelet dans un certain nombre de
procédures de l’hôpital (maternité, brancardage, bloc opératoire,
décès, …)
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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Application - évaluation
 Audit annuel 1 jour donné

~ 350 patients audités

Résultats communiqués
par service et par pôle
100

Objectifs / contrats de
pôles
Identification des
services où le respect de
la charte n’est pas
optimal

77,4
80
61,8
60
%

Audit annuel port du bracelet
d'identification
48
40
20
0
sensibilisation
2006
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
2007
2008
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Port du bracelet d’identification :
satisfaction des usagers
 Enquête EQSH : qualité des soins perçue

Protocole validé AP-HP (EQS-V2 ©)

Question additionnelle : « Mon opinion sur le bracelet
d’identité qui m’a été mis au poignet »

réalisée entre mars et juillet 2008

2678 Q. adressés au domicile
829 questionnaires retournés et exploitables
 taux de réponse 33 %
 701 réponses à la question additionnelle
 128 non réponses ou « pas de bracelet au cours du
séjour »

Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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BCB - Enquête EQSH 2008
100%
19,9
24,7
25,1
80%
60%
26,2
40%
30
85.3
%
36,2
31,3
34
30,6
20%
0%
10
4,7
bracelet
7,1
1,4
Satisfaction
soins
Excellente
Très bonne
Bonne
Moyenne
Mauvaise
13,2
5,5
Information /
traitement
HUG 2004 : 83.9
% des patients interrogés (n = 1411) en
faveur du port du bracelet
Cleopas A, Kolly V, Bovier P A, Garnerin P, Perneger T V. Acceptability of
identification
bracelets
for hospital Inpatients. Qual Saf Health Care 17
Le bon soin au bon
patient - 28
/ 05 / 2009
2004;13:344–348.
Réclamations
 1 réclamation de la fille d’un patient
(1er semestre
2008)


Liée à un défaut d’information
Souhait de connaître :


les motivations exactes
Les modalités en cas de refus
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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Mécanismes de survenue d’une erreur
 Toujours : vérification non conforme de l’identité du patient
Très souvent : identité suggérée par le personnel et le
patient répond oui ou se lève croyant entendre son nom
(salles d’attente !)
 Très souvent pas de vérification de la concordance entre
identité du patient et documents
 Souvent : homonymes ou noms très voisins
 Souvent : intervenants multiples
 Faisant confiance au 1er intervenant
  pas de vérification ou vérification non conforme de
l’identité par les autres intervenants
  les barrières de sécurité ne fonctionnent pas toujours
 Souvent : prise en charge par un personnel extérieur au service
clinique

Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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Commentaires
 Evitabilité certaine
 « Parmi les évènements indésirables, les
erreurs de patients font partie des plus
inacceptables »
le représentant des usagers de notre
commission qualité sécurité des soins
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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Suivi des évènements indésirables
Erreurs d’identification / OSIRIS
2007
2008
FEI déclarées
17
32
FEI ayant fait l’objet d’une analyse
approfondie
2
4

6 évènements ayant fait l’objet d’une analyse
systémique (méthode ALARM)  plans d’action

Modification procédures
 Brancardage
 Maternité

Modification organisations de travail
 Médecine nucléaire


Modification programme informatique à l’interface de 2
applications
Sensibilisation des professionnels :
 REX dans les services concernés
 Article dans le BCB info
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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En pratique ?
• « Bonjour, je dois vous conduire à un examen, par mesure de
sécurité et pour éviter toute erreur, je dois vérifier votre
identité, pouvez vous m’indiquer vos nom, prénom et date de
naissance ? »
• « Avant de réaliser cet examen, afin d’éviter toute erreur, je
dois vérifier votre identité, pouvez vous m’indiquer vos nom,
prénom et date de naissance ?»
• « Bonjour, je dois vous prélever un groupage sanguin, nous
nous connaissons déjà, mais par mesure de sécurité, pouvez
vous me rappeler vos nom, prénom et date de naissance ? »
Expliquer au patient et l’impliquer
Patient acteur de sa sécurité
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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Exemple d’action ponctuelle / erreur de
patient / transfusion
Affichette
accompagnant
chaque PSL
distribué
Etes-vous sûr que l’identité figurant sur
la fiche jaune de délivrance est bien la
même que celle du patient que vous
allez transfuser ? (interrogatoire ou
bracelet)
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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Enseignements
 La prise en charge des patients par une personne extérieure au
service est une situation de vulnérabilité concernant le risque
d’erreur de patient
 La multiplicité des intervenants crée également une situation de
vulnérabilité
 tendance spontanée à faire confiance au premier
intervenant
 La situation de patient hospitalisé et le stress qu’elle peut
générer entraînent souvent une moindre vigilance chez les
patients
 tendance à faire confiance aux soignants
 La mise en place de « barrières » (type bracelet d’identification)
n’est pas une garantie de sécurité
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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En conclusion (1)
 Bonnes pratiques : rédiger, diffuser, évaluer


Création d’identité
Vérification d’identité
 Réflexion sur les barrières à mettre en place




Bracelet d’identification
Check-list / bloc opératoire
Contrôles avant actes invasifs
Procédures notamment brancardage
 REX



Importance d’encourager les déclarations d’événement
indésirable et de leur donner une suite
Ne pas stigmatiser les services et professionnels qui
déclarent
Communication pour sensibiliser
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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En conclusion (2)
 Implication - Information
 Des professionnels
 Sensibilisation à ce type de risque
 Tous vigilants, acteurs
Responsabilisation / contrôles à toutes les étapes de la
prise en charge
Information des usagers
Des usagers


Compréhension et acceptation des mesures
préconisées
 Implication : Acteurs / sécurité des soins

Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
26
Merci de votre attention
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009
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