la sociologie des médecins a changé

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PLFSS 2012
> L’air de la rigueur,
toujours
LE JOURNAL DE LA CSMF
30 octobre 2011
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NOMENCLATURE
> Les avancées
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Dossier
PLFSS 2012
L’air de la rigueur, toujours ..Page 4
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Attention changement
Convention
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Les avancées
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L
a sociologie des médecins libéraux a changé. Les jeunes médecins qui arrivent
aujourd’hui ne sont pas les mêmes que ceux qui se préparent à partir en retraite.
SECTEUR OPTIONNEL
Au gouvernement de prendre
ses responsabilités............ Page 10
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Si la nouvelle génération de médecins déserte plus la médecine libérale, cela s’explique
par le fait qu’étant principalement des enfants de fonctionnaires, d’enseignants ou de cadres,
leur culture est celle du service public. La réforme des études les a habitués à l’hôpital,
mais ne les a pas formés à travailler sous leur propre responsabilité. La féminisation de la
profession a relégué, pour la première fois, le revenu médical au rang de deuxième revenu
du foyer. Enfin, ils sont citadins et peu enclins à aller exercer en secteur rural.
Pour autant, les nouveaux médecins ne se désintéressent pas de la médecine de proximité
et de la médecine générale. Ils veulent avoir le choix entre les différentes formes d’exercice,
salarié ou libéral, même s’ils connaissent moins bien ce dernier. Ils veulent exercer en
groupe au sein d’une structure où ils ne seront pas seuls et pourront avoir des horaires
compatibles avec leurs aspirations à avoir une vie personnelle.
Ce changement profond ne doit pas être pris à la légère. Il nous invite à poursuivre dans le
sens d’une politique forte d’incitation à l’installation, mais celle-ci doit s’accompagner
d’une réforme des études médicales qui privilégie réellement, au-delà d’un simple stage,
la formation de terrain au sein des cabinets médicaux et des cliniques privées.
Les politiques partisanes de la coercition, pour contraindre les médecins à s’installer ici
ou là, doivent comprendre qu’ils accéléreraient immanquablement la désertification, car
ces jeunes décideraient alors de ne pas s’installer du tout ! Au contraire, il faut privilégier
l’incitation et tout ce qui facilite l’exercice en groupe. Mais surtout, il faut leur faire découvrir
l’exercice libéral et tout faire pour le rendre attractif au lieu de le stigmatiser en permanence.
Les médecins libéraux installés ont un rôle moteur à jouer pour préparer la relève. C’est
tout d’abord d’accueillir massivement les jeunes en stage dans leurs cabinets et de leur
faire découvrir notre beau métier. Il faut leur dire que, contrairement à l’image véhiculée,
c’est en exerçant une activité libérale qu’il est le plus facile et simple de s’organiser en
fonction de ses impératifs professionnels. En particulier, il est plus facile, pour une jeune
femme, d’élever ses enfants en étant médecin libéral que médecin salarié. Un libéral
organise son temps de travail comme il l’entend. Un salarié, lui, obéit aux ordres de ses
supérieurs et aux impératifs du service.
Les journées de l’installation organisées par la CSMF dans les régions sont essentielles
parce qu’elles reposent sur les échanges entre les jeunes et les médecins déjà installés.
Ce type d’initiative doit se développer. C’est essentiel pour créer l’indispensable passerelle
entre les générations et permettre au corps médical d’accompagner ce changement
en préservant et en développant la médecine libérale de proximité qui rend d’énormes
services aux Français, et que d'ailleurs ces derniers plébiscitent.
Informatique
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Interview
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> En bref
Dr Michel Chassang,
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> Anne-Chantal Hardy,
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Associés : CSMF et ACFM
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Rédacteur en chef : Yves Decalf
Crédits photos : Philippe Chagnon,
Jean-Paul Chassenet, Luc Seba,
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>PLFSS 2012
> DOSSIER
L’air de la rigueur,
toujours
Après les mesures urgentes de réduction des déficits, annoncée fin août
par François Fillon, le PLFSS 2012 est dans la même logique financière, et destiné
à rassurer les analystes financiers. Mais l’ONDAM reste néanmoins à + 2,8%.
« Nous devons d’abord poursuivre nos efforts dans le
champ des soins de ville. La maîtrise médicalisée des dépenses, cela marche ! Les actions des caisses d’assurance
maladie en ce sens vont donc se poursuivre ; elles permettront 550 millions d’euros d’économies. » Débattant le
5 octobre dernier devant les députés de la Commission
des affaires sociales, Xavier Bertrand tenait en premier
lieu à mettre l’accent, dans le PLFSS 2012, sur les
économies attendues dans le champ de la maîtrise médicalisée. Avec ce montant programmé, le rythme est
similaire à celui de l’an dernier. Il illustre une réalité désormais bien ancrée : les professionnels de santé de ville
sont, depuis la réforme de 2004 et la réinstauration de
la maîtrise médicalisée, les pourvoyeurs les plus
réguliers en matière d’économies. En moyenne, depuis
2006, les objectifs sont respectés à près de 80%. L’implication des médecins, par la maîtrise des prescriptions
mais également la stabilité de l’enveloppe honoraires, est
déterminante, en particulier pour le respect de l’ONDAM
constaté pour la deuxième année consécutive. Comme
l’avait demandé la CSMF, les libéraux souhaiteraient que
ces efforts soient reconnus, avec la fixation d’un objectif
de dépenses plus avantageux que celui de l’hôpital, et
qui pourrait permettre de réinvestir dans le champ
ambulatoire. Une fois de plus, ce n’est pas le cas, et les
deux secteurs seront logés à la même enseigne, avec
une hausse de 2,7%. L’ONDAM, lui, progressera de 2,8%,
dont + 4,2% pour le médico-social.
L’hôpital soigneusement ménagé
La décision d’accorder un taux différentiel pour les
soins de ville aurait notamment permis de prendre en
compte les prescriptions du secteur hospitalier
externalisées en ville, dont on sait maintenant
qu’elles représentent 20% en moyenne du montant
des dépenses de médicaments en ambulatoire. Côté
économies, on notera par ailleurs que la contribution
demandée à l’hôpital reste modeste : 50 millions
d’euros au titre des contrats de performance, 145
millions d’euros avec la politique d’achats groupés et
100 millions d’euros avec la convergence public/privé.
Rien n’est prévu ainsi sur les prescriptions, alors que
la logique de la maîtrise médicalisée des dépenses
devrait aussi s’imposer à l’hôpital, surtout au
>
moment où il est désormais possible d’individualiser
les prescriptions des praticiens. En revanche, et c’est
désormais une triste habitude, biologistes et radiologues se voient imposer une ponction totale de
170 millions d’euros, dont 110 millions d’euros pour
les seuls biologistes (voir encadré et interview de
Jacques Niney). Rappelons enfin qu’outre les médecins, deux autres secteurs seront en priorité impactés
par les mesures d’économies : les industriels subiront à la fois des baisses de prix et des hausses de
taxes, à hauteur de 770 millions d’euros, tandis que
les complémentaires santé verseront 1,2 milliards
d’euros supplémentaires avec le relèvement à 7% de
la fiscalité sur les contrats complémentaires.
Michel Combier, président de l’UNOF
« Les généralistes invisibles dans le PLFSS »
« Il n’y a vraiment pas grand-chose à dire
sur le PLFSS pour les généralistes, tout
simplement parce qu’il ne contient aucune
mesure ciblée pour eux. Déjà, l’alignement
des objectifs ville et hôpital est un mauvais
signal, car il montre que le gouvernement,
malgré ses promesses, ne compte pas
p. 4
<
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
investir de façon conséquente sur la
médecine de ville. Certes, il renvoie la balle
au champ conventionnel, mais les moyens
apparaissent déjà insuffisants pour obtenir
des revalorisations à la hauteur de nos
attentes. »
< Les biologistes et les radiologues sont mis à contribution dans le PLFSS pour 2012 à hauteur de 170 millions d'euros.
> PLFSS 2012 : L’AIR DE LA RIGUEUR, TOUJOURS
>
Biologistes : la pilule ne passe pas
Pour les biologistes, la coupe est pleine. Déjà confrontés à
la réforme impossible de leur secteur, après l’annulation
par le Conseil constitutionnel des dispositions contenues
dans la loi Fourcade, la nouvelle ponction financière dont ils
sont victimes est jugée « inadmissible. » D’après le Syndicat
des biologistes, ils ont appris de la bouche même de
Frédéric Van Roekeghem qu’ils se verraient imposés des
baisses de tarifs pour une somme de 110 millions d’euros.
L’organisation a calculé qu’entre 2008 et 2012, ce sont plus
de 350 millions d’euros qui leur ont été prélevés. Rappelant
qu’ils contribuent « à plus de 80% à l’offre de proximité en
matière d’analyses biologiques », les représentants de la
profession ont décidé de ne plus siéger en commission de la
nomenclature. Et ils envisagent de poursuivre plus loin leur
action, sans indiquer pour le moment comment ils comptent
se mobiliser.
Des hypothèses optimistes
En ajoutant à ces économies un apport de recettes issues d’une taxe
sur les boissons sucrées, du relèvement de la fiscalité sur le tabac,
ainsi que de l’élargissement de l’assiette de la CSG avec la suppression de niches fiscales, le gouvernement espère réduire le déficit de
la branche maladie à moins de 6 milliards d’euros, contre 12 milliards
d’euros en tendanciel. « Les prévisions sont établies sur une hypothèse
de croissance de + 1,75% en 2011 et 2012, puis 2% pour les années
suivantes, s’interrogeait Yves Bur, rapporteur pour les grands équilibres. Avez-vous tenu compte du risque de dégradation du dynamisme de
la croissance, que certains instituts commencent à envisager ? ».
L’inquiétude est bien sûr partagée par des élus de l’opposition, comme
Jean-Marie Le Guen, député PS de Paris, qui juge que « le
niveau des recettes est surestimé » et prédit « un déficit structurel de
4 à 5 milliards d’euros dès juin 2012. » Par ailleurs, Yves Bur est
revenu sur l’un des ses leitmotiv : « il faut lutter contre les hospitalisations inutiles, qui concerneraient 18% des admissions chaque jour et
coûterait 2 milliards d’euros par an. »
Peu de nouveautés
Le 25 octobre, les députés examineront en séance
plénière un texte qui apporte peu de nouveautés, au
moment où la plupart des évolutions structurelles relèvent davantage de la loi HPST et de ses textes d’application, et où les innovations les plus notoires sont
aujourd’hui intégrées dans la convention médicale,
ainsi que le notait Xavier Bertrand. C’est le cas du
paiement à la performance, présenté comme un outil
permettant de consolider la maîtrise médicalisée.
Une vision partielle, car rappelons que ce dispositif
ambitionne d’abord d’améliorer les pratiques et n’a
pas vocation à réguler les dépenses. Il faudra visiblement insister sur ce point lors des discussions
conventionnelles, afin d’éviter tout dévoiement de
l’esprit initial. Pour en revenir au PLFSS, en dehors
des mesures d’économies et des nouvelles recettes,
le projet de loi impactera peu l’exercice médical. C’est
pour les pharmaciens d’officine qu’il apparait le plus
innovant, avec un article qui prévoit de rénover leur
mode de rémunération. Il créerait ainsi un honoraire
de dispensation au-delà de leur marge commerciale,
ainsi qu’un paiement au forfait pour les nouvelles
missions (prévention, éducation thérapeutique, dépendance…). Pour les médecins, un autre article prévoit de prolonger l’expérimentation de nouveaux
modes de rémunération, prévus dans le PLFSS 2008
et dont l’échéance était programmée fin 2012. Destinés à dégager de nouvelles modalités pour les
quelque 150 maisons de santé et pôles pluridisciplinaires, ces possibilités n’ont jusqu’à présent pas été
déployées, faute de projets aboutis.
Le Médecin de France I n° 1170 I 15 SEPTEMBRE 2011
>
p.5
> PLFSS 2012 : L’AIR DE LA RIGUEUR, TOUJOURS
La CSMF propose ses amendements
Comme à son habitude, la CSMF s’est penché avec
attention sur le texte soumis au Parlement et formule
une série d’amendements destinés à améliorer le
projet final. C’est ainsi qu’elle propose, par un article
additionnel, de supprimer le principe des stabilisateurs économiques. Jugé « beaucoup trop rigide », le
mécanisme qui consiste à fixer un délai de six mois,
majoré des délais de concertation (3 mois en
moyenne) avant l’application d’un accord de revalorisation tarifaire « décrédibilise les acteurs conventionnels
et constitue un frein à la négociation. » Or, tout le
monde s’accorde aujourd’hui à reconnaitre la nécessité de donner corps à la nouvelle convention et de
favoriser le dialogue entre partenaires. La confédération souhaite également que le dispositif actuel des
pénalités soit corrigé, en obligeant le directeur de
l’assurance-maladie à suivre l’avis formulé par la
commission paritaire, afin d’éviter qu’il ne soit « juge
et partie » comme c’est le cas aujourd’hui. Autre
cheval de bataille traditionnel, elle attend des députés
qu’ils suppriment « le délit statistique », c’est-à-dire
la mise sous entente préalable systématique des
praticiens au-delà de certains seuils d’actes.
L’appréciation quantitative ne repose en effet sur
aucune base médicale.
Construction de l’ONDAM pour 2012
Baisses de tarifs en biologie et radiologie
170
Maîtrise médicalisée
550
Baisses de prix de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux)
670
Mesures diverses sur le médicament (marges des grossistes répartiteurs,
tarifs forfaitaires de responsabilité, déremboursement des médicaments
à service médical rendu insuffisant)
100
Harmonisation du mode de calcul des indemnités journalières
220
Contrats de performance à l'hôpital
150
Convergence tarifaire ciblée
100
Optimisation des achats à l'hôpital
145
Mesure de lutte contre la fraude à l'hôpital et baisses de tarifs de la liste en sus
TOTAL
p. 6
Mesure Economie (M€)
<
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
55
2 160
> PLFSS 2012 : L’AIR DE LA RIGUEUR, TOUJOURS
Simplifier le régime des sanctions
niveau de chaque ARS de mettre en commun une
partie des moyens répartis dans les différentes
enveloppes sectorielles (Fiqsc, Fmespp…), afin de
financer des projets transversaux. La CSMF demande
que les critères de répartition régionale de ces fonds,
qui devrait représenter 1,5 milliard d’euros en 2012,
soient explicités et joints en annexe de l’arrêté de
répartition rédigé par le conseil national de pilotage.
Le but est notamment de bien comprendre les variations d’une région à l’autre.
> DOSSIER
En matière de sanctions conventionnelles, la CSMF
note que « l’article 63 prévoit judicieusement de
transférer au tribunal des affaires sociales la contestation du prononcé d’une pénalité financière, en lieu
et place du tribunal administratif, comme c’est déjà
le cas pour la contestation des recouvrements d’indus. » Elle estime donc « logique que cette disposition
soit étendue à la contestation du prononcé d’une
sanction conventionnelle. » Enfin la CSMF s’attache
également à l’article qui crée un « Fonds d’intervention régional ». Ce nouveau fonds permettra au
Les députés toujours dans le désordre
La discussion du PLFSS est prévue du 25 octobre au
2 novembre, puis le texte sera transféré au Sénat
pour discussion entre 7 et le 12 novembre. Au vu de
certains amendements présentés en commission des
affaires sociales, on notera que certains élus n’ont
toujours pas renoncé à entraver la liberté d’exercice.
Un amendement propose par exemple que les aides
publiques ne puissent être proposées qu’aux structures qui proposent des tarifs opposables. Un autre
milite pour qu’un « état des lieux annuel « des refus
>
et renoncements aux soins soit soumis chaque année
au Parlement avant le 30 septembre. Un troisième
veut imposer que les praticiens à honoraires libres
limitent à 50% leur activité avec dépassement. Enfin,
un amendement propose de limiter les dépassements
pour les structures soumises à autorisation, tandis
qu’un autre veut imposer un paiement forfaitaire du
suivi des ALD. Toutes ces initiatives désordonnées
montrent à quel point il sera indispensable de rester
vigilant lors du débat.
Jacques Niney, président de la FNMR et vice-président de la CSMF
« Les radiologues, variable d’ajustement »
Le gouvernement veut encore
taper dans la poche des radiologues, comment réagissezvous ?
C’est la quatrième ou cinquième
année, pratiquement de façon
consécutive, que le volet économies du PLFSS s’appuie
notamment sur des baisses de
tarifs imposées aux radiologues. C’est, on le sait, la preuve
que nous ne sommes perçus que comme une simple valeur
d’ajustement budgétaire. Le gouvernement prélève là où
les masses monétaires sont les plus importantes, afin
d’optimiser le « rendement » de la décision. Le ministère
du Budget est aux commandes, et nous sommes très
éloignés de toute considération d’ordre sanitaire. C’est
évidemment très dommageable pour l’accès aux soins et la
qualité des pratiques, car de telles ponctions ont bien sûr
de réelles incidences sur le niveau d’investissement des
cabinets de radiologie.
Quelles sont les conséquences concrètes pour les
cabinets de radiologie ?
Cela déstabilise les structures les plus fragiles, et il n’y a
pas une semaine qui passe sans que l’une d’entre elles ne
ferme. Elles sont souvent situées dans des petites villes, et
elles assurent une offre de proximité qui est précieuse
pour les patients, à l’heure où, comme vous le savez, les
progrès de l’imagerie sont de plus en plus déterminants
pour le dépistage précoce et le traitement de pathologies
graves. Je pense bien sûr au dépistage du cancer du sein,
dans des secteurs où la perspective de devoir faire 40 ou
50 kilomètres pour une mammographie risque de
décourager un certain nombre de femmes.
Quelle forme prendra la baisse des tarifs ?
Nous ne le savons pas encore. Ce que nous savons en
revanche, c’est que ces économies étaient déjà prévues l’an
dernier, et qu’elles étaient assorties de revalorisations
ciblées, comme la cotation à 1,5 € de l’archivage des
scanners et IRM ou la cotation d’un troisième acte
intellectuel lors de bilans complets de cancérologie
concernant plus de trois régions anatomiques. Elles
devaient être actées en juillet 2011, elles ne le seront sans
doute pas avant mars prochain. Cela illustre le manque de
considération pour notre profession, présentée comme
nantie alors que le revenu moyen nous classe aujourd’hui
en 4e ou 5e position. Autre exemple, il est intolérable que
les radiologues n’aient pas le droit à la PDS, alors qu’ils
sont très souvent d’astreintes, parfois en même temps
dans le public et le privé.
Le Médecin de France I n° 1170 I 15 SEPTEMBRE 2011
>
p.7
> NOMENCLATURE
> CONVENTION
Les avancées
de la convention
La commission de hiérarchisation des actes professionnels s’est réunie pour mettre
en musique les avancées de la nouvelle convention. Avec quelques couacs du côté
de l’assurance maladie.
La nouvelle convention médicale a créé ou revalorisé un certain
nombre d’actes cliniques, mettant l’accent sur la prévention ou
la prise en charge de pathologies chroniques. Avant d’entrer
en vigueur cependant, les conditions de leur cotation ont été
examinées par la commission de hiérarchisation des actes
professionnels (CHAP), et devraient recevoir l’avis de la Haute
autorité de santé (HAS), de l’Union nationale des organismes
d’assurance maladie complémentaire, du collège de l’Union
nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et être
approuvées par le ministre.
La CHAP vient de se réunir récemment en présence du
directeur de l’Uncam, Frédéric Van Roekeghem. Le principal
point d’achoppement demeure le cumul de la consultation avec
un acte technique.
Acte clinique plus frottis
Pour l’instant, l’assurance maladie campe sur ses positions,
et en reste au cumul de la consultation avec un frottis coté à
moitié prix. « Il s’agit là d’une position arrêtée pour des raisons
purement économiques, commente Yves Decalf (ndlr Vice-Président de la CHAP). Il n’y a aucune raison médicale de réduire la
cotation. Il faut un cumul à taux plein quitte à en limiter le champ
en fonction des recommandations de la Haute autorité de santé.».
Michel Chassang a récemment dénoncé « ce dévoiement » de
la convention.
Clarification du C2 et cumul
avec un acte technique
La possibilité de coter C2 sera élargie. Fini, lorsque les textes
seront parus, de la distinction entre les médecins ne pouvant
coter que des actes techniques après un C2, ou ceux ne pouvant
facturer qu’une Cs après le C2, suivant leur % en actes cliniques. Ce sera au cas par cas, quel que soit le type d’activité
du médecin, majoritairement technique ou clinique.
Lorsque le médecin spécialiste a besoin d’actes techniques
complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il pourra facturer les actes techniques « strictement
nécessaires à l’établissement de son diagnostic » et coter sa
première consultation C2. Mais alors, il ne facture pas de Cs
dans le cadre de cet avis ponctuel.
Deuxième cas de figure, s’il a besoin pour ce patient d’un bilan
complémentaire effectué par un autre professionnel de santé
pour élaborer son avis ponctuel, il pourra revoir son patient lors
d’une nouvelle consultation, cotée Cs. Mais le médecin ne peut
alors facturer d’actes techniques dans le cadre de cet avis ponctuel.
Ce C2 sera ouvert aux médecins spécialistes en médecine
générale, par l’Ordre des médecins.
La CSMF demande d’ouvrir clairement la possibilité, pour les
cas nouveaux autorisés de cumul dans le même temps d’un
acte technique (frottis et biopsie cutanée) avec le Cs, au C2, si
les conditions du C2 sont réunies. Sur ce point, nous attendons
une réponse précise.
Dermatologie
Le niveau de la cotation de la biopsie cumulée à taux plein avec
une Cs ou un C2 reste en discussion, mais pour la CSMF ce
cumul doit être total, conformément à l’accord conventionnel.
La convention médicale prévoit une hausse du forfait sécurité
dermatologie (FSD) à hauteur de 40 € et l’élargissement du
périmètre des actes éligibles. Le FSD sera applicable à tous les
médecins, y compris les généralistes, à condition que l’exérèse
soit pratiquée dans un environnement technique approprié. La
mesure devrait être effective en mars prochain.
La consultation spécifique du dépistage des cancers cutanés
sera effective en juin. Valorisée à hauteur de 46 €, elle devrait
s’adresser, selon la convention, aux patients relevant des
critères définis par la HAS.
Psychiatrie
Le directeur de l’assurance maladie est d’accord pour élargir
la consultation familiale à toutes les consultations familiales et
non pas seulement à la première, à la condition que ce ne soit
pas une consultation « en présence de la famille », mais qu’il
s’agisse d’une prise en charge globale de la famille.
Le CNPSY de base augmentera de 34,3 € à 37 € en mars prochain. La convention a également retenu le principe d’une
consultation en urgence (55,5 €) à la demande du médecin
traitant qui devrait être effective en juin.
Endocrinologie
La majoration MCE (10 €), sera applicable aussi bien pour les
médecins compétents en médecine interne (compétence en
diabétologie ou en endocrinologie) qu’aux spécialistes en
endocrinologie, et le périmètre d’application sera élargi.
Visite longue
La visite longue est élargie à l’ensemble des maladies neuro
dégénératives. Sa cotation, 2 V, entrera en vigueur pour le
médecin traitant en mars prochain. Le débat porte sur le critère
ALD que l’assurance maladie est encore réticente à supprimer.
En revanche, elle est d’accord pour déroger à la règle de la
fréquence annuelle si un changement important dans l’état du
patient ou dans son environnement survient.
Actes techniques en nuit profonde
Pour l’ensemble des médecins autres que les médecins généralistes et les pédiatres, un modificateur « S » a été créé pour
les actes réalisés en nuit profonde, à condition qu’ils s’accompagnent d’une anesthésie.
Acupuncteurs
La procédure de hiérarchisation des actes au sein de la spécialité est en cours ; elle sera suivie de la hiérarchisation en inter
spécialité.
Pédiatrie
Anapath
Les trois consultations obligatoires sont alignées sur un même
tarif qui sera portée à partir de mars 2012 à 38 € pour les praticiens en secteur 1. La création de la consultation entre la sortie
de maternité et le 28e jour devrait être effective en juin prochain.
La majoration de 3 € pour les enfants de 2 à 6 ans sera mise
en œuvre en mars pour les pédiatres en secteur 1.
Un calendrier est fixé pour leur véritable entrée en CCAM.
Indemnités kilométriques
La jurisprudence (déduction de 4 km aller-retour au lieu de 6,
réduit à 2 km au lieu de 4 en montagne) sera enfin inscrite dans
la nomenclature.
Le Médecin de France I n° 1170 I 15 SEPTEMBRE 2011
>
p.9
>SECTEUR OPTIONNEL
> CONVENTION
Au gouvernement
de prendre
ses responsabilités
« Ce dossier est très lourd de conséquences pour l’avenir de la convention
médicale », prévient le président de la CSMF.
Après avoir réclamé à cor et à cri de participer aux négociations conventionnelles, les régimes complémentaires se
cabrent avant de franchir l’obstacle. Alors qu’elles se sont
engagées à mettre en œuvre le secteur optionnel en signant
un avenant conventionnel avant le 30 septembre, les voici
qui rechignent à s’engager dans le secteur optionnel dont
elle a pourtant négocié les contours dans le protocole du
15 octobre 2009.
manifester sa mauvaise humeur. La décision du gouvernement de lever une taxe supplémentaire sur les contrats
responsables a fourni le prétexte, mais l’on peut douter de
la volonté des organismes d’assurance-maladie complémentaire de s’engager dans le secteur optionnel.
L’Unocam a-t-elle la volonté (et le pouvoir) de
signer ?
Comme il l’avait déjà fait à Cannes, Xavier Bertrand a justifié
devant les libéraux de santé la décision du gouvernement
de taxer les contrats dits responsables. Entre relever une
fois encore le ticket modérateur alors que les Français
ont déjà fait beaucoup d’efforts et taxer les organismes de
complémentaires santé, la seconde solution l’a emporté pour
plusieurs raisons. D’une part, compte tenu de leur succès,
il n’y avait plus de raison de faire des contrats responsables
« une niche fiscale ». Ensuite, poursuit le ministre, « la santé
financière des organismes complémentaires est bonne »,
d’autant qu’ils bénéficient du déremboursement de certains
médicaments et de l’augmentation des patients en affection
de longue durée, pris en charge à 100 % par l’assurancemaladie obligatoire. Tous d’ailleurs, remarque-t-il, n’envisagent pas de répercuter la taxe sur les cotisations.
Pour le ministre, le geste de mauvaise humeur des complémentaires, en particulier des mutuelles, est incompréhensible, d’autant que la mise en route du secteur optionnel est
de leur intérêt comme de celui de leurs adhérents. « Les
mutuelles auraient intérêt à la lisibilité ».
Une chose est sûre, et Michel Chassang l’a rappelé lors de
sa conférence de presse, « les médecins du secteur 2 n’accepteront pas d’être stigmatisés sur la question des compléments d’honoraires par ceux qui feraient obstacle à la seule
solution existante pour les encadrer et apporter une réponse
efficace qui améliore l’accès aux soins ».
A chacun de prendre ses responsabilités. Et, à défaut, au
gouvernement de prendre les siennes en imposant la mise
en œuvre du secteur optionnel. Le temps est désormais
compté. Comme l’écrit Jean-François Rey, président de
l’Umespe, « les deux mois à venir vont être cruciaux pour tester
la crédibilité… du gouvernement ».
« Mais que vaut la signature de l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire ! » Cette
réflexion, Michel Chassang n’est pas le seul à se la poser.
Roland L’Herron, président de la Confédération nationale
des syndicats dentaires, l’a exprimée en ces termes au
cours de l’échange que le Centre national des professions de
santé avait organisé avec le ministre de la Santé : « Quel est
le niveau d’engagement des régimes complémentaires ? »
Alors que l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie
engage tout le réseau des caisses et des régimes, que les
syndicats professionnels engagent toute la profession, quel
est le niveau de responsabilité de la signature de l’Unocam ?
On peut sérieusement se poser la question.
Et c’est précisément parce que cette question se pose, que
la Confédération s’est tournée vers le ministre de la Santé
lors de son université d’été, lui demandant d’imposer la
mise en œuvre immédiate du secteur optionnel. Michel
Chassang l’a réaffirmé lors de sa dernière conférence de
presse, faisant état des menaces qui planent sur la convention médicale : « Ce dossier est très lourd de conséquences
pour l’avenir de la nouvelle convention et le devenir des
relations avec les complémentaires », a-t-il estimé devant les
journalistes. Reçue à l’Élysée, la Confédération a eu l’occasion de le redire en direct au Chef de l’État, le secteur
optionnel constitue la seule réponse existante à la question
des compléments d’honoraires.
Il n’est plus possible de tergiverser et l’Unocam ne peut plus
prendre les médecins et les patients en otage pour
>
Un geste de mauvaise humeur
incompréhensible
Unocam : un mariage à trois
L’Unocam, regroupe les trois grandes familles
d’organismes d’assurance-maladie complémentaire,
les mutuelles, organismes à but non lucratif dont
les adhérents participent au fonctionnement, les
sociétés d’assurance, relevant du code des
assurances et pouvant générer des profits, et les
institutions de prévoyance, organismes à but non
lucratif, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des
salariés et couvrant ces derniers dans le cadre de l’entreprise ou de la
branche professionnelle.
Selon les Comptes nationaux de la santé en 2010, la consommation de soins
et de biens médicaux est financée à 75,8 % par la Sécurité sociale et à 13,5 %
par les organismes complémentaires.
p. 10 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
Selon les termes de la loi, l’Unocam doit être invitée à toutes les négociations
conventionnelles avec les professions de santé. Au cas où elle refuserait sa
signature pour tout accord concernant une profession pour laquelle le
financement de l’assurance-maladie obligatoire est minoritaire, le ministre
de la Santé doit respecter un délai de 6 mois avant de pouvoir approuver un
texte conventionnel. Pour les autres professions, le ministre peut passer
outre l’avis de l’Unocam.
A noter que les familles composant l’UNOCAM sont très divisées sur la mise
en œuvre du secteur optionnel que seule l’une d’entre elles, la Mutualité
Française, refuse. Mais la Fédération nationale indépendante des mutuelles
(FNIM), qui regroupe les « petites » mutuelles et qui est une composante de
la Mutualité y est en revanche favorable.
> INFORMATIQUE
>Flux RSS,
mode d’emploi…
Un flux « RSS » (traduisez « Really Simple Syndication »)
permet ainsi de décrire de façon synthétique le contenu
d'un site web, dans un fichier au format XML.
Ce fichier appelé également flux RSS, canal RSS ou fil
RSS, contenant les informations à diffuser, est maintenu
à jour afin de constamment contenir les dernières informations à publier sans avoir à consulter le site.
Le fil RSS le plus souvent contient le titre de l'information, une courte description et un lien vers une page décrivant plus en détail l'information.
Les sites proposant un ou plusieurs fils d'actualités au
format RSS arborent parfois un des logos suivants :
ou
ou
ou
FEEDLY (MAC – PC)
FIREFOX : menu outils > modules complémentaires
CHROME : menu fenêtre > extensions > plus d’extensions
Sur la page des modules/extensions lancer une
recherche « feedly » et installez le module/extension.
Une petite icône apparaît dans la barre d’outils de
Firefox.
Sous Chrome il faut « lancer l’application » puis cliquer
sur l’icône « globe » maintenir l’index appuyé et la glisser sur la « barre de favoris » pour que Feedly devienne
accessible d’un clic de souris.
LECTURE D’UN FLUX RSS
La lecture d'un flux RSS se fait à l'aide d'un agrégateur
qui permet de s’abonner à un ou plusieurs flux RSS
en utilisant pour la recherche des flux un moteur de
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Celui-ci se connecte ensuite régulièrement aux sites
émetteurs pour vérifier la présence de nouveau contenu.
Il peut être disponible en ligne (Netvibes, Google
Reader, Wikio,...), à télécharger sur son ordinateur
(FeedReader, RSSOwl, Thunderbird) ou encore plus simplement intégré à son navigateur web (Firefox, Chrome,
Safari,...).
Il existe également de nombreux agrégateurs pour
tablette ou smartphone disponibles sur leurs stores
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POURQUOI LES RSS ?
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> limitation de l’encombrement de sa boîte mail dont
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> il peut-être agrégé avec d'autres flux d’informations
pour constituer un véritable « mur d’informations »
tel que google actus peut nous le proposer.
LA SÉLECTION DE MDF
J’ai fait le choix de vous présenter les deux meilleurs
agrégateurs du moment parmi une offre pléthorique, le
plus simple étant d’installer un modules ou extension à
votre navigateur, facile à installer et désinstaller sans
laisser de traces.
Rien à proposer pour Internet Explorer dont le lecteur
intégré est sans intérêt et pour lequel aucun module
additionnel n’existe.
p. 12 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
L’écran est divisé en trois parties :
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Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
> p.13
« La main tendue… »
Depuis que nous sommes sortis des
bancs de la faculté de Médecine,
la formation médicale continue est
un des piliers du pacte que nous
établissons avec nos patients pour
leur assurer les meilleurs soins,
tenant compte des dernières
connaissances et des plus récents
progrès technologiques. En quelques années, nous
sommes passés d’une médecine où l’expérience professionnelle primait avant toute autre chose, à l’EvidenceBased Medecine à tous crins où seules les études
scientifiques à haut niveau de preuve avaient droit de cité.
Aujourd’hui, les choses se sont apaisées. Nous savons tous
au travers des formations médicales continues que nous
suivons régulièrement, que l’un ne va pas sans l’autre, et
que la prise en charge de nos patients nécessitent à la fois
une parfaite connaissance des référentiels, recommandations et données scientifiques récentes, mais également
une expérience professionnelle qui enrichit notre pratique.
C’est dans cet esprit, où se mêlent compagnonnage et
rigueur scientifique que les trois associations du pôle CSMF
Formation ont mené depuis le début de l’année un grand
nombre de séminaires. Ces séminaires pourraient cependant être plus nombreux et la participation plus forte. Sous
l’impulsion de Michel CHASSANG, un GIE vient de voir le
jour avec le recrutement d’un directeur en la personne de
Vincent BOUIC. Nous nous en réjouissons tous. Il devrait
apporter le professionnalisme que nous vous devons. A ce
stade, il nous semble important d’avoir une politique de la
main tendue vers les différentes associations locales,
départementales et régionales qui sont les nôtres et qui
participent depuis des années à notre formation médicale
continue. Ces associations qui dispensent une formation de
qualité ont de longue date reçu le soutien le plus souvent
désintéressé de l’industrie pharmaceutique. A côté de ce
soutien qui devra respecter à l’avenir les conclusions des
Assises du Médicament et la future Loi du Médicament,
l’ACFM, l’A.FOR.SPE, et FORMUNOF souhaitent établir en
cette fin d’année une meilleure coopération entre nos
associations locales de FMC et nos structures nationales
de formation. A l’aube d’une mise en place très prochaine
du DPC qui mettra en phase la FMC et l’évaluation de nos
pratiques, il est important que les outils développés par nos
associations nationales puissent être mises à disposition
de chacun et que la créativité et l’énergie des associations
locales puissent servir au plus grand nombre.
> FORMATION ÉVALUATION
>EDITO
Permettez-moi pour conclure de vous lancer un appel :
communiquez-nous les coordonnées des associations dans
lesquelles vous êtes impliqués. Nous les contacterons pour
établir un partenariat au service d’une FMC de qualité, d’un
DPC bien compris et bien maîtrisé, pour une médecine
libérale aujourd’hui attaquée, et à laquelle nous croyons
plus que jamais.
Bien confraternellement
Docteur Franck DEVULDER
> SÉMINAIRES A.FOR.SPE
MÉDECINE GÉNÉRALE (01)
GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE (07)
GASTRO-ENTÉROLOGIE ET
HÉPATOLOGIE (08) - CHIRURGIE
UROLOGIQUE (16) - CHIRURGIE
VISCÉRALE ET DIGESTIVE (49)
GYNÉCOLOGIE MÉDICALE (70)
OBSTÉTRIQUE (77) - GYNÉCOLOGIE
MÉDICALE ET OBSTÉTRIQUE (79)
OTO RHINO LARYNGOLOGIE (11)
OGC – 04/11/2011 - Lyon
L'incontinence anale
GASTROENTÉROLOGIE
ET HÉPATOLOGIE (08)
PÉDIATRIE (12)
OGC – 04/11 et 05/11/2011 - Paris
STEP Pédiatrie
NEUROLOGIE (32)
OGC – 16/12 et 17/12/2011 - Paris
Formation à l'utilisation d'échelles
de handicap clinique et des critères
diagnostiques en pratique neurologique
OGC – 04/11 et 05/11/2011 - Paris
Exploration et prise en charge du vertige
en pratique quotidienne
OGC – 09/12 et 10/12/2011 - Périgueux
Exploration et prise en charge du vertige
en pratique quotidienne
OGC – 02/12 et 03/12/2011 - Paris
Enseignement de la vidéo capsule endoscopique dans l'exploration de l'intestin
grêle
OGC – 03/12/2011 - Paris
L'acquisition d'expertise en vidéo capsule
endoscopique
TOUTES SPÉCIALITÉS
OGC – 18/11/2011 - Paris
Traitement des lésions précancéreuses
du colon par mucosectomie
OGC – 01/12/2011 - Lille
Traitement des lésions précancéreuses
de l’œsophage par mucosectomie
OGC – 02/12/2011 - Paris
L'exploration de grêle en 2011 : entéroscopie ou vidéo capsule endoscopique
FAF – 30/11/2011 - Metz
Crossway / Doc'ware Niveau II
FAF – 03/12/2011 - Strasbourg
Crossway / Doc'ware Niveau II
FAF – 07/12/2011 - Paris
Crossway / Doc'ware Niveau I
FAF – 08/12/2011 - Paris
Mediclick
FAF – 10/12/2011 - Paris
Crossway / Doc'ware Niveau II
www.aforspe.fr
A.FOR.SPE - 79 rue de Tocqueville - 75017 PARIS
Tél. 01 44 29 01 25 • Fax 01 40 54 00 66 • [email protected]
www.aforspe.fr
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
> p.15
> FORMATION ÉVALUATION
>DPC
Le cabinet du ministre de la santé nous a fait parvenir
une nouvelle version des décrets d’application du DPC
datée du 6 octobre. Il semble s’agir d’une ultime version
publiable très rapidement.
Nous revenons donc sur la définition du DPC et vous
donnons ci-dessous un exemple de programme d’amélioration des pratiques tel que l’ACFM en propose depuis
3 ans.
Le DPC est donc un programme qui comporte « le
recueil et l’analyse des pratiques professionnelles ainsi
que l’acquisition ou l’approfondissement des connaissances et des compétences » (Art. R4133- 1).
L’ACFM a choisit dès l’origine l’Audit Clinique Ciblé (ACC)
parmi les méthodes validées par la HAS pour construire
ses programmes d’EPP puis de PDC.
Ainsi pour le thème « dépistage et prise en charge de la
maladie rénale chronique », nous avons avec le concours
du docteur Jean-Paul Ortiz, néphrologue libéral, membre
de sa société savante, construit la grille suivante :
Chez vos patients âgés de plus de 65 ans diabétiques et/ou polymédicamentés, avez-vous noté et/ou
retrouvé dans le dossier du patient ?
OQS 1 Faire le bilan initial de l’atteinte rénale
N°
CRITÈRES
1
Un résultat d’estimation du débit de filtration
glomérulaire par la formule de Cockcroft ou
MDRD simplifiée, datant de moins d’un an chez
le diabétique de moins de 3 ans chez l’hypertendu
et de moins de cinq ans chez les plus de 60 ans
La recherche de protéinurie, hématurie et
leucocyturie datant de moins de 1 an chez le
diabétique (chez ce dernier, si protéinurie négative,
un dosage de microalbuminerie de moins de 1 an)
et l’hypertendu et de moins de 5 ans chez les
plus de 60 ans.
Le stade de la MRC (*)
Un compte-rendu d’échographie rénale
2
3
4
OUI
NON
NA
COMMENTAIRES
OQS 2 Prévenir les complications
et ralentir l’évolution
5
6
7
8
9
Un projet thérapeutique basé sur le stade de
la maladie est élaboré avec le patient (*)
La pression artérielle (régulièrement contrôlée)
est inférieure à 130/80 mm Hg
Le patient ayant une HTA et/ou une protéinurie
(ou une microalbuminurie chez le diabétique),
est traité par IEC ou ARA2, sauf contre indication.
Les facteurs de risque cardio-vasculaires
(les antécédents cardio-vasculaires familiaux
et personnels, le tabagisme, un bilan lipidique
complet datant de moins de 1 an
Des conseils diététiques alimentation (peu salée
et/ou limitée en protides) ont été donnés et
renouvelés au patient et/ou à son entourage
OQS 3 Organiser le suivi du patient
10
Un avis spécialisé (néphrologue)
Le suivi d'indicateurs à distance de cet audit sera
décidé collectivement par le groupe en fonction des plus
forts taux de non-conformité des participants constatés
à l’issu de cet audit et après la phase d’approfondissement des connaissances et de discussion sur les recommandations les plus récentes.
p. 16 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
Ceci devrait conduire à des mesures correctives qui
visent essentiellement à la néphroprotection (**) et à un
projet thérapeutique en fonction des 5 stades établis par
la Kidney Fondation en 2002.
1
2
VALEUR DE DFG
Interprétation
Action
> 90 ml/mn sans marqueur
d’atteinte rénale
> 90 ml/mn avec marqueurs
d’atteinte rénale
Pas d’atteinte rénale
Aucune
3
> 60 ml/mn avec marqueurs
d’atteinte rénale
60 à 30 ml/mn
4
30 à 15 ml/mn
5
< 15 ml/mn
Maladie rénale sans
insuffisance rénale
Rechercher un diagnostic étiologique
Traiter les comorbidités
Évaluer la progression de la MRC
Réduire le risque cardiovasculaire
Maladie rénale chronique + Ralentir la progression de la MRC
(MRC)
= néphroprotection
Insuffisance rénale
+ Évaluer et traiter les complications
modérée
Insuffisance rénale
+ Préparer le patient aux traitements
sévère
de suppléance
Insuffisance rénale
+ Démarrer le traitement de suppléance
terminale
si nécessaire
(**)Qu’est-ce que la néphroprotection ?
C’est un ensemble de mesures visant à ralentir la progression des MRC (maladies rénales chroniques).
Ces mesures comprennent en particulier :
• la prescription d’IEC ou d’ARA 2 chez le patient hypertendu ou protéinurique ;
• le traitement de l’hypertension artérielle (objectif : PA
< 130/80 mmHg) ;
• la prévention de risques cardio-vasculaires avec
contrôle de la pression artérielle (inférieure à 130/80),
des dyslipidémies et du tabagisme ;
• des règles hygiénodiététiques.
> FORMATION ÉVALUATION
(*) STADE
Les résultats de cet audit en 2010 s’établissaient comme suit :
C1 : Un résultat d’estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft ou MDRD simplifiée (datant de
moins d’un an chez le diabétique, de moins de 3 ans chez l’hypertendu et de moins de cinq ans chez les plus de 60 ans).
C2 : La recherche de protéinurie, hématurie et leucocyturie datant de moins de 1 an chez le diabétique (chez ce dernier si
protéinurie négative, un dosage de microalbuminurie de moins de 1 an) et l’hypertendu et datant de moins de 5 ans chez
les plus de 60 ans.
C3 : Le stade de la Maladie Rénale Chronique et d’étiologie éventuelle.
C4 : Un compte rendu d’échographie rénale.
C5 : Un projet thérapeutique basé sur le stade de la maladie est élaboré avec le patient.
C6 : La pression artérielle (régulièrement contrôlée) est inférieure à 130/80 mm Hg.
C7 : Le patient ayant une HTA et une protéinurie (ou une microalbuminurie chez le diabétique), est traité par EC ou ARA2,
sauf contre indication.
C8 : Les facteurs de risque cardio-vasculaire (antécédents cardio-vasculaires familiaux et personnels, le tabagisme, un bilan
lipidique complet datant de moins de 1 an...).
C9 : Des conseils diététiques (alimentation peu salée et/ou limitée en protides) ont été donnés et renouvelés au patient et/ou
à son entourage.
C10 : Un avis spécialisé (néphrologue).
De la discussion qui s’en suivit dans le groupe de
confrères ayant fait le même audit, nous avons tiré les
conclusions suivantes :
Notre audit de pratique sur la MRC comporte 2 parties
dont il convient d’analyser les résultats distinctement :
le dépistage et la prise en charge.
I - Le dépistage : de C1 à C4 sur lequel on constate que
les participants ont parfaitement intégrer la recherche
nécessaire du débit de filtration glomérulaire
C1 = MDRD < 3 ans = 100%
En revanche C2 : la protéinurie comme marqueur de la
MRC n’est obtenue qu’à 70 % dans le 1er tour pour s’améliorer considérablement au 2e tour à 90 %. Ici l’audit a
produit mécaniquement son effet d’amélioration sur les
pratiques.
C3 : le stade de la maladie rénale n’est pas véritablement
quantifié ni noté dans le dossier et il n’y pas d’amélioration entre le 1er et le 2e tour d’audit. C’est ici que la
classification française du stade de la MRC, d’ailleurs différente de la dénomination internationale, n’est pas bien
comprise ni retenue comme un critère pertinent, particulièrement au début de la maladie.
Le besoin de renforcement cognitif par la FMC et la discussion sur les recommandations existantes semblent
nécessaires. L’audit clinique seul s’avère ici insuffisant
pour améliorer les pratiques.
C4 : idem pour les comptes-rendus d’échographie qui ne
figurent pas dans les dossiers avec peu d’améliorations
au 2e tour. Là encore la discussion des recommandations
entre pairs est nécessaire puisque le compte-rendu
d’échographie rénale est souhaité dans le cas de MRC
établie. On voit bien ici l’importance de la gradation du
stade de la maladie.
Etape 1
Audit
% CF Nb DE
100
49
70
47
65
43
39
49
84
37
78
41
95
37
98
41
92
39
69
39
Etape 2
Suivi des
indicateurs
% CF Nb DE
90
66
55
84
92
52
41
47
25
26
II - Pour ce qui concerne la prise en charge (C5 à C10)
C5 : Les participants adhèrent à 84% à l’accompagnement du patient avec un projet et un travail d’éducation
thérapeutique et comportementale. (Voir également les
scores très satisfaisants sur C8 et C9).
C6 : L’impérieuse nécessité d’obtenir un TA ≤ à 13/8 est
ici encore mécaniquement renforcée par l’audit de 78 à
92 %
C7 : la recommandation (essentielle) concernant le traitement de l’HTA par un IEC ou un ARA II est parfaitement
respectée, ce qui semble devoir être imputé, soit à l’excellence de la FMC, soit à l’obstination de la visite médicale…
C10 : Nous n’avons pas retenu ce taux de conformité insuffisant comme indicateur pour notre 2e tour d’audit car
il nous semble que cette demande d’avis risque d’être
conditionnée par l’existence d’un néphrologue et/ou d’un
centre de néphrologie de proximité.
Pour autant, nous savons que les néphrologues se plaignent souvent de recevoir les patients à un stade trop
avancée de la MRC.
C’est là encore la nécessité d’un renforcement par la
FMC qui est démontrée pour que le médecin généraliste
ait une vision documentée de ses patients insuffisants
rénaux, particulièrement dans sa population de personnes âgées.
En 2011, 278 médecins conduisent un audit de même
type et on voit bien que, après chaque audit, se dessinent
des marges substantielles d’amélioration de la qualité,
de la sécurité des prises en charge des patients âgés
et polymédicamentés, sur des indicateurs simples et
routiniers.
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
> p.17
> FORMATION ÉVALUATION
Thèmes de DPC 2012 de l’ACFM
Dénutrition de la personne âgée à domicile
Organisation du cabinet et gestion du risque :
« audit clinique sur l’hygiène au cabinet »
Prise en charge par le patient de sa lombalgie
commune aiguë
Dépistage du cancer du sein et des facteurs de
risques carcinologiques mammaires
Organisation du cabinet et gestion du risque :
« audit clinique sur la tenue du dossier médical
au cabinet »
Améliorer la prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire
Education de l'enfant asthmatique
et de sa famille
Prévention et dépistage de l’ostéoporose chez la
femme ménopausée
Exploitation des systèmes d’information communicants dans la prise en charge pluridisciplinaire
coordonnée des soins
Prise en charge du risque cardio-vasculaire du
patient hypertendu en médecine générale
Dépistage de la maladie rénale chronique
Prise en charge du risque glycémique et du
risque cardio-vasculaire chez le diabétique de type II
Iatrogénie médicamenteuse chez la personne
âgée
Repérage des fumeurs et initiation du sevrage
tabagique
Diagnostic et prise en charge des thromboses
veineuses profondes des membres inférieurs
Les tests cutanés pour le diagnostic des
allergies
Contraception orale et sécurité de prescription
Prise en charge et sécurité du traitement par
AVK par le médecin généraliste
Des places sont encore disponibles
sur nos actions de FPC d’ici la fin de l’année
26/11/2011 - Angers
La gestion de la réclamation d'un patient
02/12/2011 - Cambrai
Le médecin généraliste face à la
législation de fin de vie
02/12 et 03/12/2011 - Guadeloupe
La traumatologie ostéo-articulaire
courante
03/12/2011 - La Réunion
Le syndrome d'apnée du sommeil :
dépistage, diagnostic et suivi du traitement
03/12/2011 - Cambrai
Dépistage des perturbations des relations
de l'enfant de moins de 3 ans
18/11/2011 - Villemomble
Les principes de la gestion des risques
18/11 et 19/11/2011 - Guadeloupe
La prise en charge de la lombalgie
dans le cadre de la gestion du risque
professionnel
18/11 et 19/11/2011 - Paris
Prise en charge du patient Alzheimer
18/11 et 19/11/2011 - Le Havre
Améliorer la prise en charge de
l'hypertension mal contrôlée
25/11 et 26/11/2011 - La Réunion
Les troubles du sommeil ; diagnostic et
prise en charge, rééducation comportementale et sevrage des hypnotiques
>
L’EQUIPE ACFM :
09/12 et 10/12/2011 - Paris
Prévention vaccinale et dépistage du
cancer du col de l'utérus
10/12/2011 - Lille
Les principes de la gestion des risques
16/12 et 17/12/2011 - Paris
Prévention vaccinale et dépistage du
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p. 18 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
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> RÉFORME DE L’ASV > DOCUMENT
Concilier équité,
efficacité
et solidarité
L’architecture de la réforme proposée avant l’été par les syndicats médicaux,
la Carmf et l’assurance-maladie, est reprise dans ses grandes lignes par le décret
en préparation. Avec toutefois des ajustements. Cette réforme indispensable,
pour sauver le régime de la faillite, sera douloureuse.
La réforme de l’ASV en est à sa phase finale, aux
derniers ajustements dans la rédaction du décret. Le
texte réglementaire dont la CSMF a eu connaissance
reprend l’architecture qu’ont proposée au ministre de la
Santé les syndicats médicaux et la Carmf, et qui a été
reprise dans ses grandes lignes dans la nouvelle
convention médicale. En la corrigeant toutefois quelque
peu. Cette retraite, qui représente 40% de la retraite
totale, est un acquis conventionnel majeur. Même si les
mesures à prendre sont douloureuses, car elles supposent à la fois une augmentation très significative des
cotisations et une baisse des retraites servies et à venir,
la profession est prête à l'assumer, pour peu que le
pacte conventionnel soit maintenu, et que la solidarité
intergénérationnelle soit totale, ce qui est le cas dans le
dispositif retenu.
proportionnelle à 2,80 % du revenu dans la limite de cinq
fois le plafond annuel de la sécurité sociale pour l’exercice 2017.
Le ministre a fait le choix d’étaler la montée en charge
de la réforme sur une période de six ans. Mais au final,
la hausse totale est de 17 % (euros courants) (8% en
euros constant) sur 5 ans pour la cotisation forfaitaire
et le taux de la cotisation proportionnelle d’ajustement
sera de 2,8% en 2017. L’assurance maladie continuera à
prendre en charge les deux tiers des cotisations pour les
médecins du secteur 1. Pour le médecin, le coût net,
pour le revenu moyen, de ces augmentations au bout de
6 ans serait de l’ordre de 100 € par mois pour le médecin
en secteur 1 et 300 € pour le médecin en secteur 2. Pour
les caisses, « la facture » est un peu moins élevée que
dans le projet présenté par les syndicats, puisque le taux
de la cotisation proportionnelle a été abaissé (cela
représente un surcoût Caisses de 190 millions € en
2017). Ce sera également le cas pour les médecins. Il
n’en demeure pas moins que la hausse de la cotisation
sera de 86 % en euros courants (68% en euros
constants) au bout des six années de montée en charge.
L’effort qu’auront consenti les médecins sera de l’ordre
de 190 millions d’euros. L’effort sera identique pour
les caisses d’assurance maladie, voire légèrement
supérieur si le secteur optionnel voit le jour, puisque
alors, elles financeraient les cotisations sociales basées
sur les honoraires hors dépassement.
Cotisations : un effort modulé
pour les médecins…
Les syndicats médicaux et la Caisse autonome de
retraite des médecins de France (Carmf) proposaient,
pour un revenu moyen, un doublement des cotisations
en trois ans, dont la moitié restait forfaitaire et l’autre
était assise sur le revenu, pour atteindre progressivement un taux de 4,5 %. La dernière mouture du décret
porte progressivement la cotisation forfaitaire de 4 140 €
(2011) à 4 850 € pour l’exercice 2016 et la cotisation
Simulation de la répercussion de la réforme de l’ASV sur la base d’un revenu moyen à 82 K€ en 2011
Plafond cotisation : 5 PSS de 2011
Soit 5 x 35 352 = 176 760 €
ANNÉE
Progression des revenus + 2,8% par an
COT. FORFAITAIRE
COT. AJUST.
SURCOÛT ANNUEL
SURCOÛT MENSUEL
Secteur 2
Secteur 1
Secteur 2
Secteur 1
Secteur 2
Secteur 1
Secteur 2
Secteur 1
2011
4 140
1 380
0
0
0
0
0
0
2012
4 300
1 504
212
71
+ 372
+ 124
+ 31
+ 10
2013
4 400
1 728
784
261
+ 1 044
+ 348
+ 87
+ 29
2014
4 500
1 948
1 343
448
+ 1 703
+ 568
+ 142
+ 47
2015
4 650
2 194
1 933
644
+ 2 443
+ 814
+ 204
+ 68
2016
4 850
2 437
2 460
820
+ 3 170
+ 1 057
+ 264
+ 88
2017
4 986
2 570
2 724
908
+ 3 570
+ 1 190
+ 297
+ 99
p. 20 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
> RÉFORME DE L’ASV : CONCILIER ÉQUITÉ, EFFICACITÉ ET SOLIDARITÉ
>
Les pensions moyennes
actuellement servies par la CARMF
toutefois prêt à réexaminer les situations des médecins
à bas revenu dans le cadre du bilan de la réforme,
prévue dans le texte en 2015, qui sera suivi de réunions
quinquennales de concertation entre toutes les parties.
> DOCUMENT
La retraite moyenne actuellement servie s’élève
à 2 600 euros par mois.
Dont 1 006 euros d’ASV, qui représente donc 40%
de la pension ;
La pension de réversion moyenne actuellement servie
s’élève à 1 157 euros par mois. Dont 373 euros d’ASV.
Dans ses commentaires, le ministère fait remarquer que
l’instauration d’une cotisation proportionnelle permet
de réduire au maximum le coût de la réforme pour les
médecins à revenus modestes.
Une attribution de points supplémentaires
Alors que les syndicats et la Carmf proposaient, pour
que l’augmentation de cotisation soit identique pour
tous, et de diminuer d’un tiers la cotisation des médecins du secteur 2 ainsi que le nombre de points qui leur
seraient attribués, Xavier Bertrand ne s’est pas rangé à
cet avis. « Je ne souhaite pas que la réforme se traduise
par une différenciation des cotisations globales entre
médecins de secteur 1 et médecins de secteur 2, écrit-il.
Cette proposition diminuerait les recettes du régime, et la
situation financière du régime deviendrait alors dépendante
du choix des médecins d’opter pour le secteur 2. » En
revanche, ajoute-t-il, l’effort supplémentaire des médecins doit se traduire par l’attribution de points. Et le rendement « offert aux générations futures » doit être,
selon lui, « fixé progressivement au niveau de 6 % pour
un revenu moyen, ce qui est comparable au rendement
moyen des régimes complémentaires de salariés ».
La cotisation forfaitaire donnera toujours droit à
27 points, la cotisation proportionnelle d’ajustement
donnera droit également à des points, dans la limite de
9 points (pour un revenu moyen, ce sera à peu près
9 points en moyenne en 2016) et ce, « dans le but d’instaurer une solidarité entre les assurés », commente le
ministre. La cotisation proportionnelle est en effet
appelée sur 5 fois le plafond de la sécurité sociale, mais
les 9 points seront atteints avec un revenu égal à trois
fois ce plafond. Le rendement de la cotisation proportionnelle est fixé au deux tiers de celui de la cotisation
forfaitaire. L’un dans l’autre, le rendement global devrait
être compris entre 5 % et 7 %, selon les revenus.
Par ailleurs, Xavier Bertrand repousse l’instauration
d’exonérations pour les revenus inférieurs à un plafond
de la sécurité sociale, comme cela lui était proposé.
Selon lui, cela n’irait pas dans l’intérêt des médecins
dans la mesure où leur retraite future en serait diminuée. Le ministre s’en tient donc à la réglementation
actuelle qui permet de dispenser d’affiliation les médecins dont le revenu est inférieur à 11 500 €. Il se dit
>
Prestations servis
Attribution des points : > Part forfaitaire : 27 points (inchangés)
> Part % : de 1 à 9 (jusqu’à 3 fois PSS)
Valeur des points :
> Points liquidés < 01/01/2011) :
diminution progressive de 15,55 € à 14 € sur 3 ans
(soit -10% compensés par régime de base et complémentaire)
> Pension de réversion : maintien à 15,55 € dans la limite de 300 points
> Points non liquidés : diminution de 15,55 € à 13 € dès juillet 2012
Le prix de l’équilibre du régime
S’agissant des pensions, le décret sépare les points en
deux catégories. Pour les pensions déjà liquidées (avant
le 01/01/2011), la valeur du point passera progressivement de 15,55 € à 14 € à compter de l’exercice 2015, soit
une baisse de 10 % en euros courants. Une exception
pour la valeur du point de réversion, qui reste à 15,55 €.
Pour l’ensemble des autres points, ceux des pensions
non liquidées et les points à distribuer à l’avenir, la
valeur passe dès le second semestre de l’exercice 2012
à 13 €, soit une baisse de 16,4 % en euros courants.
C’est donc plus bas que ce que les syndicats et la Carmf
proposaient, mais c’est la condition de l’équilibre à partir
du moment où le taux de la cotisation proportionnelle
était lui aussi plus bas que proposé.
Dans ses commentaires, le ministre de la Santé,
écrit : « Il me semble que l’effort des retraités ne peut
aller au-delà d’une baisse de 10 %, ce qui permet que la
pension globale ne diminue pas ». C’est vrai en euros
courants, si comme avec le ministère, on fait l’hypothèse
d’une revalorisation de 1,7 % des autres régimes de
retraite des médecins. C’est inexact en revanche si l’on
raisonne en euros constants. C’est d’ailleurs tout le
débat dès qu’il s’agit de retraite. Cette baisse progressive de la valeur des points déjà liquidés se traduira en
cinq ans par une baisse de 100 € de la pension ASV,
compensée par une augmentation des autres régimes.
Globalement, la pension moyenne devrait en 2015 rester
autour de 2 600 €.
Enfin, les pensions de réversion déjà liquidées ne
seraient pas touchées, du moins sur la part de la pension correspondant à la pension de réversion moyenne
(300 premiers points), dont la valeur de service du point
restera à 15,55 €.
La réforme devrait entrer en vigueur au 1er juillet 2012.
Elle devrait, selon le ministre, concilier pérennité du
régime et équité entre générations et fera l’objet d’un
bilan en 2015, notamment pour étudier les situations des
médecins à faible revenu.
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
> p.21
> DOCUMENT
>FORMATION
Le vrai départ
du DPC ?
La publication des décrets était imminente mi-octobre. Les textes semblent
enfin poser des règles du jeu claires pour permettre aux praticiens de répondre
à leur obligation annuelle de formation.
DPC = départ programmé certain ? C’est ce que veut
désormais espérer toute la profession, alors que la
publication des décrets était, mi-octobre, annoncée
comme « imminente » par le ministère de la santé. Bien
sûr, voilà un sujet sur lequel il serait risqué de parier,
alors que les pouvoirs publics cherchent désespérément
à rendre effective la formation obligatoire du corps
médical depuis 1996. Mais, après une reprise en main
complète du dossier lors de l’arrivée de Xavier Bertrand,
et plusieurs versions contestées des décrets, il semble
que la dernière mouture soit la bonne. Désormais, la
FMC s’appelle donc Développement professionnel
continu, elle repose sur le principe d’une gestion équilibrée entre professionnels, financeurs et Etat, et elle va
s’incarner pour les praticiens par la réalisation d’une
action « individuelle, annuelle et permanente. » Deux
décrets au Conseil d’Etat ont été rédigés, qui définissent
le DPC et créent l’organisme de gestion (OGDPC), et un
troisième décret simple instaure la Commission scientifique indépendante.
L’impact de la loi Bertrand
Ces décrets prennent notamment en compte deux
évolutions récentes du paysage professionnel : la loi
Bertrand sur la sécurité du médicament d’une part et la
convention 2011 de l’autre. Comment concrètement le
DPC va-t-il s’organiser ? D’abord, chaque programme
devra être conforme à des priorités nationales ou régionales, ou intégrées dans la convention. Sa méthodologie
devra avoir été validée par la HAS et conçue par une
structure qui fédère les différents conseils nationaux
professionnels. L’organisme qui met en œuvre ce
programme devra, lui, être enregistré et évalué positivement auprès de la CSI. Il est à noter que l’accréditation
des spécialités à risque sera validante pour le DPC, de
même que l’activité des formateurs du DPC.
La CSI et l’OGDPC, co-pilotes
Quelles sont les missions des différentes instances ? La
CSI propose les orientations nationales, donne un avis
sur les orientations régionales, elle évalue les organismes agréés sur le plan pédagogique et scientifique,
elle répond aux demandes d’expertise et établit la liste
des DU éligibles au DPC. Elle est composée de 22 membres issus des conseils nationaux professionnels, dont
5 généralistes, auxquels s’ajoutent un représentant des
doyens, une représentant de l’Ordre, un représentant de
la santé des armées et trois personnalités qualifiées.
L’OGDPC, lui, est un GIP qui regroupe un comité paritaire
du DPC et un conseil de gestion. C’est l’OGDPC qui gère
les sommes affectées au DPC, enregistre les organismes agréés et publie leur évaluation, et assure le
système d’information. Le comité paritaire, organisé en
sections par profession, définit les règles de répartition
des sommes et le montant des forfaits alloués chaque
année aux praticiens. Il est composé de 12 médecins
(6 MG, 6 Spé), 6 représentants de l’Etat et 6 représentants des caisses. Le conseil de gestion contrôle le
fonctionnement du DPC, en informe le ministre et contribue à sa promotion..
Parité et indépendance
« Même si nous contestons toujours l’article de la loi HPST,
car il a été mal rédigé, la teneur actuelle des décrets rend
le DPC viable, estime Franck Devulder, président de la
CPN-FPC et secrétaire général de l’AFORSPE. Deux
batailles ont été gagnées par les médecins, celle de la
parité à tous les niveaux, mais également celle du choix des
thèmes de formation. C’était fondamental pour que la
formation n’échappe pas à la profession dans son contenu
et sa gestion. » En sait-on plus à présent sur le calendrier ? « Le ministère de la santé a admis qu’il faudrait une
phase transitoire au minimum durant toute l’année 2012,
pour laisser aux médecins le temps de s’approprier les
principes du DPC. » C’est en 2012 que l’on en saura un
peu plus sur la répartition des moyens attribués au DPC,
soit 150 millions de la taxe imposée aux laboratoires et
70 millions provenant de la FPC, et notamment le montant des forfaits attribués chaque année aux praticiens.
p. 22 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
> DOCUMENT
>ALD
Le suivi post-ALD,
nouveau casse-tête
des généralistes
A l’heure où la simplification administrative crée une polémique entre Xavier Bertrand
et la CSMF, l’assurance-maladie propose aux généralistes de gérer le suivi
des malades sortant du statut de l’ALD. De nouvelles complications en perspective
pour l’exercice au cabinet.
A Cannes, devant les cadres de la CSMF, le ministre de
la santé n’avait pas hésité à provoquer l’assistance, en
estimant qu’il était le seul à croire au chantier de la simplification administrative. « Les propositions doivent venir
de la profession, c’est à vous de prendre les choses en
main, estimait-il. Pour l’instant, il n’y a pas beaucoup de
sujets sur la table. » Le président de la CSMF, Michel
Chassang, lui avait alors répondu deux semaines plus
tard, soulignant que « certes, il faut supprimer certaines
ententes préalables, mais le sujet de la simplification
administrative ne se résume pas à ce point-là. » Et de citer
quelques exemples des nombreuses propositions déjà
formulées par la CSMF : la garantie de paiement lorsque
le patient en CMU n’a pas fait le choix d’un médecin traitant, les certificats médicaux multiples, la possibilité
pour chaque médecin de groupe d’être assimilé au
médecin traitant…
Un Memo bien complexe
Au moment où le thème de la simplification administrative refait surface, dont les premiers travaux, rappelonsle, datent de 2007 sans que de réelles avancées aient pu
être obtenues, voilà que l’assurance-maladie projette de
diffuser aux médecins traitants un « Memo-ALD sur le
suivi médical post-ALD. » Il concerne une nouvelle
catégorie de patients chroniques, un temps bénéficiaires
de l’ALD, puis extrait du régime parce que leur pathologie
est censée être guérie. L’initiative date de 2009, lorsque
le gouvernement avait ainsi décidé que les malades du
cancer considérés comme guéris ne bénéficieraient plus
de l’ALD. A l’époque, cela avait été présenté comme une
mesure permettant d’éviter la stigmatisation de patients
empêchés dans leur vie quotidienne (crédits, assurances…). Au passage, il s’agissait également d’ouvrir
une brèche dans le dispositif coûteux des ALD. En 2011,
la brèche s’agrandit, avec cette fois la fin de l’ALD HTA,
pour les nouveaux patients hypertendus. Outre le débat
entre spécialistes sur l’opportunité de moins bien couvrir
des patients dont les risques à long terme sont avérés
(infarctus, AVC, alzheimer…), la fin de l’ALD HTA vient
modifier la donne dans les cabinets médicaux.
Du temps en moins pour la consultation
« L’assurance-maladie veut que nous assurions une prise
en charge spécifique des malades sortis de l’ALD, alors que
nous ne percevrons plus l’indemnité annuelle de 40 euros
p. 24 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
au titre de ce suivi », observe Michel Combier, président
de l’UNOF. Et la démarche n’a rien de simple : le médecin
doit d’abord adresser un certificat médical de demande
de suivi post ALD. Ensuite, lorsqu’il examine le patient,
il doit effectuer une série de tâches isolées : prescrire
sur l’ordonnance sans bizone, y faire figurer la mention
« suivi post-ALD » sur l’ordonnance et la feuille de soins,
cocher « oui » à « exonération du ticket modérateur »
sur la feuille de soins papier en y ajoutant la mention
post-ALD. Sur la FSE, en revanche, c’est la case « soins
exonérés » qui devra être cochée et la case « autres »
pour les prescriptions d’examens biologiques… Ouf ! on
se croirait revenu au temps préhistorique de l’assurancemaladie, quand l’organisation était au summum de la
bureaucratie.
Revenir sur ce dispositif
« Si chaque médecin suit une centaine de patients en postALD, ce qui paraît envisageable, il perdra en moyenne 4 000 €
par an, estime Michel Combier. Mais le problème de fond
est plus grave. Nous le voyons bien, nous, que la certitude de guérison d’un malade du cancer n’est jamais
acquise, qu’il y a souvent des rémissions et des rechutes.
Ce dispositif est bien sûr tracassier pour le praticien,
mais il peut surtout être traumatisant pour le malade. Il
faut revenir dessus.
>INTERVIEW
GRAND TÉMOIN > INTERVIEW
> ANNE-CHANTAL HARDY,
“
SOCIOLOGUE
« La sociologie des médecins libéraux a changé »
Enquête chez les jeunes diplômés
Anne-Chantal Hardy est sociologue, chargée de
recherche au CNRS au laboratoire « Droit et
changement social » de Nantes. Sociologue du
travail au départ, elle a travaillé sur les questions d’insertion professionnelle et de formation avant de réaliser plusieurs études sur les
médecins. En 2000, elle a comparé les médecins qui s’étaient installés avant et après la réforme de l’accès aux spécialités de 1982. Elle
s’intéresse particulièrement aux évolutions de
la profession liées aux évolutions socio économiques et sociétales, « évolutions qui échappent au système de santé et aux médecins
eux-mêmes ». Elle a également mené une
autre étude avec la DREES sur les étudiants en
médecine et l’examen classant validant. Elle
continue à s’intéresser à la nouvelle génération
de médecins et à ses attentes. Elle répond aux
questions de MDF.
Cette nouvelle génération de médecins déserte-t-elle
la médecine de proximité ou la médecine libérale ?
Anne-Chantal Hardy : A mon avis, les diplômés de la nouvelle génération désertent plus la médecine libérale que la
médecine de proximité. On s’en inquiète depuis quelques
années seulement. Mais des travaux antérieurs montraient
déjà une évolution, sauf qu’elle était encore minoritaire et
qu’on l’observait plutôt chez les étudiants. Cette évolution
a été progressive. Il a fallu qu’elle devienne majoritaire et
qu’elle dérange pour qu’on la voie. Mais le phénomène
n’est pas soudain, il n’a pas surgi brusquement et il est
profond. Et qui est dû à trois choses.
D’abord, la formation initiale a évolué, les étudiants apprennent une pratique hospitalière, très instrumentalisée.
Habitués à ce type d’exercice, ils ont du mal à quitter
l’hôpital et surtout à travailler seuls, loin des collègues et
des plateaux techniques. Les jeunes cherchent à travailler
en équipe.
Ensuite, il y a une évolution sociétale par rapport au travail.
Le clivage très fort qui existait autrefois entre professions
indépendantes et professions salariées se dissout dans
tous les secteurs d’activité. Avant, elles correspondaient à
des cultures différentes qui, parfois même, s’opposaient.
Les médecins, eux même enfants de professions indépendantes, étaient issus de la culture des professions indépendantes. Aujourd’hui, c’est beaucoup moins vrai. Même chez
les quarantenaires, cette distinction est moins importante.
Dans les autres milieux socio-économiques, être libéral ne
veut pas dire nécessairement ne pas être sous dépendance
économique. Libéralisme et indépendance ne vont plus de
paire.
Enfin, le type de recrutement des médecins a évolué.
Les jeunes médecins sont toujours issus des classes favorisées, mais ce sont plus souvent des enfants de cadres,
d’enseignants ou de fonctionnaires de la fonction publique
qui ont plus une culture de service public. Donc, il y a une
évolution dans la façon même de penser la profession
médicale.
Tous ces facteurs de fond se conjuguent au moment où l’ancienne génération s’en va. De nouvelles aspirations se font
entendre parce qu’elles deviennent majoritaires. On a affaire à des médecins qui veulent pratiquer une médecine
de proximité, mais plus sur le modèle de leurs aînés.
Quel est le profil du remplaçant ? Fait-il des remplacements par peur de s’installer définitivement ou par
commodité ?
Anne-Chantal Hardy : Le remplacement, c’est la liberté
que ne donne plus l’exercice libéral exercé seul en cabinet.
Par ailleurs, les structures conjugales et familiales ont
changé. Un médecin généraliste il y a 40 ans, exerçant en
milieu rural et ayant plusieurs enfants, trouvait encore le
temps de prendre en plus des responsabilités électives. S’il
parvenait à assumer tout cela, c’est qu’il était assisté d’une
femme qui travaillait (gratuitement) pour lui. Ce n’est plus
le cas actuellement.
Que sait-on des conjoints de médecins d’un point de
vue professionnel, sociologique ?
Anne-Chantal Hardy : Le conjoint de la femme médecin
est en général un cadre. En réalité, on est passé du modèle
du couple où le médecin homme était marié à une femme
diplômée d’une profession intermédiaire, souvent au foyer,
au couple de médecins dans les années 80, puis à un couple
où la femme est médecin et le mari ingénieur ou cadre. Les
contraintes sont beaucoup plus compliquées.
p. 26 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
La féminisation de la médecine s’explique en partie par la
garantie que représente le diplôme de médecin. En effet,
une jeune fille qui a un cursus scientifique a plus intérêt à
faire médecine qu’une école d’ingénieur, qui lui permettra
moins de souplesse dans la gestion de sa carrière. Les
filières d’ingénieurs masculines se sont très peu féminisées. Mais cette féminisation de la médecine peut régresser
si la situation des cadres s’aggrave. Le secteur de la médecine en réalité offre une garantie d’emploi et une stabilité
de revenu pour toute la vie.
Anne-Chantal Hardy
“ On a affaire à des médecins
qui veulent pratiquer
une médecine
de proximité,
mais plus sur le modèle
de leurs aînés. ”
Que faire pour attirer les jeunes dans les zones où on
en a besoin ? Anne-Chantal Hardy : Il faut réfléchir à leur façon de
penser la médecine, réfléchir à la façon dont ils veulent
travailler et organiser les soins. Ce ne sont pas les prêts à
l’installation qui vont changer les choses. Ce n’est pas pour
une question d’argent que les jeunes diplômés ne vont pas
dans ces zones. Ils préfèrent gagner moins, mais aller en
ville.
Comme je l’ai dit, le mouvement a des raisons profondes,
ce n’est donc pas par des mesures ponctuelles qu’on va
l’inverser. Il faut voir ce qui se passe en amont, ce qui
change chez les jeunes, afin d’anticiper. Soit on n’entend
pas les voix dissonantes et on ne change pas le système,
soit on les écoute et on le fait évoluer.
La question de la médecine de proximité serait sans doute
plus facilement réglée si nous avions une organisation du
travail permettant plus de souplesse comme dans d’autres
pays où les médecins sont salariés dans des centres de
soins pluridisciplinaires. Je rencontre de plus en plus de
femmes ou d’hommes médecins qui cherchent à être
salariés dans des structures où ils pourraient travailler
avec d’autres professions, notamment des professionnels
capables de résoudre les problèmes sociaux auxquels ils
sont de plus en plus confrontés sans y être formés. Seuls,
ils ne peuvent y faire face.
L’évolution de la population dans les zones rurales ne
modifie-t-elle pas aussi la donne ?
Anne-Chantal Hardy : Il y a des endroits où la population
vieillit. Mais les endroits où on a le plus de mal à trouver
un médecin ne sont pas nécessairement ruraux, ce peut
être des zones urbaines. Ce sont des endroits où la population est paupérisée. Il faut adapter le système à ces
situations nouvelles. Certes, les inégalités sociales de
santé ne sont pas seulement liées à l’offre de soins, mais
celle-ci, à l’heure actuelle, ne permet pas de les réduire,
bien au contraire.
Quelle est la place des médecins dans la hiérarchie sociale ? Comment sont-ils perçus ?
Anne-Chantal Hardy : Eux se disent très dévalorisés, mais
ils ne perdent de prestige qu’à leurs propres yeux. Les
enquêtes d’opinion les mettent en tête, en particulier le
médecin généraliste.
De même si on regarde l’échelle des revenus, les médecins
restent très bien placés. Ils sont dans la médiane des
professions libérales, certes en dessous des notaires, mais
au-dessus de nombreuses professions. Et au dessus des
cadres, et même de nombreux dirigeants de PME, qui ne
comptent pas leurs heures, non plus. En revanche, il y a au
sein du corps médical d’énormes écarts.
> INTERVIEW
>INTERVIEW GRAND TÉMOIN ANNE-CHANTAL HARDY
Au sein même du corps médical, il existe une forte
hiérarchie, dites-vous. Pouvez-vous la décrire ? Est-ce
une spécificité de la médecine française ?
Anne-Chantal Hardy : C’est la spécificité d’un pays où
coexistent plusieurs types de médecine. En Angleterre,
les spécialistes exercent tous à l’hôpital. Les modes de
rétribution ne sont pas les mêmes.
Mais surtout, nous avons en France un système de sélection qui fonctionne sur le principe du concours qui n’existe
nulle part ailleurs. Cette classification qui donne des lettres
de noblesse à certains et pas à d’autres, est une spécificité
bien française et crée des « poches d’élites ». Ce système
de hiérarchisation est directement créé par la façon dont
on organise les études et dont on les sanctionne. Si l’on
n’était pas en permanence dans un système de classement
où les individus sont toujours au dessus ou au dessous de
quelqu’un, on pourrait peut-être parier sur les qualités
intrinsèques de chacun. Les médecins n’arrêtent pas de se
comparer, ce qui génère une insatisfaction permanente. Ce
n’est peut-être pas profitable au système lui-même.
Diriez-vous comme Jacques Attali que les médecins
sont en train de « se prolétariser » ?
Anne-Chantal Hardy : Jacques Attali n’a peut-être pas les
mêmes références que l’ensemble des français. Sur
l’échelle de l’Insee, les médecins figurent parmi les 5 % des
revenus les plus élevés, ce qui n’empêche pas qu’à
l’intérieur de cette tranche, il peut y avoir des écarts considérables. Dans ce contexte, parler de « prolétarisation »,
est difficilement compréhensible.
Cependant, les médecins font de plus en plus l’objet de
plaintes.
Anne-Chantal Hardy : Cela n’a rien à voir avec la prolétarisation, c’est de l’humanisation. Les médecins ne sont plus
intouchables, mais il faut savoir que ce sont dans les
milieux les plus élevés socialement que l’on attaque le plus
les médecins. Plus on s’élève dans la hiérarchie sociale,
moins le médecin a de prestige, contrairement à ce qui se
dit souvent. Mais il faut rappeler quand même que l’organisation des soins n’a pas pour objectif seulement de
répondre aux demandes et aux attentes des médecins,
mais d’abord de permettre à tous d’être pris en charge
correctement. Il faut avant tout répondre à la question : de
quels médecins avons-nous besoin, et pour pratiquer
quelle médecine ? Cela nécessite un débat qui nous
concerne tous.
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
> p.27
CARTON ROUGE
POUR YVES BUR
PLFSS 2011 :
> EN BREF
13 ARTICLES EN ATTENTE
DE DÉCRETS
D’APPLICATION
Alors que s’ouvrira, la semaine prochaine, le débat sur
le projet de loi de financement de la sécurité sociale
(PLFSS) pour 2012, la Commission des affaires sociales
de l’Assemblée nationale constate qu’il manque encore
13 textes d’application pour la mise en œuvre intégrale
de la loi de financement de la sécurité sociale 2011.
LA DGOS
La Confédération des syndicats médicaux français
(CSMF) a vivement dénoncé l’attitude du député
UMP Yves Bur, qui, après avoir imposé la
signature du secteur optionnel au 15 mars 2009
dans la loi Bachelot, se déclare à présent
défavorable à ce dispositif. La CSMF rappelle les
engagements du Président de la République et du
gouvernement sur la mise en œuvre du secteur
optionnel qui constitue l’un des axes de la
convention médicale pour favoriser l’accès aux
soins. La CSMF s’inquiète de voir Yves Bur
désigné comme rapporteur du PLFSS 2012.
VEUT IMPLIQUER
DES SOINS DE VILLE
DANS LA LUTTE
CONTRE LA DOULEUR
La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) a
fait savoir qu’elle préparait un programme d’action
contre la douleur pour la fin mars 2012. Ce nouveau
programme devrait s’appuyer sur les soins de ville.
Affaire à suivre…
LES RECOMMANDATIONS CLIQUABLES DE LA HAS
Afin de proposer une présentation plus pratique et
surtout plus facile d’accès de ses recommandations
de bonnes pratiques, la haute autorité de santé (HAS)
a fait évoluer son site Internet. Les recommandations
sont désormais accessibles en deux clics sur la page
« Reco2clics ». Pour l’instant, seulement sept
recommandations ont été mises en ligne au format
cliquable. La HAS améliore enfin la présentation de
ses recommandations… il était temps !
LES SUBTILITÉS DE LA SACEM
Le site egora.fr revient
sur les subtilités de la
SACEM concernant la
diffusion de musique
dans les cabinets. Si
la diffusion d’œuvres
sonores dans la salle de soins d’un cabinet médical
est tolérée gracieusement par un non-dit, il n’en est
pas de même en revanche pour la salle d’attente qui
p. 28 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011
est considérée non comme un lieu public. Aussi, pour
éviter d’être pris en défaut par l’organisme collecteur
des droits d’auteur des artistes, mieux vaut prendre
ses devants en effectuant les démarches nécessaire
auprès de la SACEM.
Voir les démarches sur le site de la SACEM :
http://www.sacem.fr/cms/lang/fr/home/utilisateurs/
diffuser/salle-attente/demarches-et-tarifs-dansune-salle-d-attente
43% DES CLINIQUES
MCO EN DÉFICIT
La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) indique
que 43% des cliniques spécialisées en médecine,
chirurgie, obstétrique (MCO) sont en déficit à la fin 2010,
contre seulement 36% en 2009. « Notre secteur est
pleinement touché par les distorsions de financement
du système de santé, qui favorise l'hôpital public alors
qu'il est de loin le moins performant.
LE COMPORTEMENT
DES FRANÇAIS
FACE AUX
MÉDICAMENTS
ÉVOLUE
Pour une même prestation hospitalière, les cliniques
continuent d'être moins remboursées par la Sécurité
sociale - 26% en moyenne - que les hôpitaux publics, »
déplore la FHP.
Selon une étude de l’IFOP, 1 Français sur 2 irait
directement en pharmacie sans consulter leur médecin
si les complémentaires remboursaient les médicaments délivrés sans ordonnance. 94% des personnes
interrogées font confiance à leur pharmacien et 1 sur 2
a pratiqué l’automédication. Enfin, cette étude montre
qu’1 Français sur 2 serait prêt à acheter des
médicaments en grande surface mais seulement 18%
d’entre eux envisagent de le faire sur Internet.
Annonce médecin collaborateur • MDP PSP Maubeuge • Octobre 2011
MAUBEUGE : PÔLE DE SANTÉ RECHERCHE MÉDECIN COLLABORATEUR
Le pôle de santé pluridisciplinaire et la maison de santé recherche un ou deux médecins collaborateurs mi-temps
ou temps plein suite au départ en retraite de plusieurs praticiens du secteur. Ce médecin collaborateur
bénéficiera des avantages associés à l’exercice pluriprofessionnel du pôle et de la maison de
santé pluridiscipliaire : informatisation et logiciels partagés, secrétariat mutualisé, dynamique ville-hôpital.
Aucune démarche de reprise de patientèle n’est nécessaire.
Redevances mensuelles au pôle de santé : à négocier.
Forte demande d’activités, possibilité d’installation, avantages fiscaux de zone franche jusque fin Décembre,
dynamique d’UPL et de réunions d’intervision, gardes en maison médicale hors redevances.
> Le pôle de santé a pour ambition de faciliter, sur Maubeuge, la coordination entre les médecins
généralistes de la ville et les acteurs du médico-social. Une coordination spécifique est également en
cours de développement entre les 24 professionnels de santé : réunions de concertation, système
d’information partagée, création d’un poste salarié de coordonateur de pôle.
> Le statut de médecin collaborateur libéral a été créé, pour l’ensemble des professions libérales, par
l’article 18 de la loi du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises. Un contrat de
collaborateur libéral est nécessairement conclu entre deux médecins inscrits au Tableau de l’Ordre . Le
médecin collaborateur n’est pas un remplaçant et contractera avec tous les médecins de la maison
pluridiciplinaire : il se constitue sa propre patientèle et coopère sur le plan médical avec tous les
professionnels.
Coordonnées :
Pôle de santé pluridisciplinaire de Maubeuge
121 rue Liberté 59600 MAUBEUGE
03 27 62 03 04
p. 30 <
Le Médecin de France I n° 1173 I 30 OCTOBRE 2011