Pneumothorax - Swiss Medical Forum
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CABINET Forum Med Suisse No 9 27 février 2002 202 Pneumothorax R. Thurnheer, K. Diema Un pneumothorax est un évènement inquiétant pour les patients concernés. Le poumon peut être réexpandu le plus souvent sans problème. En cas d’échec, il faut rechercher la pathologie pulmonaire sous-jacente. Introduction De l’air introduit dans l’espace pleural provoque le collapsus du poumon. Le tissu pulmonaire est normal lors du pneumothorax primaire ou l’on trouve quelques petites bulles sous-pleurales appelées «blebs» qui peuvent sauter. On parle de pneumothorax secondaire lors de pathologies du parenchyme pulmonaire p.ex. un emphysème pulmonaire, une Hystiocytose X, ou de fibrose cystique. Les récidives dues à des fistules broncho-pleurales persistantes sont fréquentes lors de lésions pulmonaires préalables. Il existe aussi des pneumothorax iatrogènes et traumatiques. Selon son étendue on parle de pneumothorax partiel ou complet. Un pneumothorax sous tension (par un mécanisme de valve) peut entraver le retour veineux au cœur et représenter rapidement une menace vitale. Le traitement du pneumothorax est peu standardisé et n’est guère étayé par des études prospectives. tif. Il se pourrait que la fumée de tabac induise les granulocytes neutrophiles et les macrophages à dégrader les fibres élastiques par des protéases. Une fois les bulles formées, l’obstruction des voies respiratoires périphériques due à l’inflammation provoque une élévation de la pression intra-alvéolaire, entraînant une fuite de l’air vers les interstices pulmonaires. L’air diffuse vers les hiles, jusqu’au déchirement de la plèvre pariétale médiastinale provoquant ainsi un pneumothorax. Des examens histologiques et au microscope électronique des résections chirurgicales n’ont pas pu mettre en évidence des ruptures de la plèvre viscérale au niveau des «blebs» [6]. Une sur-pression apparaît lorsque de l’air entre dans l’espace inter-pleural au niveau d’une rupture broncho-pleurale mais ne peut le quitter en expiration en raison d’un mécanisme de valve; elle peut provoquer un déplacement controlatéral du médiastin avec compression du poumon et pire encore avec une compression du retour veineux. Une situation de danger vital peut survenir avec collapsus cardio-vasculaire et insuffisance respiratoire (pneumothorax sous tension). Types de manifestation Le pneumothorax spontané secondaire Le pneumothorax spontané primaire a Innere Medizin FMH, Ettingen Correspondance: Dr Robert Thurnheer Medizinische Klinik Kantonsspital CH-8596 Scherzingen [email protected] Le pneumothorax spontané primaire survient avec une incidence entre 7,4 et 18 cas par 100 000/an chez les hommes et une incidence de 1,2 à 6 cas chez les femmes [1, 2]. Les hommes minces et élancés sont les plus exposés. La première manifestation survient entre la dixième et la trentième année, un premier épisode de pneumothorax spontané est rare après quarante ans. Dans une étude [3], 16 patients avec un pneumothorax spontané primaire sur 20 avaient des petites bulles apicales aussi appelées «blebs» décelées au CT. 91% des cas étaient fumeurs dans une étude compilant 505 patients avec pneumothorax [4]. Fumer augmente linéairement jusqu’à 20 fois le risque de pneumothorax spontané en fonction de la dose [5]. Mais le mécanisme d’apparition de «blebs» reste spécula- Contrairement à l’évolution clinique habituellement bénigne du pneumothorax spontané primaire, le pneumothorax spontané secondaire est une menace vitale potentielle car le patient ne dispose que de faibles réserves cardio-pulmonaire en raison de la maladie pulmonaire. Une pneumopathie obstructive chronique est à l’origine de 69% des pneumothorax secondaires dans une étude israélienne portant sur 505 cas de pneumothorax secondaires [7]. Il faut donc songer à l’éventualité d’un pneumothorax lors de toute péjoration aiguë d’un COPD. La deuxième cause la plus fréquente était une tumeur (18%), une sarcoïdose (5%), des pneumonies à Pneumocystis-carinii lors d’infection HIV et d’autres infections broncho-pulmonaires. D’autres conditions rares pouvant se compliquer de pneumothorax sont l’Hystiocytose X et la lymphangioleiomyomatose. Un pneumotho- CABINET rax peut survenir chez les patients intubés, particulièrement si des pressions de ventilation élevées sont nécessaires. Les pneumothorax lors de pneumopathie interstitielle sont particulièrement problématiques, car la compliance réduite des poumons entrave leur ré-expansion. Le «pneumothorax cataménial» est un cas particulier. Il survient typiquement chez les femmes de 30–40 ans avec des antécédents d’endométriose durant les 3 premiers jours des menstruations et concerne surtout le poumon droit. Une endométriose de la plèvre est à son origine. Le traitement est hormonal, une pleurectomie peut s’avérer nécessaire dans les cas rebelles. Les pneumothorax spontanés secondaires sont les plus fréquents entre 60–65 ans, parallèlement à l’incidence de pneumopathies chroniques dans la population générale. Diagnostic Anamnèse, signes cliniques, radiologie La présentation clinique fait suspecter un pneumothorax [8], qui survient souvent au repos. Une douleur thoracique aiguë dépendant de la respiration et une dyspnée sont le mode de présentation le plus fréquent. Certains patients Figure 1. Pneumothorax complet droit (flèche noire) avec signes d’un début de mécanisme de valve (déplacement du médiastin à gauche, aplatissement diaphragmatique (flèche blanche) chez un patient tabagique de 56 ans avec une BPCO connue. Forum Med Suisse No 9 27 février 2002 203 évoquent le sentiment comme si quelque chose se déplaçait dans le thorax. Une toux irritative et une hémoptysie peuvent aussi survenir. Comme la symptomatologie est parfois discrète, il convient de songer au pneumothorax lors de chaque douleur pulmonaire «atypique». Un effort corporel, un éternuement ou un reniflement sont parfois des éléments déclenchants. Il est souvent possible de retrouver un épisode antérieur à l’anamnèse. Des petits pneumothorax partiels (<15% d’un hémi-thorax) peuvent passer inaperçus cliniquement, mais sont le plus souvent déjà bien visible à la radio du thorax. Le thorax doit être effectué en inspiration aussi lors de suspicion de pneumothorax (voir ci-dessous). Le pneumothorax étendu provoque une réduction de la mobilité de la paroi du thorax, une hyper-sonorité à la percussion est présente lors de pneumothorax complet, de même que l’absence ou la diminution des son à l’auscultation. Une absence de la transmission du frémissement de la voix au côté atteint peut également suggérer un pneumothorax. Les signes d’alarmes pour un pneumothorax sous tension sont: une tachycardie à plus de 120 p/min, une hypotension, une stase veineuse jugulaire et un pouls paradoxal. Les signes radiologiques d’un pneumothorax sous tension sont un déplacement du médiastin et un aplatissement de la coupole diaphragmatique au coté atteint. Influences sur les fonctions pulmonaire et les échanges gazeux L’examen des fonctions pulmonaire est contreindiqué lors d’un pneumothorax. Un pneumothorax spontané primaire étendu diminue la capacité vitale et élève le gradient alvéolo-artériel. La ventilation diminuée du tissu pulmonaire perfusé provoque un shunt et donc une hypoxémie. Une hypercapnie n’apparaît cependant pas si le reste des tissus pulmonaires est sain. Une alcalose respiratoire aiguë est souvent présente. Une hypoxémie sévère et une hypercapnie sont fréquentes lors de pneumothorax spontanés secondaires. Les autres signes cliniques tels l’hyper-sonorité à la percussion et la diminution unilatérale du murmure vésiculaire souvent masqués par la maladie de base. Traitement Le traitement dépend de l’étiologie, de l’étendue et des symptômes du pneumothorax. Le but est de faire disparaître l’air de l’espace pleural pour permettre la ré-expansion du poumon et de diminuer le risque de récidive. L’attitude thérapeutique dépend de la sévérité du pneumothorax et de ses symptômes, de la persistance CABINET ou non d’une fuite d’air et de la maladie sousjacente. Une décompression en urgence s’impose lors de pneumothorax sous-tension, p.ex. avec un cathéter veineux de gros calibre au niveau du 2e ou 3e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire. Pneumothorax partiel asymptomatique Le traitement est d’abord conservateur, ambulatoire ou stationnaire, si le pneumothorax occupe moins de 15% de l’hémi-thorax. Si l’on opte pour un traitement stationnaire, un apport d’oxygène par voie nasale peut accélérer la résorption d’air par augmentation du gradient de pression partielle de l’azote. Pneumothorax symptomatique Un pneumothorax symptomatique avec une étendue de plus de 15% (latéral >2 cm, apical >3–5 cm) d’un hémi-thorax doit être drainé. Cela peut être accompli par un ponction de drainage unique avec un cathéter veineux [9]. L’air est alors aspiré avec une seringue avec un robinet à trois voies et vidé dans une colonne d’eau. D’après les données publiées cette technique a un taux de succès de 70% pour les petits pneumothorax [10]. Mais un drain pleural posé sous condition aseptique reste le traitement habituel. Comme la fuite d’air est souvent Figure 2. Drain thoracique, placé dans le 5e espace intercostal à droite sur la ligne axillaire antérieure, avec un drain Charrière 20, placé ventralement dans la coupole de la cavité thoracique, réexpansion complète du poumon droit. Forum Med Suisse No 9 27 février 2002 204 minime, des drains thoraciques de relativement petit-à moyen calibre (Ch 16–24) sont le plus souvent suffisants [11, 12]. L’emploi de cathéters de Mathys de très fins calibre est à déconseiller car ils peuvent se couder, sont insuffisants pour évacuer assez d’air lors de fuite importantes, et l’aiguille creuse peut provoquer des blessures des vaisseaux sous-costaux, des poumons et parfois même des organes de l’abdomen supérieur. Aux USA les patients sont souvent équipé d’une valve d’«Heimlich», chez nous un drain de «Bülau» (colonne d’eau en pression négative) est le plus souvent utilisé si un drainage est nécessaire. Une aspiration est lentement augmentée par pallier de 5 cm H2O toutes les 30 minutes jusqu’à –20 ou –30 cm de colonne d’eau. Si aucune bulle d’air n’est aspirée durant 12 heures ou si le poumon s’est redéployé radiologiquement le drain peut être clampé brièvement puis durant 6 heures. Si aucune bulle d’air n’est aspirée après le déclampage du drain en aspiration, il peut être retiré. Un dernier contrôle radiologique doit être effectué avant la sortie de l’hôpital [13]. Les patients avec un pneumothorax spontané secondaire doivent être en tous cas hospitalisés et drainé avec un drain de gros calibre joint à une colonne de «Bülau». Fuite d’air persistante Les avis divergent quant à la marche à suivre lors de fuite d’air persistante («blublub» sous la colonne d’eau). Si certains conseillent déjà une pleurodèse au talc ou une pleurectomie pariétale sous vidéo-thoracoscopie pour une fuite persistante de plus de 48 heures, d’autres attendent 7 jours ou plus tant pour les pneumothorax primaire que pour les pneumothorax secondaires dans l’espoir d’un tarissement spontané de la fuite pleurale [14]. Un CT du thorax est habituellement effectué avant la thoracoscopie pour pouvoir localiser d’éventuels «blebs», qui seront cautérisés durant l’intervention ou excisés par une «wedge-resection». Prophylaxie des récidives Un CT du thorax et une sclérose des blebs lors de l’inspection thoracoscopique suivie d’une pleurodèse au talc est effectué aujourd’hui dans beaucoup d’endroits dès la première récidive. Certains auteurs mettent cependant en garde contre l’emploi du talc en raison de la description de cas d’insuffisance respiratoire aiguë après talcage [15]. De telles complications ne sont pourtant jamais survenues dans ma propre expérience avec de la poudre de talc. Une alternative ou un complément consiste en l’abrasion mécanique des plèvres. Mais il n’existe presque aucune étude prospective comparative pouvant trancher entre les avantages et les inconvénients des différentes méthodes de traitement. CABINET Ablation des drains thoraciques On demande au patient d’inspirer de faire une manœuvre de Valsalva, le drain est ôté pendant que le patient presse légèrement (Surpression intra-thoracique) et le lieu d’incision est recouvert d’un pansement. Cas particuliers, complications Lors d’un collapsus pulmonaire durant depuis longtemps, il faut veiller à une ré-expansion lente du poumon avec une aspiration douce afin d’éviter le risque «d’œdème pulmonaire de réexpansion». Les drains thoraciques peuvent occasionner de fortes douleurs, des infections pleurales, des hémorragies et une hypotension, et ils peuvent être mal placés. Des bouchons de sécrétions bronchiques peuvent empêcher la ré-expansion du poumon, qui ne devient possible qu’après une toilette bronchique. Les patients intubés doivent toujours être drainés avec un drain de gros calibre, car leurs pneumothorax est souvent dû à des fuites importantes. Des pneumothorax bilatéraux simultanés sont rares, et sont dus le plus souvent à des maladies pulmonaires sous-jacentes sévères. Le traitement est similaire au pneumothorax unilatéral, une approche chirurgicale précoce (pleurectomie) est généralement indiquée [16]. Les patients avec une infection HIV ont souvent une maladie à un stade avancé, p.ex. une pneumonie nécrosante ou une infection à Pneumocystis-carinii qui provoque le pneumothorax. Le traitement doit tenir compte du pronostic, une instillation d’une substance sclérosante par le drain est conseillée même en l’absence d’évidence de fuite persistante. Tableau 1. Définitions (adapté d’après [23]). Pneumothorax spontané Pas de trauma préalable, pas d’étiologie iatrogène. Pneumothorax spontané primaire Pas d’évidence de maladie pulmonaire sousjacente connue pour favoriser l’apparition d’un pneumothorax Pneumothorax spontané secondaire Présence d’une maladie pulmonaire sous-jacente. Extension Mesuré de l’apex des poumon jusqu’aux coupoles diaphragmatiques. La radiographie du thorax prise debout. – Petit pneumothorax Moins de 3 cm d’écart avec la paroi thoracique. – Grand pneumothorax Plus de 3 cm d’écart avec la paroi thoracique Stabilité clinique – stable Fréquence respiratoire <24/min. Pouls >60 et <120/min. TA normale. Saturation d’oxygène à l’air ambiant >90%. Le patient peut prononcer des phrases entières sans dyspnée. – instable Lorsqu’une ou plusieurs des conditions mentionnées ne sont pas remplies. Forum Med Suisse No 9 27 février 2002 205 Conseils aux patients après un pneumothorax Le taux de récidive après un premier épisode varie entre 16 et 50%. Après un deuxième épisode ce taux est nettement plus élevé que 50% [17, 18]. La plupart des récidives surviennent entre 6 mois et 2 ans. Bien qu’il n’existe que peu de données concluantes, l’arrêt du tabagisme devrait avoir une influence bénéfique sur le taux de récidive. Beaucoup de centres conseillent une pleurodèse dès la première récidive. Il faut envisager une pleurodèse dès le premier épisode chez les pilotes, les plongeurs, les voyageurs dans les contrées peu équipées. Comme les patients avec un pneumothorax ont un risque d’un pneumothorax controlatéral plus élevé, il faut leur déconseiller, particulièrement chez les patients de moins de 40 ans, la plongée avec bouteilles durant les 3 premières années après l’épisode. Les effort physiques sont à déconseiller durant environ 3 semaines, le sport et la musiques avec des instruments à vent sont à déconseiller durant les 2 premiers mois environ. Ces conseils sont cependant uniquement basés sur le bon sens et n’ont pas fait l’objet d’étude scientifique. Controverses actuelles Faire les radiographies en inspiration ou en expiration? Des radiographies de Thorax postero-antérieures en expiration souvent sont demandées lors de suspicion de pneumothorax, mais la supériorité des images prises en expiration n’a jamais été prouvée. L’analyse d’une étude portant sur 85 radiographies pulmonaire en inspiration et expiration lors de pneumothorax et de 93 radiographies pulmonaire en l’absence de pneumothorax a mis en évidence une sensibilité parfaitement identique pour les radiographies prise en inspiration et celles prises en expiration [19]. Comme les radiographies en inspiration sont généralement beaucoup plus informatives, on peu probablement renoncer complètement aux clichés pris en expiration. Clamper les drains thoraciques? Faut-il clamper les drains avant de les retirer? Une enquête de Baumann et Strange [20] a montré que 67% des centres ont répondu que le drain devrait être clampé durant 4–24 heures avant son retrait, 27% attendent 24 heures sans fuite d’air (absence de bulles sur la colonne d’eau) avant de retirer le drain (sans clampage préalable). D’autres, et nous partageons leur avis, ne voient absolument pas l’utilité de clamper un drain lors d’un pneumothorax. Mais si un drain est clampé, il est important d’instruire le personnel de lever immédiatement le clampage si une dyspnée survient à nouveau (pos- CABINET Forum Med Suisse No 9 27 février 2002 206 sible récidive de pneumothorax sous tension) et de surveiller le patient. Quintessence Les symptômes cardinaux d’un pneumothorax sont une dyspnée, des douleurs thoraciques, une toux sèche et un «sensation désagréable» au niveau du thorax Les pneumothorax primaires ne sont généralement pas dangereux, mais un risque est présent lors de pathologies pulmonaires pré-existantes (pneumothorax secondaire) en raison des réserves cardio-pulmonaires limitées. Le pneumothorax sous tension constitue de danger principal, se manifestant cliniquement par une tachycardie, une hypotension, une stase jugulaire et une percussion hypersonore. Un soulagement immédiat est indiqué (p.ex. par une aiguille de gros calibre dans le 2e ou le 3e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire. Signification des bulles apicales («blebs»)? Cette question aussi est controversée. Certains auteurs doutent de leur signification dans la pathogénèse des pneumothorax spontanés et déconseillent de les rechercher et d’en faire dépendre l’attitude thérapeutique [21, 22]. Nos propres expériences montrent cependant qu’il est avantageux de rechercher les bulles en général après une première récidive de pneumothorax et de viser leur excision. Une pleurodèse peut généralement être effectuée lors de la même intervention. Les pneumothorax sont habituellement traités avec un drain thoracique. Les conseils sur le comportement à adopter après un premier épisode et les mesures prophylactiques, les informations sur le risque de récidive sont d’une grande importance pour les patients. Références 1 Melton LJI, Hepper NGG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379–82. 2 Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987;92:1009–12. 3 Lesur O, Delorme N, Fromaget JM, Bernadac P, Polu JM. Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax. Chest 1990;98: 341–7. 4 Light RW. 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