cystite simple
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INFECTIONS URINAIRES Elisabeth HODILLE Assistante Hospitalo-universitaire Laboratoire de Bactériologie Lyon Sud 14 septembre 2016 – Faculté de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux Objectifs du cours • Connaître les définitions des différentes infections urinaires • Connaître les principales étiologies bactériennes des infections urinaires • Connaître la stratégie diagnostique, quels prélèvements bactériologiques • Notions de cliniques et de traitement Généralités • Infection urinaire : Multiplication de micro-organismes dans l’arbre urinaire s’accompagnant d’une réaction inflammatoire avec afflux de leucocytes dans l’urine = leucocyturie. • Siège de l’infection dans différents organes de l’arbre urinaire Pyélonéphrite Pyélonéphrite Prostatite Cystite Définitions IU simples • Survenant chez des patients sans facteurs de risque de complications IU récidivantes • Au moins 4 épisodes/an IU à risque de complications • Facteurs de risque de complication : • Anomalie organique ou • • • • • fonctionnelle de l’arbre urinaire Sexe masculin Grossesse Âge > 75 ans (>65 ans dans certains cas) Immunodépression grave Insuffisance rénale chronique sévère IU graves • Pyélonéphrite aigue ou IU masculine + • Sepsis sévère • Choc septique • Indication de drainage chirurgical ou interventionnel Définitions • Colonisation urinaire = bactériurie asymptomatique • Présence de micro-organisme dans les urines • Pas de seuil défini sauf pour la femme enceinte : 105 UFC/mL • Sans signes cliniques associés • LEUCOCYTURIE N’INTERVENANT PAS DANS LA DEFINITION • Dépistage et traitement des colonisations urinaires • Grossesse à partir du 4ème mois • Avant une procédure urologique invasive programmée Physiopathologie • Urine = normalement fluide stérile • Tractus urinaire : stérile, à l’exception de la partie terminale de l’urètre (colonisation par de la flore cutanéomuqueuse /digestive) • Infection par voir ascendante • A partir de bactéries uro-pathogène du tube digestif • Remontée par l’urètre dans la vessie réaction inflammatoire locale • Favorisée par la présence d’un urètre court chez la femme • Voie hématogène (rare) • IST (exceptionnelle certaines prostatites) Physiopathologie • Infections urinaires liées aux soins : sur sonde à demeure Voie endo-luminale Voie extra-luminale Voie endo-luminale Risque infectieux: • 3 à 10% par jour • 100% d’infection à 30 jours Attention au sondage vésical prolongé!! Les facteurs de risques favorisants • Femme : taille de urètre • Rapports sexuels • Grossesse et ménopause • Vêtements moulants • Restriction hydrique • Constipation, infections génitales • Anomalies de l’appareil urinaire • Sondage vésical (cf diapo d’avant) Principales étiologies des IU BACTERIENNES +++ Communautaires Nosocomiales • Escherichia coli : 66 à 75% • Escherichia coli : 31% • Proteus spp : 4 à 6% • Enterococcus spp : 14% • Staphylococcus • Candida spp : 13% saprophyticus : 2% (femme jeune) • Autres entérobactéries : Klebsiella • Entérocoque,… • Klebsiella spp : 10% • Pseudomonas aeruginosa : 8% • Proteus spp : 7% • Autres : entérobacteries, Staphylococcus aureus Les IU avec culture négative • IU décapitées (prélèvement réalisé après traitement antibiotique) • Urétrite à germe intracellulaire non cultivable (IST) • Vaginite • Tuberculose urogénitale Clinique Cystite • Signes urinaires fonctionnels • • • Brûlures et douleurs mictionnelles = Dysurie Pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions Miction impérieuse Pyélonéphrite • Signes urinaires fonctionnels • • • Brûlures et douleurs mictionnelles Pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions Miction impérieuse • Fièvre • • • Pas de fièvre Pas de douleurs lombaires Possibilité d’une hématurie macroscopique. • Douleurs lombaires Clinique • Prostatite • Douleurs périnéales, rétention urinaire, dysurie, fièvre, retentissement systémique (+/- atténué) • Attention aux formes trompeuses : âges extrêmes, IU associées aux soins • Fièvre • Altération de l’état général ou mental (personnes âgées) • Douleurs abdominales • Vomissements • Léthargie Diagnostic bactériologique • Stratégie • Prélèvement urinaire : • Bandelette Urinaire (BU) +/• Examen Cyto-bactériologie des Urines (ECBU) • Hémocultures si fièvre Prélèvements urinaires • Prélèvement urinaire importance de la qualité du prélèvement . Contamination fréquente par de la flore périnéale, digestive, cutanée non impliquée dans l’infection rendant l’interprétation de l’ECBU complexe. Voire impossible!! • Différents types de prélèvement urinaire • Méthode à la volée = urine « mi-jet » • Poches collectrices pour les enfants • Prélèvements sur sonde à demeure chez les patients sondés ATTENTION ≠ du sondage itératif = sondage aller-retour dont l’interprétation est équivalente à celle d’une urine « mit-jet » • Ponction sus-pubienne (Gold standard mais très invasive) Examen cyto-bactériologique des urines ECBU • Indication : Toute suspicion d’IU, excepté dans le cas de la cystite simple chez la femme • Mode de prélèvement : prélèvement d’urines « mi –jet » • • • • • • • • 4H après dernière miction Prélèvement fait par le patient INFORME Toilette locale soigneuse d’avant en arrière Eliminer le premier jet de 20 ml Recueil dans un poudrier STERILE ou monovette stérile avec conservateur Transport rapide au laboratoire sinon frigo Poudrier identifié + heure du prélèvement Tube boraté permet d’augmenter le délai entre le prélèvement et l’anayse Autres mode de prélèvements de l’ECBU • Sur sonde à demeure • Ne pas prélever dans le sac collecteur • Ne pas rompre le caractère clos du système • Ponction après désinfection sur le site spécifique de la sonde • Prélèvement sur une nouvelle sonde ++ • Chez les enfants • Milieu de jet après désinfection • Collecteur d’urine (< 1 heure de pose) • Petites filles : sondage aller/retour 17 Autres mode de prélèvements de l’ECBU • Ponction sus-pubienne : • Gold standard • Prélèvement directement dans la vessie • STERILE Diagnostic biologique • Au lit du malade • Bandelettes Urinaires : détectent la présence de • Leucocytes : témoins de la réaction de défense de l’hôte à l’infection • Nitrites : témoin de la présence de bactéries (sauf : cocci Gram+ comme Staphylococcus sapophyticus, Pseudomonas,…) Place de la bandelette urinaire Chez la femme • BU suffit à poser le diagnostic de cystite simple si : • Symptomatique • Absence d’immunodépression Chez l’homme • BU positive (leuco positif et/ou nitrites positif) à une bonne VPP grave • Car la BU à une VPN très élevée >95% dans ce contexte (nitrites négatif, leuco négatif) • DANS TOUS LES AUTRES CAS : FAIRE UN ECBU • BU négative n’exclut pas le diagnostic • TOUJOURS FAIRE UN ECBU ECBU • IMPORTANCE DE LA QUALITE DU PRELEVEMENT ++ • Cytologie : compte quantitatif (éléments/mL ou M éléments/L) • Leucocytes • Hématies • Cellules épithéliales • Bactériologie • Paramètre qualitatif : Examen direct par coloration de Gram • Mise en culture sur milieu chromogène • Dénombrement quantitatif de la culture bactérienne avec des seuils de significativité • Identification • Antibiogramme (étude de la sensibilité aux antibiotiques) ECBU : seuils de significativité • Pour urine « mi-jet », sondage itératif, poche collectrice • Cytologie : Seuil significatif : ≥ 104/mL = 10 M/L ATTENTION : IU sans leucocyturie si nourrisson < 3 mois et patient aplasique • Bactériologie Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe E. coli, S. saprophyticus 103 UFC/mL homme ou femme Entérobactéries autres que E. coli, entérocoques, P. aeruginosa, S. aureus 103 UFC/mL homme 104 UFC/mL femme ECBU : seuils de significativité • Pour urine sur sonde à demeure • Cytologie : pas de seuil de significativité pour les leucocytes car la sonde entraînant une inflammation locale, il peut y avoir une leucocyturie sans infection urinaire • Bactériologie : seuil de 105 UFC/mL • Pour urine prélevée par ponction sus-pubienne • Normalement stérile • Bactériologie : seuil de 102 UFC/mL • Antibiogramme systématique ECBU : culture bactérienne au laboratoire Escherichia coli Examens complémentaires • Imagerie • Echographie des voies urinaires obligatoire dans les 24h pour les pyélonéphrites HYPER-ALGIQUES ou dans les 72h si évolution défavorable d’une pyélonéphrite simple. • Uro-TDM en cas d’infection récidivante • IRM si abcès rénal ECBU de contrôle ? • Cystite simple : NON, pas même au diagnostic sauf si signes cliniques persistants après 3 jours de traitement antibio ou si récidive précoce • Pyélonéphrite et IU masculine : NON plus, sauf si signes cliniques persistants après 3 jours de traitement antibio ou si récidive précoce Base de la thérapeutique • Antibiothérapie • Antibiotique à élimination/concentration urinaire • Traitement court minute = monodose pour les cystites simples • Traitement long pour les pyélonéphrites et IU masculines • Mesures associées • Apport hydrique suffisant (1,5L/jour) • Bien vider la vessie lors d’une miction • Mictions non retenues et post-coïtales • Sens de l’essuyage : d’avant en arrière • Régularisation du transit intestinal • Arrêt des spermicides • Boisson à base de camberge Traitement antibiotiques : recommandations 2014 Traitement antibiotiques : recommandations 2014 • ECBU de contrôle non recommandé sauf si signes cliniques persistants > 3j ou récidive précoce Traitement antibiotiques : recommandations 2014 Traitement antibiotiques : recommandations 2014 Femme non enceinte Traitement antibiotiques : recommandations 2014 Traitement antibiotiques : recommandations 2014 A retenir • Etiologie bactérienne : E. coli • Diagnostic : • Quand faire un ECBU : pas en 1ère intention en cas de cystite simple • Importance de la qualité du prélèvement pour le diagnostic bactériologique • Notion de seuil pour interpréter le résultat de l’ECBU • Thérapeutique : • Traitement minute pour la cystite simple versus traitement prolongé pour pyélonéphrite et IU masculine • Choix de la molécule pour une diffusion tissulaire optimale • Recommandations de 2014 : http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014infections_urinaires-court.pdf
