FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE D’ANTANANARIVO Staff du 10 juin 2016 Un cas de compression médullaire lente d’ origine métastatique Naliniaina Robert RANDRIANANTOANDRO , L.A RAJAONARISON , J.L.RAKOTOMANANA , O.R RAHAMEFY , A .HOLIARISOA , J.RAZAFIMAHEFA , N.ZODALY , A.D.TEHINDRAZANARIVELO Interne des hôpitaux en Neurologie 2ème semestre USFR Neurologie CHU-JRB Plan • Introduction • Observation • Discussion • Conclusion 2 Introduction • Compression médullaire lente : – Syndrome neurologique causé par la compression lente de la moelle ou de ses racines – Urgence diagnostique et thérapeutique – 2 Mécanismes de compression : • intramedulaire • ou extramedulaire – Cause métastatique : 75 % 3 Introduction • Métastase vertébrale : − Tumeur maligne secondaire des vertèbres, formée à partir des cellules cancéreuses d ‘ une tumeur primitive – Causes : poumons(31%), sein(24%), colon(9%), prostate(8%) – Mortalité élevé : survie en moyenne 10 mois – Forme asymptomatique : 90 % – Siège : thoracique (70% ), lombaire (20%), cervicale (10%) • Objectif : discuter de la suite du prise en charge 4 Introduction 5 Observation • Identité : − Femme − 66 ans − Couturière − Ambanidia • Date et motif d’entrée : 02 / 06 / 16 pour impotence fonctionnelle progressive des 2 membres inferieurs 6 Observation • Histoire de la maladie : Date Symptômes principaux Symptômes associés Comportements Oct 2015 Douleur type picotement au niveau de la fesse droite Nov 2O15 Progressivement : lourdeur du membre inferieur à droite Impression de marcher sur le coton à droite - Difficulté à la marche - Port de béquille Mai 2016 - Douleur au repos fessière G - Constipation - Faiblesse du membre - Miction inferieur gauche impérieuse - Port de fauteuil roulant 30 Mai 2016 Lombalgie permanente, fixe - Position assise - Evite la moindre mobilisation - Miction par regorgement - Asthénie - Apyrétique 7 Observation • Antécédents : − Diabétique connue depuis 2 ans traité par Diaprid − Hypertendue connue grade III depuis 2 mois − Gynécologique : • G0 P0 A0 • Juillet 2015 : tuméfaction mammaire gauche non explorée − Ancienne alcoolo - tabagique − Pas de notion de traumatisme vertebro - basillaire − Père décédé par cancer osseuse non documenté 8 Observation • Examen physique du 02/06/16 - Etat général : • Conservé • Indice de Karnofsky : 30 % • Paramètres : TA 140 > 80 mmHg FC 80 bpm FR 22 cpm T°36, 8 C 9 Observation • Examen neurologique : − Syndrome lésionnel • Niveau sensitif L 1 • Signe de la sonnette : T12 • Reflexe cutané abdominal aboli au niveau T12 10 Observation • Examen neurologique − Syndrome sous lésionnel • Moteur − Paraplégie − Reflexes rotulien et achilléen abolis − Reflexe cutané plantaire en extension bilatérale Membre inferieurs • Droit Gauche Quadriceps 0/5 0/5 Psoas iliaque 1/5 1/5 Jambier post 1/5 1/5 Ischio - jambier 0/5 0/5 Flech orteils et pied 0/5 o/5 11 Observation • Examen neurologique : − Syndrome sous lésionnel • Sensitif − Atteinte tactile, thermo - algique et proprioceptive à gauche − Atteinte proprioceptive à droite • Trouble sphinctérien − Rétention d’urine : globe vésicale − Abolition du reflexe anal 12 Observation • Examen neurologique − Vigilance : Glasgow 15/15; Fonctions supérieurs MMSE 30/30 − Paires crâniennes : sans anomalies de I à XII − Rachis : • Hyperlordose • Contracture des muscles paravertébraux lombaire 13 Observation • Autres appareils : − Gynécologique • Masse mammaire gauche − Sans peau d’orange ni inflammation local − Taille 4 X 5 cm , surface irrégulière , consistance dur − Sensibilité indolore − Siège : sous mamelonnaire − Fixe par rapport au plan profonde et superficiel • TV : pas de masse palpable , ni saignement 14 Observation • Autres appareils : − Digestif : • Pas d’ hépatomégalie • Pas de masse abdominal palpable • TR : fécalome dur , sans masse palpable – Pas de masse lombaire – Poumons libres – Bruits du cœurs réguliers sans souffles – Aires ganglionnaires: 1 adénopathie axillaire gauche fixe 15 Observation • Au total : – Femme, 66 ans entré le 02/06/16, présentant un syndrome lésionnel au niveau T12 , un syndrome sous lésionnel type alterne, syndrome rachidien d’installation progressive avec masse mammaire gauche 16 Observation • Hypothèses diagnostiques : − Syndrome de compression médullaire lente sur : • Métastase vertébrale d’ un cancer mammaire gauche • Tumeurs localisées vertébro – médullaires 17 Observation • Examens paracliniques : scanner TAP Coupe axial Coupe sagittal 18 Observation • Examens paracliniques : scanner TAP Coupe sagittal Fenêtre parenchymateuse coupe axial 19 Observation • Examens paracliniques : Bilan Résultats VSH Elevée Hémogramme Normal Glycémie à jeun 3, 45 g / L Créatininémie Ionogramme sanguin Normale Normal ECG Normal Calcémie En cours CA 15.3 En cours 20 Observation • Diagnostic retenu : − Néoplasie mammaire gauche probable compliquée de : • Métastase vertébrale en D12, L4 comprimant la moelle en D12 • Métastase ganglionnaire • Métastase pulmonaire • Classification : T 2 N 2 M 1 21 Observation Classification TNM T N M T0 Pas de tumeur primitive N0 Pas d’ adénopathie régionale M0 Pas de métastase Tis Carcinome in situ N1 Adénopathie homolatérale mobile M1 Métastase T1 Tumeur < 2 cm N2 Adénopathie homolatérale fixe T2 2 < Tumeur < 5 cm N3 T3 Tumeur > 5 cm T4a Tumeur étendue à la paroi thoracique Adénopathie mammaire interne homolatérale T4b Tumeur étendue à la peau T4c T4a +T4b T4d Cancer inflammatoire 22 Observation • Prise en charge − Traitements symptomatiques : • Antalgiques : − Paracétamol inj 1g / 6H; morphine à la demande − Immobilisation du rachis dorsale et lombaire par corset • Sonde urinaire • Lavement fécale • Nursing 23 Observation • Prise en charge − Traitements palliatifs : multidisciplinaire • Radiothérapie antalgique • Chimiothérapie • Laminectomie décompressive non indiqué • Soutien psychologique – Traitements associés : • Anticoagulation préventive : énoxaparine 0.4 UI / J • Insulinothérapie 24 Discussion : forces et faiblesses • Forces : – Diagnostic évident – Bien documentée • Faiblesses : – IRM médullaire non fait – Pas de confirmation histologique du cancer 25 Discussion : diagnostic positif CANCER DU SEIN : FACTEURS DE RISQUES (AMERICAIN CANCER SOCIETY 2016) NON MODIFIABLE LIE A LA MODE VIE Sexe : femme Alcool , tabac Age > 55 ans Obésité , sédentarité Antécédents familiaux de cancers ( sein , ovaire , endomètre , colon) Nullipare , 1er grossesse > 30 ans Sein dense sur la mammographie Pas d’ allaitement Antécédents de pathologie mammaire Notion de TSH Ménarche < 12 ans Contraception orale Ménopause > 55 ans Notion de TSH Irradiation thoracique 26 Discussion : diagnostic positif Auteurs Mehmet Tiryaki,et Dilek Yavuzer, en 2012 en Istambul Cliniques Paracliniques - Femme 43 ans, antécédent de cancer du sein traité par chimiothérapie et radiothérapie - 4 ans après : paraparésie rapidement progressif avec constipation - Femme 75 ans opérée de cancer du sein G.Jacquet, J. gauche Katranji - 7 ans après , douleurs cevico - brachiales, en 2008 puis tétraparesie avec dysurie Notre cas - Femme ,66 ans , antécédent de tuméfaction mammaire non exploré - Paraplégie progressive avec troubles sphinctériens 27 Discussion : traitement CANCER DU SEIN METASTATIQUE Auteurs Traitements Pronostic - Chimiothérapie AMERICAN CANCER - Hormonothérapie si SOCIETY 2016 récepteurs hormonaux + Survie à 5 ans 22 % -+ Radiothérapie - Facteurs de mauvais pronostic Notre cas Eventuel chimiothérapie • Compression métastatique du + Radiothérapie cône terminale • Métastase à plusieurs étage vertébrale 28 Conclusion • Compression médullaire lente chez un sujet âgé − Recherche de cancer primitif : • Femme : cancer gynécologique ( sein+++) • Homme : prostate , poumon – Causes locales : infectieuse , tumorale • Cancer du sein : dépistage et traitement précoce 29 MERCI POUR VOTRE AIMABLE ATTENTION 30