Implication du patient dans sa prise en charge : Bénéfices d*une
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Implication du patient dans sa prise en charge : Bénéfices d’une collaboration pour l’atteinte de la rémission Maryan Cavicchi Jean Paul Huisman Définitions • L'observance ou compliance : – Respect des instructions du médecin par le patient – Elle concerne la dose, l'heure, et la fréquence de prise du médicament – On considère que les patients qui prennent plus de 75 à 80 % de leur traitement ont une bonne observance • La persévérance/persistance : – Poursuite du traitement pendant la durée prescrite • L’adhésion : – Degré avec lequel le patient comprend, accepte et suit les instructions de son médecin – Elle englobe l’observance et la persistance Cramer et al. Value in health 2008 Meilleur résultats à long terme ? Acceptation Observance Persévérance Réduction des coût de santé ? Permet l’atteinte des objectifs fixés Permet le maintien des objectifs fixés Fréquence du problème : Observance au cours des maladies chroniques • Hypertension 51% • Dépression 40 à 70 % • HIV/AIDS 37 à 83% • Diabète (DNID) 75 % • Asthme (enfant et adolescent) 30 à 58 % • Post-transplantation à un an 48 % • MICI 55 à 70 % • Mais avec quels outils ? Adherence to long-term therapies – Evidence for action, World Health Organization, 2003 Education thérapeutique du patient asthmatique adulte adolescent, ANAES /Service des recommandations officielles, Juin 2001 MA Chisholm et al. Renal transplant patient compliance with free immunosuppressive medications, Transplantation 2000 Jackson et al, Am J Gastroenterol42010 Fréquence du problème : Non adhésion et traitement d’entretien Taux d’adhésion à AZA/MP dans la maladie de Crohn à 3 mois (n=65)1 100 90,8 à 4 ans (n=28)2 92,9 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 Dosage métabolites Auto-questionnaire 25,7 Adhésion conforme au protocole** 1. Bokemeyer B, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007 2. Mantzaris GJ, et al. Inflamm Bowel Dis 2007 Adhésion et anti-TNFα Infliximab au cours de la maladie de Crohn 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 96 65,7 n = 274 n = 571 Induction* Entretien † *Adhésion définie par la présence aux visites programmées.1 085 visites planifiées pour 274 patients. † Patient considéré comme non-adhérent si moins de 7 perfusions durant la première année. Kane S & Dixon L. Aliment Pharmacol Ther 2006 Kane S, et al. Adv Ther 2009 Observance avec les anti-TNF Adalimumab Infliximab 100 85 83 80 74 71 57 60 40 20 0 MC RCH MICI 1792 études évaluées ; 13 études observationnelles retenues : 54 % MC, 8 % RCH, 38 % MICI Lopez A, et al. Inflamm Bowel Dis 2013 7 Adhésion à l’Adalimumab : Quelle définition ? Non adhésion à l’Adalimumab à 3 mois chez 108 patients avec maladie de Crohn 100 Patients (%) 80 60 45,4 30,6 40 14,8 20 0 Taux global de non adhésion Au moins une injection retardée Au moins une injection ratée Billioud V, et al. Inflamm Bowel Dis 2011 Facteurs associés à la mauvaise observance • Résultats très contradictoires selon les études sauf le sexe féminin ! • Pour le reste : – – – – – Niveau d’anxiété Tabagisme Co-traitement Célibataire Seringue Vs stylo… Non observance : les conséquences % de rémission maintenue 100 Adhésion 75 50 Non adhésion 25 0 Adhésion (n) Non adhésion (n) 0 12 24 40 59 36 32 32 28 Temps (mois) À 12 mois dans la RCH, la non adhésion à la mésalamine multiplie par 5 le risque de rechute vs adhésion La non adhésion à la mésalamine était le principal facteur prédictif indépendant de rechute Kane S, et al. Am J Med 2003 Non adhésion : risque d’hospitalisation et coûts de santé Adhésion (n = 375) Non adhésion (n = 196) 50 12 mois 10243 12 mois 9000 40 35,7 29,1 30 ** 20 11000 18,7 ** ** 7000 5285 4494 5000 15,5 3000 10 1283 1000 0 Hospitalisation toute cause Hospitalisation liée au Crohn -1000 Total soins Hospitalisation Non adhésion définie par moins de 7 perfusions d’IFX pendant la première année de traitement. Kane S, et al. Adv Ther 2009 Kane S, et al. UEGW 2009 Confirmé par Wan et al, J Med Econ 2014 et Carter et al, Patient Prefer Adherence 2012 Optimisation de l’observance Doit prendre en compte: • • • • • Le caractère chronique de la maladie L’absence de cause identifiable L’incertitude sur l’avenir Les peurs les plus communes : cancer, poche, incontinence, chirurgie… Les spécificités de chaque patient Elle repose sur: • La qualité de la relation médecin/patient • La définition d’objectifs thérapeutiques • Les moyens que l’on se donnent pour contrôler que l’objectif est atteint • Le respect d’un contrat de soin issu de la négociation thérapeutique • La participation active de tous les acteurs du parcours de soins à l’éducation thérapeutique, l’implication des proches (famille, conjoint) • L’implication des associations de patients (coaching santé de l’AFA) • L’utilisation d’outils pour optimiser la prise en charge (carnets, web, sms de relance, mesures biologiques, IBD connect ...) 12 Denmark UN PROGRAMME MIS EN PLACE DANS 28 PAYS DES 2011 Netherlan Norway Sweden Belgium ds Finland UK Poland France Switzerlan d Portugal Greece Israel Spain Italy Saudi Arabia Canada Lithuania Slovenia Serbia Croatia Austria Slovakia Japan Taiwan Australia Chile South Africa IBD CONNECT - un programme pour améliorer la communication entre le médecin et son patient Améliorer la communication médecin - patient Améliorer la compréhension de la maladie Améliorer l’observance du traitement Aligner les attentes du médecin et du patient Améliorer la communication sur les bénéfices et les risques Augmenter l’acceptation de la stratégie thérapeutique Encourager et soutenir les résultats obtenus 14 CONNECT : formation à l’Entretien Motivationnel Meilleure communication médecin-malade Meilleure adhésion à la prise en charge Amélioration de l’observance au traitement, du sevrage tabagique et des coloscopies de dépistage Cas clinique • Mr D. Roméo • Maladie de Crohn iléale sévère et pancolique de sévérité moyenne mise en évidence en 2002 à 17 ans • CTC puis 5-ASA, stop en 2005 pour protéinurie • 2005-2008 : asymptomatique • 2009 : rechute clinique, biologique et endoscopique à l’identique • Réponse aux CTC, relais 5-ASA et rechute précoce (6 mois) • Proposition Imurel avec tolérance clinique et biologique parfaite • Rémission clinico-biologique prolongée 2009-2014 • Vient aux consultations rigoureusement, avec sa biologie, fait ses vaccinations, sa coloscopie, va voir le dermatologue… • Rémission endoscopique complète en 2013 • 2011 : poids 70 kg; VGM 97 • 2012: poids 65 kg, VGM 90 • 2014 : poids 60 kg, VGM 86 • M’avoue ne plus prendre le traitement ou de façon très épisodique depuis au moins un an mais avoir entrepris un régime sans gluten et sans lactose ! Qu’auriez-vous fait ? • « Je comprends que tu aies envie d’arrêter alors que tout va bien depuis 5 ans » • « Mais si tout va bien, c’est sans doute que l’Imurel est (ou était ou a été ??) efficace » • « Un médicament qui reste dans la boite est rarement efficace » • Rappel de la sévérité des poussées antérieures et donc des conséquences d’une nouvelle poussée • Rappel des critères d’évolution péjorative (L. Beaugerie) • Courbes de la récidive après arrêt de l’Imurel (verre à moitié vide ou à moitié plein !) (X. Treton) • Etablissement d’un contrat : – – – – – – OK pour ne pas reprendre l’Imurel Mais 5-ASA (prophylaxie néoplasique) Appel au moindre problème et rythme habituel de consultation Coloscopie systématique dans 18-24 mois Si récidive endoscopique même minime : reprise Imurel Notification au médecin traitant
