Anomalies de naissance des arteres vertebrales

Atlas TDM des anomalies des troncs supra-aortiques
M.Laadhari, KH.Kadri, F.Bouzayene, A.Berriche, K.Tlili
Service d’imagerie medicale-CHU Sahloul-sousse
Objectifs
 Illustrer les principales variantes anatomiques du trajet et de naissance des troncs supra-aortiques.
 Insister sur l’importance de signaler ces anomalies notamment dans le cadre d'un bilan préopératoire afin d'adapter la technique chirurgicale et d'éviter d'éventuelles complications
Materiels et methodes
Une étude rétrospective de patients explores par un angio-scanner des troncs supra-aortiques réalisés à l'aide d'un scanner 16 barrettes. Les indications étaient soit à la recherche de
malformations des arcs aortiques[bilan d’une cardiopathie malformative, des signes de compression oeso-trachéale notamment chez le nouveau-né et le nourrisson (dysphagie, stridor,
accès de cyanose, surinfection bronchique, fausse route alimentaire)] , soit dans le cadre d'une maladie athéromateuse ou bien de découverte fortuite.
Technique:
 Les bras le long du corps et tendus et les épaules abaissées le plus bas possible.
 Placer la première coupe d’acquisition au niveau de la crosse aortique et la dernière coupe au dessus du polygone de Willis dans le sens du flux artériel montant (caudo-crâniale).
 Voie d’abord > ou = à 18G au pli du coude droit (pour éviter les artefacts vasculaires du tronc veineux innominé sur la naissance des troncs supra-aortiques ).
 Méthode du Bolus TEST:
• utilisé pour le calcul du délai d’acquisition par rapport à l’injection et présente l’avantage de s’adapter au débit cardiaque du patient.
• La coupe de référence (déjà réalisé sur C6) juste avant la bifurcation carotidienne)est acquise toutes les secondes à partir de 5 secondes après le début de l’injection.
• L’acquisition est déclenchée lorsque les artères carotides primitives sont opacifiées.
 Pendant l’acquisition, le patient continue à respirer doucement mais ne doit surtout pas avaler.
Discussion et resultats
 Les variantes anatomiques des TSA font partie des malformations congénitales des arcs aortiques et correspondent à des anomalies de naissance et de trajet. La fréquence globale de
ces anomalies est difficile à établir car beaucoup d’entre elles sont asymptomatiques . Les variantes isolées des TSA, sans anomalie de la crosse aortique, représentent 26% des cas.
 Bien qu’asymptomatiques dans près de 80 % des cas, ces anomalies rendent compte d’au moins deux tiers des compressions symptomatiques des voies aériennes supérieures.
Le traitement est chirurgical, mais l’abstention reste possible. Cela dépend de l’âge, des circonstances de découverte et du degré de compression.
 La disposition « normale » des troncs supra-aortiques telle que décrite dans la littérature consiste en la présence d’un tronc artériel brachiocéphalique à droite, d’une carotide
commune et d’une artère sous-clavière à gauche naissant séparément de l’aorte à gauche. cette disposition est retrouvée chez 70 % des gens.
• La bifurcation carotidienne est située habituellement à la hauteur de C4 (65%).
• L’artère carotide interne est de trajet postéro-externe par rapport à l’artère carotide externe. Au niveau cervical, elle ne donne habituellement aucune branche collatérale.
• L’artère vertébrale nait de la convexité de l’artère sous- clavière avec un calibre variable, en moyenne 3 à 4 mm .
 Les principales variations d’origine des troncs supra-aortiques:
• artère sous-clavière droite rétro-oesophagienne ou arteria lusoria(1%): cas n:4 et 5
Elle est habituellement asymptomatique, mais chez certaines personnes, elle se manifeste par une dysphagie(dysphagia lusoria ), une dyspnée ou une toux chronique. En l'absence de
symptomatologie oesophagienne et de dilatation anévrysmale, il n'y a pas d'indication chirurgicale liée à la seule existence de cette anomalie. L’intérêt du scanner avant la chirurgie des
TSA est donc de préciser l'existence d'une dilatation anévrysmale ou celle d'une dilatation de la crosse aortique à l'origine de l'artère sous-clavière (ASC) anormale (diverticule de
Kommerel).
• Naissance commune de la carotide primitive gauche et du tronc artériel brachiocéphalique(15-20%):cas n:3
représente la variante la fréquente des TSA .Cette anomalie doit être identifiée car elle peut poser des problèmes de tactique chirurgicale et induire des mécanismes physiopathologiques
spécifiques. Soit par un tronc commun vertical , soit par un orifice commun au niveau de la crosse aortique.
• Tronc bicarotidien: naissance de l’artere carotide commune gauche du TABC: cas n:1 et 2
• Anomalies de naissance des arteres vertebrales :
Chez 2,4 à 5,8 % environ de la population, l’AVG prend naissance de la crosse aortique, entre l’ACP G et l’ASC, plus rarement de l’ACPG ou juste au départ de l’ASCG.
Les anomalies de l’AVD sont plus rares, découvertes fortuitement durant les actes chirurgicaux ou à l’autopsie. Celle-ci peut prendre naissance directement de la crosse aortique ou plus
rarement de l’ACPD ou bien du TABC et peut également avoir une origine double.
• Arc aortique droit avec artère sub-clavière gauche aberrante : (trajet de la crosse aortique à droite de la trachée)
Anomalie rare (0,02 à 0,06 %) de découverte fortuite, ou parfois associée à des anomalies cardiaques.
Homme âgé de 53 ans
Bilan pré opératoire de rétrécissement
aortique serré.
ETSA : infiltration athéromateuse
diffuse
Angio-scanner des TSA : Surcharge
athéromateuse diffuse avec des plaques
calcifiées et Variante de la normale avec
une carotide primitive gauche naissant
d’un tronc commun couvrant cette artère
et le tronc artériel brachio-céphalique.
Cas n:2
 Enfant âgé de 10 ans.
 Situs inversus abdominal avec
suspiscion de malformations
cardiaque.
 Angio-scanner thoracique:
Decouverte d’une naissance commune
du TABC et ACCG
Cas n:1
Cas n:4
 Enfant âgé de 13 ans.
 Suspiscion de coarctation de l’aorte.
 Angio-scanner : ASCD rétro-oesophagienne
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
Cas n:5
Homme de 75 ans.
Admis pour opération d’hernie
Radio thorax : déviation de la trachée
TDM : goitre plongeant et découverte fortuite
d’une variation anatomique de l’artère
subclavière droite retrooesophagienne
Cas n:3
 Femme âgée de 43 ans adréssé
par la consultation de CCVT pour
suspiscion d’anévrysme de l’aorte
ascendante.
 Angio-scanner : tronc bicarotidien
de découverte fortuite.
Conclusion
Ces anomalies des troncs supra-aortiques sont importantes à signaler avant toute chirurgie cardio-vasculaire afin d’adapter la technique chirurgicale . L’angio-scanner multi-barrettes des
TSA est la technique d’imagerie de choix pour évaluer ces anomalies de manière plus précise et rapide grâce à sa résolution spatiale et aux logiciels de traitement de l’image.