Cas clinique N°1 - L3 Bichat 2013-2014
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Cas clinique N°1 Tarik Asselah Cas clinique N°1 Vous recevez en consultation un homme de 35 ans, en raison d’une asthénie et d’une élévation modérée des transaminases. Cette dernière a été objectivée la première fois il y a deux ans lors d’un bilan de santé systématique. Il n’a pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier. Il a eu une période de toxicomanie IV de l’âge de 18 ans jusqu’à 23 ans. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans. Il dit boire deux verres de vin par jour. Il ne prend aucun médicament. L'examen clinique est normal, en dehors d’un surpoids (Indice de Masse Corporelle = 28 kg/m2). Le bilan biologique qu’il a réalisé (NFS, plaquettes, coagulation, bilan hépatique, bilan lipidique, glycémie) est normal, excepté ASAT = 1,6 x Limite Supérieure de la Normale (LSN), ALAT = 2,2 x LSN et GammaGT = 2,8 x LSN. L'échographie hépato-biliaire montre un foie brillant homogène, de taille normale et non dysmorphique. Ce patient a été vacciné contre le virus de l'hépatite B à l’âge de 17 ans. Question n°1 Quel est le premier diagnostic que vous évoquez pour expliquer l’augmentation des transaminases ? Justifiez votre réponse. Réponse 1 Hépatite chronique C • Notion de toxicomanie IV • Protection contre l’hépatite B • ALAT > ASAT et gGT peu augmentée : contre alcool • Pas de prise médicamenteuse Question n°2 Quelles sont les autres diagnostiques à évoquer ? Réponse 2 (a) Stéatose (stéato-hépatite) (b) Hépatite chronique B ± D (c) Hémochromatose • Commentaire: Dans les examens à demander en première intention, on pourrait se limiter aux indications les plus fréquentes. Les causes moins fréquentes d’élévation des transaminases sont: hépatite auto-immune, maladies des voies biliaires (cirrhose biliaire primitive et cholangite sclérosante), maladie de Wilson, maladie coeliaque, hyperthyroïdie. Principales causes de maladies du foie Incidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition) Alcool 20% Insulinorésistance 20% Hépatite C 20% Hépatite B 20% Surcharge en fer 20% Hépatite autoimmune 80% Cholestase chronique 80% 0 Ordres de grandeur approximatifs 100% Epidémiologie de l’hépatite C EUROPE 9M USA & Canada 4M FAR EAST EASTERN /ASIA MEDITERRANEAN 60 M 21.3M SOUTH EAST ASIA 32.3 M AFRICA 32 M SOUTH AMERICA 10 M 170 Millions of HCV chronic carriers WHO, 1999 Japan AUSTRALIA 0.2 M 2M Question n°3 Quels examens allez-vous prescrire de 1° intention et qu'en attendez-vous ? Réponse Sérologie VHC, sérologie de l’hépatite B (AgHBs, Ac antiHBs et Ac antiHBc) et VIH après accord du patient. On attend une sérologie VHC positive. Dans ce cas une PCR du VHC sera réalisée permettant d’affirmer la multiplication virale. Le test VIH peut être positif en raison des facteurs de risques identiques. Commentaire : Ac antiHBs > 10 UI/ml avec AgHBs négatif et Ac antiHBc négatif témoignant d’une immunité vaccinale efficace. Question N°4 Vous posez l’indication d’une ponction biopsie hépatique par voie transpariétale Quelles sont les contre-indications de cet examen ? Qu’attendez vous de cet examen ? Réponse 4a Les contre-indications de la ponction biopsie hépatique par voie transpariétale sont principalement les désordres de la coagulation pourraient être précisés : TP < 50%, plaquettes < 50 000/mm3). Commentaire : Avant la réalisation d’une biopsie, il faut informer le patient des bénéfices et risques de l’examen. L’interrogatoire doit écarter la prise d’un médicament perturbant l’hémostase. Dans les cas où existent des troubles de la coagulation ou une ascite importante, on aura recours à une biopsie transveineuse et/ou aux tests non invasifs. Réponse 4b • • • • Apprécie la sévérité de la maladie Fibrose (score Metavir, ou score de Knodell) Activité (score Metavir, ou score de Knodell) Lésions associées : stéatose, stéato-hépatite, alcool (corps de Mallory…) Stades de Fibrose Bedossa et al. Hepatology 1994 Asselah et al. Gut 2009 Transient elastography (FibroScan) Painless Rapid (5 min) Bedside/outpatient Immediate results Short training Marqueurs non invasives • • • • • • • Biochemical markers FibroTest Forns FIB-4 ELF APRI Fibrometre… Markers of the matrix Physical markers • FibroScan Epidémiologie du VHB 2 milliards de personnes infectées ; 360 millions de porteurs chroniques; 520.000 morts par an. Prévalence Ag HBs 8% - Haute 2-7% - Intermédiaire <2% - Basse Hépatites Fulminantes (50.000) Cirrhose et Carcinome Hépato-Cellulaire (470.000) Dienstag et al. NEJM 2008 Evolution vers la chronicité en fonction de l’âge Tranches d’âge Nouveau-né 0 - 6 mois Chronicité 90% 70% 7 - 12 mois 50% 1- 4 ans 30% Adulte (immunocompétent) 5-10% Le 1er traitement de l’hépatite B: la Vaccination!!! Histoire naturelle chez l’adulte Infection par le VHB 90 à 95 % Infection aigue Infection chronique Guérison 20% 1/3 Portage inactif 80% 2/3 Hépatite Chronique 10 à 20% Cirrhose 3à5% Carcinome hépatocellulaire Symptomatique 1‰ Fulminante Asymptomatique Syndrome métabolique = Σ d’insulinorésistance = Σ dysmétabolique Obésité (périmètre abdominal > 94 cm [H] and > 80 cm [F]) + 2 Critères: Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg Glycémie à jeun ≥ 100 mg/dl Triglycérides > 150 mg/dl HDL-cholesterol < 40 mg/dl (H) and < 50 mg/dl (F) Eckel, Lancet 2005 – Alberti, Lancet 2005 NASH : Manifestations • • • • • • Transaminases N-4 N ASAT < ALAT GGT N ou augmentée Phos. Alc. N ou augmentées Bilirubine, TQ, albuminémie N Foie hyperéchogène Diagnostic différentiel (éliminer) – Alcool – Médicaments – Hépatite B – Hépatite C – Surcharge en fer – Hépatite Auto-immune – Autres….. ASSOCIATION POSSIBLE AGGRAVATION
