Les dix derniers patients que nous avons pris en charge en
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Les dix derniers patients que nous avons pris en charge en Réanimation Dr. Fabrice Bruneel Service de Réanimation Médico-Chirurgicale Centre Hospitalier de Versailles Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines [email protected] 1 Patiente 16 ans, choc septique • LED diagnostiqué fin 2015 (dermato, rein, pleuro-péricardite), CTC puis bolus, stabilisation sous CTC-Plaquenil • SAU puis Réanimation pour une défaillance HD en contexte septique, DRA (polypnée, SpO2 à 100% sous 3L O2) ● • Diagnostic de PAC => céfépime + rovamycine • Bilan immunologique • Première hémoculture + à streptocoque A • Poursuite CTC iv, désescalade amoxicilline • Aggravation rapide au plan respiratoire malgré ATB adapté (+ linézolide) • IOT à J3, SDRA très sévère ● • Atteinte cardiaque Dte et G • Echec DV, NO • Pose ECMO vv par UMAC et transfert • Confirmation d’une poussée LED avec HIA => Bolus CTC + Endoxan • 3 semaines d’ECMO • Evolution favorable : transfert en Médecine après 1 mois de réanimation Un diagnostic peut en cacher un autre 2 • • • • • • • • • • Patient 61 ans, sepsis en aplasie Polyvasculaire, HTA, diabète, LAM (mai 2016) secondaire à une myélodysplasie Induction par Daunorubicine + Aracytine Pneumonie puis bactériémie à S. maltophilia (nombreux ATBs) 1ère cure consolidation (Aracytine haute dose) en juin, 2ème cure fin aout J17 : aplasie fébrile, pas d’origine évidente, ceftazidime/AMK Hypotension et lactate à 3,8 mmol/l => réanimation Ablation du KTC, ceftazidime/AMK/levofloxacine/vancomycine 2 Hc + à E. coli BLSE et S. salivarius => relais par ertapenem, arrêt autres ATB Evolution rapidement favorable, retour en SHO, sortie d’aplasie à J24 Pas d’allogreffe : pas de donneur géno-phénoidentique, 3ème cure de conso Importance de l’ablation du KTC Difficultés de l’ATB probabiliste 3 Patient 69 ans, ACR extra H • Pneumopathie interstitielle suivie en Pneumologie à Foch depuis 2007 ; sous CTC au long cours… • Malaise sur effort, puis ACR devant pompiers, Asystolie, NF = 0 ; LF = 10mn, 2mg AD puis 1mg/h, TDM : pas d’EP ni d’HM, mais ● • En réanimation : nouvel ACR (LF = 3mn), traitement initial mis en route, ANP + à rhinovirus • Complément d’ATCD : PI fibrosante sur G-Sjogren réfractaire à tous les traitements, EFR récentes : DLCO à 9%, prise en charge palliative évoquée… • Premier entretien avec famille : un peu délicat • Discussion équipe de Foch + réunion service (LATA relative), plusieurs entretiens avec la famille • ETT : cœur droit très dilaté avec septum paradoxal, VG hypertrophié, PAPs à 90 mmHg, NO, EEG continu • A H24 : désédation => réveil correct • Extubation à J4, Optiflow au décours, sevré 2 jours plus tard • Transfert en Pneumologie à J7 • Décision consensuelle/multidisciplinaire de ne pas reprendre le patient en réanimation en cas de nouvelle aggravation • Entretiens famille +++ Etat de base : un élément important Valeur des entretiens famille 4 Patiente 85 ans, OAP • En Clinique : chir d’une fracture du fémur sur PTH… • J1 post op : déglobulisation + souffrance ischémique => 2CG => DRA sur OAP avec évolution vers choc cardiogénique • Acceptée en réanimation : VNI, dobutamine, traitement médical de l’IDM semi-récent • Le lendemain => contact médecin traitant : – – Cancer du sein en 2000 Récidive en 2015, méta osseuses multiples ● • ETT : FEVG à 20%, RAC serré • Douleurs abdominales, réunion formalisée, entretien fils, LATA => SP, décès 5 Patiente de 29 ans, GCS 11 • Pas d’ATCD, originaire du Burkina, en France depuis un an pour ses études, 2 enfants • Céphalées depuis 15j, AEG, vomissements • SAU de Mantes : « sinusite » => paracétamol, AAC, CTC… • SAU CHV car majoration céphalées, somnolence, hémiplégie G ● • Séro VIH rapide positive : diag ? • Transfert en Réanimation – – – Malocid : 200mg J1 + Adiazine + Folates Courte corticothérapie Keppra • Diagnostic confirmé par l’IRM ● • PCR et sérologie toxo positives • Sérologie VIH confirmée, 11 CD4 et CV à 6 log, Ag HbS + et CV à 9 log • Amélioration neurologique progressive, transfert à J6 • Génotypage et début du Tt ARV à J14 SIDA révélé par une IO grave inaugurale Supériorité de l’IRM +++ 6 Patiente 62 ans, EMEpileptique • Déficit profond en IgA + PID chronique sous CTC + colite collagène => maladie non étiquettée • DRA hypercapnique + bronchospasme + fièvre => cefepime (ECBC + à H. influenzae) • Surdosage en cefepime => EME => IOT => Réanimation • Amélioration neurologique rapide mais bronchospasme sévère, VM délicate, bilan négatif hormis ANP + à VRS ● • Nombreuses complications/Fragilité +++ – – – – • Plusieurs infections nosocomiales Réactivations HSV puis CMV Choc anaphylactique à coamoxicilline Lésions purpuriques des bras (chirurgie à G) ● Sevrage respiratoire impossible => Trachéotomie Traitement symptomatique, traitement des complications et plusieurs cures d’IGIV • Bronchospasme persistant, plusieurs LBA négatifs, état général altéré ++ • Reprise chirurgicale MS gauche => bactério plurimicrobienne + filaments évoquant une mucormycose • PCR sang et peau positives à Mucor => amphotericine B liposomale • Nouvelle lésion cutanée cervicothoracique ●,rapidement extensive ● • Réunion formalisée, entretien famille => LATA, décès (J100) Complexité de certains cas… Nombreux examens… Difficulté du diagnostic de mucormycose (PCR serum +++) 7 Patient 65 ans, DRA et ∑ de lyse • Dyspnée, AEG, syndrome cave sup, HM • Carcinome bronchique à petites cellules multimétastatique découvert sept 2016 ● • En SHO : Cisplatine/Etoposide pendant 5 jours, hydratation et CTC • A J5 : aggravation respiratoire et rénale motivant le transfert en Réanimation • Inclusion dans HIGH => bras Optiflow ● RP => drainages pleuraux ; 2 séances d’EER ACFA transitoire, arrêt CTC, aplasie à J10 • Evolution favorable (O2 = 2L/mn) permettant le transfert en SHO à J11 • Staff équipes Réanimation et Oncologie + entretiens patient et famille Penser à HIGH 8 Patient 73 ans, DRA => IOT • Maladie de Wegener => Greffe de rein en 2015 ; CTC, Cellcept et Advagraf • Carcinome bronchique T2 N0 => lobectomie sup Dte en aout 2016 • Dyspnée (C3 en ville) puis DRA brutale => IOT => Réanimation ● ● • Finalement pT2 pN2 M0 avec envahissement lymphatique massif… • Plvts puis ATB par Pip/Taz + rova et drainage pleural (bilan nég) • ATB relayée par meropeneme car portage BLSE • Arrêt idp sauf CTC • Bilan étiologique « Minimax », 2 LBA et autres examens restent négatifs… • Aggravation avec SDRA très sévère ● • Hypothèse principale : lymphangite carcinomateuse ou pneumonie infiltrative => bolus CTC • VM de plus en plus délicate • Staff Réa/Nephro/Chir/Pneumo et entretiens famille => LATA à J13, décès DRA parfois sans diagnostic étiologique… 9 Patiente 26 ans, Choc • Angiosarcome sein en 2010 => mastectomie, chimio, radio => RC • Recidive fin 2015 => Taxol/Nevaxar/EDX => évolution rapide +++ (métastases) ● • Malaise au SAU : Douleurs abdo G, choc, hemocue à 5g/dl => CG/PFC et TDM • Appel Curie : SP !! … patiente pas clairement informée … réunion avec chirurgien, entretiens patiente et famille => Bloc puis réanimation • Evolution favorable, sortie réa J2 et transfert à Curie à J10 Réanimation « héroïque » : qu’auriez vous fait ? 10 Patiente 84 ans, DRA • Lymphome B grandes cellules stade IV => CTC puis 6 cures de R-mini CHOP de mai à septembre 2016 • TEP-scan de novembre : diminution des lésions mais persistance de certaines… • SAU pour DRA fébrile ● => O2 : 4L/mn, RP, Pip/Taz + rovamycine => Réanimation pour drain pleural Dt ● • Amélioration puis ré-aggravation sur pleurésie G => drain pleural G, inclusion dans HIGH (bras Optiflow), bilan inf nég • Evolution favorable : transfert en SHO HIGH en cours d’hospi Merci ! Environ 1000 patients par an dont 20% d’immunodéprimés
