MICI, Cancers, Immuno-suppresseurs et Biothérapie

QUE FAIRE DES
IMMUNOSUPPRESSEURS
ET DES ANTI-TNF
QUAND UN CANCER EST
DIAGNOSTIQUÉ
CHEZ UN PATIENT
ATTEINT DE MICI?
Maryan Cavicchi
Créteil
• Pas de littérature ou presque
• Quelques avis d’experts
CANCER, MICI,
IMMUNOSUPPRESSEURS
ET BIOTHÉRAPIES :
QUE SAIT-ON
AUJOURD’HUI ?
COMMENT GÉRER ?
Vivre donne le cancer…
• Un homme sur 2
• Une femme sur 3
les MICI favorisent le cancer
• Colon (Crohn et RCH)
• RR 2 à 2,5
Jess et al, Gastroenterology 2012, Jess et al, Am J Gastroenterol 2013,
Beaugerie et al, Gastroenterology 2013
• RR 7 si maladie de plus de 10 ans et touchant plus de 50 % du colon
Beaugerie et al, Gastroenterology 2013
• RR 4,8 si cholangite associée
Soetikno et al, Gastrointest endosc 2002
• Grêle (Crohn)
• RR 15 à 27
Jess et al, Am J Gastroenterol 2005, Jess et al, Am J Gastroenterol 2013, Piton et al, Am J
Gastroenterol 2008, Palascak-Juif et al, Inflamm Bowel Dis 2008, Laukoetter et al, J Gastrointestin
Surg 2011
Les MICI favorisent le cancer
• Crohn
•
•
•
•
•
Peau : RR 1,6
Poumon : RR 1,8 (tabac ?)
Voies digestives supérieures : RR 2,8 (tabac ?)
Vessie : RR 2 (tabac ?)
Col utérin : RR 1,25 (Thiopurines ?)
• RCH
•
•
•
•
Voies biliaires : RR 2,6 (cholangite)
Leucémie : RR 2
Prostate : RR 1,8
Diminution du risque de cancer du poumon : RR 0,39 (tabac)
Long et al, Gastroenterology 2012; Jess et al, Am J Gastroenterol 2013;
Pedersen et al, Am J Gastroenterol 2010, Rungø et al, ECCO 2013
Les thiopurines favorisent le cancer
• Peau (baso et spinocellulaires)
• RR 1,85 à 5,9
• En partie réversible
Long et al, Gastroenterology 2012, Peyrin-Biroulet et al, Gastroenterology 2011,
Ariyatnam et al, Am J Gastroenterol 2014
• Lymphomes
• RR 2,4 à 7 (Méta-analyse 4,5)
• temps dépendant, âge-dépendant
• Réversible
Pasternak et al, Am J Epidemiol 2013 , Khan et al, Gastroenterology 2013
Beaugerie et al, Lancet 2009, Kotlyar et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2014
Thiopurines et lymphomes
au cours de la RCH
Khan et al, Gastroenterology 2013
Les thiopurines favorisent le cancer
• Syndromes myéloprolifératifs et LAM : RR 7
Lopez et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2014
• Cancers des voies urinaires : RR 2,8
Pasternak et al, Am J Epidemiol 2013
• Col utérin : données contradictoires mais méfiance (HPV)
Kane S et al., Inflamm Bowel Dis 2008, Magro et al, J Crohns Colitis 2014
Mais les Thiopurines diminuent
le risque de cancer colo-rectal !
• RR 0,1 à 0,28
Beaugerie et al, Gastroenterol 2013, Van Schaik et al, Gut 2012
• Meta-analyse de 13 études et 27202 patients
• RR 0,52
Stein et al, DDW 2014
Le Méthotrexate ne semble pas
favoriser le cancer
• Expérience en rhumatologie :
• Pas de sur-risque de lymphome
• Pas de sur-risque de tumeur solide
Salliot et al, Ann Rheum Dis 2009; Ramiro et al, Ann Rheum Dis 2014
Les anti-TNFα favorisent-ils le cancer ?
• Infliximab : pas de signal
• Registre TREAT
• Etude poolée des essais randomisés
Lichtenstein et al, Am J Gastroenterol 2014, Peyrin-Biroulet et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2008
• Adalimumab : possible augmentation du risque en combothérapie
Osterman et al, Gastroenterology 2014
• Mélanome RR 1,8
Long et al, Gastroenterology 2012, Mariette et al, Ann Rheum Dis 2011
Infliximab : Registre Treat
Lichtenstein et al, Am J Gastroenterol 2014
Tous antiTNFα :
Etudes randomisées au cours des MICI
Peyrin-Biroulet et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2008
Adalimumab : Etude poolée des essais randomisés
au cours de la maladie de Crohn
Osterman et al, Gastroenterology 2014
Peut-on prescrire un immunosuppresseur ou un antiTNFα chez un patient avec antécédent de cancer ?
• En théorie pas avant 5 ans sauf
• cancer in situ (colon par exemple)
• col utérin
• peau (NMSC)
• Mais nous y serons de plus en plus souvent confrontés…
• Plus de patients sous traitement IS/biologique
• Plus de cancers
• Vieillissement de la population MICI
Dogme des 5 ans : pourquoi ?
SURVIE ATTENDUE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCERS EN FRANCE : ÉTAT DES LIEUX, INCA 2010
Dogme des 5 ans : L’expérience en transplantation
Distribution of recurrece (%)
100
1137 tumors treated prior to transplantation
Overall recurrence post-transplant rate: 21%
80
60
54
40
33
20
13
0
0-2 years
2-5 years
>5 years
Penn I et al., Ann transplant 1997
Les malades avec antécédent de cancer
feront plus de cancer que les autres
• Population générale : RR 1,14
Curtis RE et al. National Cancer Institute, NIH 2006
• MICI : RR 1,9 (non majoré par les IS)
Beaugerie L et al. Gut 2013
Antécédent de cancer et anti-TNFα
L’expérience en rhumatologie
Dixon WG et al, Arthritis Care & Research 2010
Anti-TNFα et ATCD de cancer
dans les MICI : Etude du GETAID
• 79 patients avec antécédents de cancer
• Médiane entre cancer et anti-TNFα : 17 mois
• Suivi médian : 21 mois
• 15 (19 %) cancers incidents
• 8 récidives
• 2 nouveaux cancers
• 5 carcinomes baso-cellulaires
• 5 décès
• 4 en rapport avec le cancer incident
• 1 en rapport avec la MICI
Poullenot et al, JFHOD 2014
Une réflexion complexe
et forcément collégiale
Pronostic du cancer
Ancienneté du cancer
Foie, Pancréas, Poumon, Œsophage, SNC…
1 an
2 ans
Colon, Voies urinaires, Ovaires, ORL …
3 ans
Gravité de la MICI
4 ans
5 ans
Testicule, Thyroïde, peau, sein, Prostate, Hodgkin…
MICI et ATCD de cancer :
Recommandation d’experts
• 0-2 ans
– Corticoïdes, antibiotiques, thérapies nutritionnelles,
chirurgie, 5-ASA
• 2-5 ans
– Monotherapie (méthotrexate, thiopurines, antiTNFα selon les cas)
– Essayer de temporiser pour les cancers à haut risque
de récidive
• Au-delà de 5 ans
– Privilégier une monothérapie (step-up prudent)
Bernheim et al, Gut 2013
Beaugerie, manuscrit soumis, avec autorisation
MICI et ATCD de cancer : situations particulières
Recommandation d’experts
• Dysplasie du col utérin
– Privilégier un anti-TNFα ou le méthotrexate
• Cancers cutanés
– NMSC : Privilégier un anti-TNFα ou le méthotrexate
– Mélanome : Privilégier une thiopurine ou le méthotrexate
• Lymphome EBV-induit
– Privilégier un anti-TNFα ou le méthotrexate
Beaugerie, manuscrit soumis, avec autorisation
Cancer survenu
sous immunosuppresseurs et/ou antiTNFα
• Amélioration de la MICI par le traitement du cancer ?
Axelrad et al, Clinical Gastroenterol Hepatol 2012
• Pas de modification de l’évolutivité de la MICI chez 80 patients
avec cancer extra-intestinal
Rajca et al, J Crohns Colitis 2014
• Protocoles impliquant les anti-TNFα dans le traitement de
certains cancers !
Harrison ML, et al. J Clin Oncol 2007; Brown ER, et al. Annal Oncol 2008
Cancers développés chez des patients
sous anti-TNFα (ou antérieurement traités)
L’expérience en rhumatologie
Raaschou et al, Arthritis & Rheumatism 2011
En cas de cancer chez un patient MICI
• Discussion collégiale et au cas par cas : oncologue,
gastroentérologue, chirurgien, patient…
• En règle : Arrêt des immunosuppresseurs et anti-TNFα (sauf
quelques néoplasies localisées et/ou de très bon pronostic)
• Privilégier le traitement de la néoplasie
• Si MICI active : privilégier 5-ASA, corticoïdes, nutrition,
antibiotiques, chirurgie
• Si MICI très active : chirurgie voire méthotrexate et/ou anti-TNFα
Conclusions
• Pas ou peu de littérature dans le
domaine des MICI
• Quelques données chez les
patients aux antécédents de
cancer
• Quelques avis d’experts
seulement sur la conduite à tenir
si un patient développe un cancer
sous traitement
• Toujours une discussion avec le cancérologue (pronostic du cancer),
le gastroentérologue (évolutivité de la MICI) et le patient (qualité
de vie, risques encourus…)