Wandlyn Richards

Réadaptation et revalidation (R et R)
rapides pour les aînés
Wandlyn Richards, B. Sc., TRA, MBA
Programme extra-mural du Nouveau-Brunswick : régions de
Fredericton et de la Vallée
Coordonnatrice de la gestion des soins cliniques
Intention, but et objectif
• Réadaptation et revalidation (R et R) rapides pour
les aînés
– Services décrits dans la stratégie provinciale D’abord chez
soi
– En harmonie avec le plan stratégique du Réseau de santé
Horizon pour 2015
– En harmonie avec les valeurs des aînés et leur désir de
vivre à domicile de façon autonome grâce à des services
de soutien appropriés
– Renforcement des services offerts par le Programme extramural (PEM) et le ministère du Développement social
• Notre conception est fondée sur des soins communautaires à
domicile accrus et rapides qui favorisent l’autogestion et
l’autonomie.
• Lorsque les aînés ont un accès opportun à des services de
réadaptation communautaires, ils peuvent :
–
–
–
–
se remettre plus facilement d’une maladie ou d’une blessure;
réduire la durée d’une hospitalisation;
retrouver ou optimiser leur autonomie;
prévenir ou retarder des soins inutiles et plus coûteux et continuer à
vivre à domicile.
Problème ou question
• « Les aînés nous ont dit vouloir rester dans leur maison et
leur communauté le plus longtemps possible. Des preuves
démontrent que l’offre de soins dans la communauté se veut
souvent la méthode de prestation de soins la plus
appropriée et rentable. » D’abord chez soi, 2015
• Compte tenu des défis actuels que posent le surpeuplement
dans les hôpitaux, le cheminement des patients et les temps
d’attente à l’urgence, les projets comme les services de R et
R contribuent à une transformation générale du système en
dirigeant les aînés vers la collectivité et en évitant de longues
hospitalisations.
Problème ou question
• Des interventions opportunes et appropriées pour aider les
aînés à rester à domicile et à éviter les hospitalisations et les
placements en établissement inutiles permettront d’éviter des
coûts importants et d’atteindre de meilleurs résultats pour les
patients.
• Jusqu’au lancement de cette initiative, la prestation de
services communautaires aux aînés comportait des lacunes,
notamment des obstacles qui empêchaient d’avoir un accès
opportun aux professionnels du PEM et un nombre limité
d’heures de soutien à domicile.
Mesure
• En juin 2015, un exercice de « validation de principe » des services de R et
R a été mené pendant neuf mois dans la zone 3.
• Le cadre d’évaluation comportait deux éléments :
•
Patients :
– Nombre de patients dépistés, nombre de patients inscrits, nombre de patients
ayant reçu les services, données démographiques sur les patients, diagnostics les
plus responsables de l’hospitalisation, nombre de visites par discipline du PEM,
nombre d’heures de soutien à domicile, durée des services de R et R et résultat
pour chaque patient.
– Les mesures validées de mobilité et de fonctionnalité ont été établies avant et
après les services de R et R.
– Des sondages auprès des patients et des familles ont fourni de l’information sur la
participation, la sensibilisation et la satisfaction des patients et ont permis de
recueillir les commentaires des patients et de leur famille.
•
Système :
– Durée de l’hospitalisation, taux d’admissions à l’hôpital, taux de visites au service
d’urgence, cheminement des patients à l’hôpital, durée de l’hospitalisation des
patients nécessitant un autre niveau de soins.
Résultats
•
•
•
•
Inscription de 131 aînés.
Âge moyen : 80,3 ans (72 % de femmes).
Inscription à l’hôpital dans 77,8 % des cas.
Diagnostic le plus courant : fracture (45 %), suivie de blessures causées par
des chutes, de la maladie pulmonaire obstructive chronique et de
l’insuffisance cardiaque congestive.
• Dans 82 % des cas, les soins prévus ont été fournis avec succès.
• Taux de satisfaction des patients élevé en général : plus de 84 % estiment
que, comparativement aux soins qu’ils auraient reçus à l’hôpital, les
services de R et R ont mieux répondu à leurs besoins.
– « Les services de R et R pour les aînés m’ont été très bénéfiques ainsi qu’à ma
famille. Je crois qu’à cause des services de R et R, j’ai pu reprendre mes
activités à la maison plus rapidement que je l’aurais fait dans un
établissement. »
Résultats fonctionnels
Avant les
services de
R et R
(moyenne)
Après les
services de
R et R
(moyenne)
Valeur de p
Amélioration
significative
sur le plan
statistique?
Fragilité
(Échelle de fragilité clinique)
5,31
4,50
<0,0001
OUI
Pressions qui s’exercent sur les
fournisseurs de soin
(Inventaire du fardeau de Zarit)
21,21
18,65
0,063
NON
Mobilité
(HABAM)
17,28
20,82
<0,0001
OUI
Activités de la vie quotidienne
(Indice de Katz)
3,58
5,21
<0,0001
OUI
Activités instrumentales de la vie
courante
(Échelle de Lawton)
3,54
4,58
<0,0001
OUI
Mesures cliniques
Intervention et actions
•
Les services de réadaptation et de revalidation visent les personnes âgées de
65 ans et plus.
•
Les interventions et les soins intensifs de courte durée répondent mieux aux
besoins en matière de santé et permettent de rétablir l’autonomie
fonctionnelle.
•
Patient dépisté à l’hôpital – n’a plus besoin de soins actifs et a reçu l’un des
diagnostics suivants :
– Maladie pulmonaire obstructive chronique, insuffisance cardiaque congestive,
léger accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire, fracture
(est hospitalisé pour subir des interventions visant la réadaptation, la
convalescence et le renforcement général), blessures causées par une chute,
blessures musculo-squelettiques.
•
Patient dépisté à domicile – risque d’hospitalisation après avoir reçu l’un des
diagnostics ci-dessus ou un diagnostic de démence modérée.
• Approche des services de R et R
• Prestation de services accrus pendant un maximum de neuf
semaines
– Réadaptation (maximum de trois semaines) – à domicile ou
placement transitoire dans un foyer de soins spéciaux désigné;
– Revalidation (maximum de six semaines) – à domicile.
• Évaluation et inscription par les fournisseurs de soins de santé
du PEM dans les 24 heures suivant le congé (les patients ne
sont pas inscrits sur une liste d’attente).
• Jusqu’à six heures de soutien à domicile par jour sont offertes
sans évaluation des besoins financiers et sans retard causé par
le système (délai de 24 heures).
Impact et résultats
• L’outil Mon plan de santé a été mis en œuvre pour déterminer les buts ou
l’objectif du patient en ses propres mots et pour appuyer la planification
des soins. Il est gardé au domicile du patient et facilite la communication
des fournisseurs en permettant de coordonner les efforts tout en
encourageant le patient et la famille à participer activement.
• Des lignes directrices ont été élaborées pour les conférences avec le
patient et la famille.
• Le Dossier bleu est laissé au domicile du patient en tant que plateforme
de communication.
• Le temps nécessaire pour effectuer les évaluations initiales du PME a été
réduit (délai de 24 heures), et la fréquence et l’intensité des interventions
ont augmenté.
Impact et résultats
• Élaboration de « Cheminements vers des soins intégrés » - pratiques
exemplaires
• Prestation accrue de services du PEM sept jours par semaine, notamment
les services de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes et de thérapeutes
respiratoires
• Soutien à domicile amorcé sans évaluation des besoins financiers et sans
délai
• Ajout d’assistants en réadaptation à l’équipe des soins de santé du PEM
• Amélioration de la coordination des soins et des communications entre les
fournisseurs de soins de santé
Leçons apprises et défis
• Une intégration et une collaboration importantes sont
requises de la part des partenaires internes et externes.
• Un changement culturel important a été nécessaire de la part
des équipes de soins hospitaliers, des fournisseurs de soins du
PEM et des médecins pour offrir des services plus homogènes
et intégrés en tant que partenaires.
• Des communications efficaces sont nécessaires, de même que
des messages uniformes.
Leçons apprises et défis
• Les équipes de soins hospitaliers ont dû surmonter
l’évitement des risques pour laisser le PEM « remplacer » ou
« continuer » les soins de réadaptation hospitaliers à
domicile.
• La façon de penser des aides au service de soins personnels
change : pour promouvoir l’autonomie, ils font les choses
« avec » le patient, non pas « pour » le patient.
• Il a fallu dépister les patients éventuels de façon proactive
au jour le jour dans les unités de soins hospitaliers afin de
favoriser un congé rapide avec services de soutien.
Réadaptation et revalidation rapides à l’avenir…
Le principe a été validé avec succès et le programme est
actuellement offert dans les zones 1A et 1B. Il sera bientôt mis en
œuvre dans les zones 2 et 6 (exercice financer de 2016-2017).