Chez un traumatisé du rachis
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Conférence Flash « dernier tour » Chirurgie orthopédique et traumatologie Vincent Morin, Mehdi Boudissa Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport. CHU de Grenoble, Hôpital Sud. Chirurgie orthopédique infantile. CHU de Grenoble, Hôpital Couple-Enfant. Tout d’abord bravo « C’est dans l’effort que l’on trouve la satisfaction et non dans la réussite. Un plein effort est une pleine victoire ». Gandhi « Le hasard ne favorise que les esprits préparés » Louis Pasteur Programme 1. Méthodologie en orthopédie MB + VM 2. Item 33 MB 3. Item 154 VM 4. Item 201 MB 5. Item 207 MB 6. Item 237 MB 7. Item 238 VM 8. Item 239 VM 9. Item 257 VM 10. Item 283 MB 11. Item 299 MB Programme C’est vous qui choisissez votre conf ! Nous on vous propose un résumé « flash » ECN pour chaque item. On peut ensuite approfondir si vous en voulez plus dès qu’apparaît le chaton Méthodologie ECN 1. Lecture réflexe Bon ça vous savez faire, sinon… Méthodologie ECN 2. POSER UN DIAGNOSTIC COMPLET « LASPECT » Localisation Aigüe ou chronique Sévérité et critères de gravité Poussée et facteur déclenchant Etiologie probable et/ou germes Complications Terrain et comorbidités Méthodologie ECN 3. JUSTIFIER UN DIAGNOSTIC « TA FAC PD » Terrain Atcd Fréquence Anamnèse Clinique Paraclinique Différentiel Méthodologie ECN 3. EXAMEN COMPLEMENTAIRE « PEDAG » En urgence ? Dans quelles conditions ? (! NORMAL !) Positif Etiologique Différentiel Associé Gravité + Pré-thérapeutique Méthodologie ECN 4. THERAPEUTIQUE +++ URGENCE : médicale et/ou chirurgicale ( A JEUN) PAS TOUT SEUL Hospitalisation ? Bilan préthérapeutique CONDITIONNEMENT : Repos, demi-assis, O2, libération VAS, scope, tuyaux, RHE et remplissage ARRET DES TTT et TOXIQUES : antidotes, sevrage RECHERCHE ET TTT PORTE D’ENTREE TTT ETIOLOGIQUE : pourquoi ? dans quel but ? TTT SYMPTOMATIQUE : immobilisation, antalgiques, glaces MESURES ASSOCIEES MEDICALES : éducation et RHD, Vaccination et SAT VAT, nutrition, kiné et rééducation, partenaire, complication décubitus, ulcère de stress PSY : PTS, associations SANTE PUBLIQUE : ALD et PEC 100%, déclaration obligatoire, arrêt de travail, pharmacovigilance, APS, consignes… SURVEILLANCE : ETO (efficacité tolérance observance) clinique et paraclinique CAT devant une fracture INTERROGATOIRE ( MATHS ) Mode de vie (autonomie et score de Parker, main dominante…) Atcd et Terrain Traitements +++ : antithrombotique et horaires du dernier repas Histoire de la maladie (anamnèse) : mécanisme lésionnelle (chute mécanique ou malaise ????), craquement… Signes fonctionnels : douleur, impotence fonctionnelle CAT devant une fracture CLINIQUE : examen bilatéral et comparatif Inspection : ATM (attitude des traumatisés des membres), déformation, oedeme… Palpation : douleur et mobilités actives/passives PMZ : « peau pouls nerfs» CAT devant une fracture PARACLINIQUE • Radiographie standards face + profil strict, prenant l’articulation sus et sous-jacente • TDM et /ou IRM • Echo pour les parties molles Description fracture : ATCD Articulaire ou non Topographie Complexe et Classification : peau, pouls, nerfs, comminution Déplacement CAT devant une fracture TTT Hospitalisation Urgence vitale rare, fonctionnelle plus souvent Conditionnement : A JEUN, SAT VAT, ATB Antalgiques : immobilisation, glaçage, paliers OMS TTT fonctionnel TTT orthopédique : plâtre TTT chirurgical (AMOS à distance) Mesures associées : HBPM si membre inférieur ( sauf chez l’enfant non pubère : poil à la fouf), rééducation et kinésithérapie, arrêt de travail Surveillance : post –op , douleur, radio, plaquette si HBPM, NFS, température ( les 5 P) CAT devant une fracture CAUSES DE FIEVRE POST OP : LES 5 P Pipi : infection urinaire Poumon : pneumopathie d’inhalation Phlébite : MTEV Post-op : ISO Perfusion : veinite Item 33 Dépistage des anomalies orthopédiques CNCI : « Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des principales anomalies orthopédiques. » Item 33 Dépistage des anomalies orthopédiques Les anomalies en fonction de l’âge • • - A la naissance : LCH +++ Malposition des pieds = réductible (fréquent +++) : pied calcaneus, pied supinatus, et métatarsus varus Malformation des pieds = irréductible : PBVE = urgence différée = recherche systématique d’une maladie neurologique ou d’une collagénose - A la marche Déformation des pieds : pieds plats, pieds creux = éliminer systématiquement une étio neuro Genu valgum et genu varum (si genu varum secondaire = rachitisme) Antéversion fémorale • - A la puberté Scoliose ++++ Cyphose Item 33 Dépistage des anomalies orthopédiques La Luxation congénitale de hanche FDR : présentation du siège, ATCD familiaux de LCH, anomalies orthopédiques associées Le dépistage est CLINIQUE (PMZ) : - Bassin asymétrique congénital avec limitation de l’abduction - Manœuvre de Barlow : ressaut = instabilité de hanche et d’Ortolani Echographie de hanche + radios (bassin de face et Lauenstein) à 1 mois si Barlow ou FDR TTT précoce par harnais de Pavlik Item 33 Dépistage des anomalies orthopédiques La Scoliose +++ différencier scoliose et attitude scoliotique = GIBBOSITE (PMZ) +++ distinguer scoliose secondaire et idiopathique ( 70% mais dg d’élimination) +++ dépister des anomalies orthopédiques associées La scoliose est une déformation rachidienne 3D (inflexion dans le plan frontal, variable dans le plan sagittal et rotation dans le plan horizontal = gibbosité) Enfant penché en avant, bras tendu et mains jointes : absence de GIBBOSITE = attitude scoliotique = correction des facteurs étiologiques (ILMI, attitudes vicieuses…) Télémétrie rachis entier F + P ( EOS ++++ ) : mesure de l’angle de COBB (gravité, suivi, TTT) Maturation osseuse sur radio poignet + bassin pour l’indice de Risser IRM SYSTEMATIQUE SI RAIDEUR OU DOULEUR (PMZ) Stade de Tanner (aggravation à la puberté) Recherche d’une étiologie (scoliose secondaire) Tumeurs (osseuses, neuroblastomes, intracanalaires) Infection (spondylodiscites) Dysplasie (Marfan) Neuropathie centrale ou périphérique Syringomyélie Malformation Myopathie TTT orthopédique (corset + kiné) ET/OU chirurgicale selon l’âge, l’angle de COBB, et le pronostic d’aggravation En gros chirurgie si COBB sup 50° Item 33 Dépistage des anomalies orthopédiques Bonus : le torticolis de l’enfant Ne pas négliger car urgence +++ - Tumeurs de la fosse post Trauma Spondylodiscite Infection ORL = syndrome de Grisel avec risque de luxation C1-C2 RGO Peut tomber dans un bon dossier transversal +++ Item 154 Tumeurs osseuses CNCI « Diagnostiquer une tumeur osseuse des os primitive et secondaire » Item 154 Tumeurs osseuses Terrain : - Enfant, ado, adulte jeune : ostéosarcome et sarcome d’Ewing - > 40 ans : métastases osseuses Méca lésionnel : douleur secondaire à un traumatisme bénin ? Fracture (Kyste osseux essentiel ESH +++)? Spontanée? Clinique en faveur de malignité - AEG - Inflammation locorégionale, tuméfaction, déformation - Adénopathies loco régionales - Douleur inflammatoire, recrudescence nocturne - Evolution rapide des symptômes - Syndrome paranéoplasique? - Recherche de signes de localisation secondaire ou primitive Item 154 Tumeurs osseuses Imagerie : radio F + P + articulations sus et sous jacente +++ BENIN MALIN - < 6 cm - > 6 cm - Limites nettes - Limites floues - Liseré de condensation - Pas de liseré de périphérique condensation périphérique - Intégrité et régularité des - Erosion/rupture des corticales corticales - Parties molles intactes - Envahissement locorégional - Pas de réaction périostée - Réactions périostées ATTENTION RACHIS : fracture tassement vertébral pathologique??? Item 154 Tumeurs osseuses Diagnostic positif : biopsie osseuse +++ - Biopsies chirurgicales MULTIPLES - Centre de référence de chirurgie tumorale osseuse - Par le chirurgien qui effectuera la résection carcinologique final !!!! - Par une voie d’abord pensant à la seconde ITV… - Analyse anatomopathologique et cytologique - Analyse cytogénétique (translocation t11-22 Ewing) - Analyse bactériologique ! (diag diff ostéite chronique et ostéomyélite) Item 154 Tumeurs osseuses Bilan paraclinique - Extension : TDM en fenêtre osseuse (envahissement intraosseux) IRM (envahissement locorégional, parties molles) Scintigraphie osseuse (Tc99m) (analyse du crops entier, dissémination, métastases) TDM TAP injectée (atteinte viscérale) - Biologie classique devant une tumeur : inflammation (T maligne +++), EPS (pic monoclonal ? Cf hémato), hypercalcémie (T maligne ostéolytique+++) - Autres examens orientés par la clinique Item 154 Tumeurs osseuses Tumeurs osseuse primitives malignes Ostéosarcome (40%) +++ - Enfant, ado, adulte jeune - Métaphyse des os longs notamment au niveau des régions fertiles : EIF ou EST +++ - Pas d’AEG - Radio : ostéolyse, ostéoncondensation réaction périostée en « feux d’herbe » - Classification de Broders pour les degrés de malignité - TTT : chimio – chir – chimio Chondrosarcome (25%) ++ - Adulte > 40 ans - Jonction diaphyse-métaphyse des os longs ou tronc et bassin - Radio : lésions lytiques, présence de substance cartilagineuse au sein de la tumeur = aspect de nuage de neige / nébuleux - TTT : chir seule Sarcome d’Ewing - Enfant, ado, adulte jeune - Translocation des chromosomes 11 et 22 - Localisation ubiquitaire : bassin, os longs, os courts… - AEG +++ - Radio : réaction en bulbe d’oignon - BOM : recherche systématique d’un envahissement médullaire - TTT : radio et chimio S et chir - Pronostic le plus mauvais… Item 154 Tumeurs osseuses Tumeurs osseuses primitives bénignes Fibrome non ossifiant - Enfant - Membre inférieur, os long - Asymptomatique - Risque fracturaire - Régression spontanée++ Chondrome - Adulte jeune et > 30 ans - Risque de transformation maligne en chondrosarcome - Métaphyse des os longs - Radio : saillie osseuse métaphysaire Ostéome ostéoïde - Enfant 3-12 ans - Douleurs nocturne calmée par les AINS - Radio : ostéocondensation corticale soufflée délimitant une logette centrake : le nidus qui est hypervascularisé +/- calcification Kyste osseux essentiel - Enfant, adolescent - Douleurs progressives ou révélation fortuite par fracture pathologique - Extrémité supérieure de l’humérus - Radio : lacune ovoïde aux contours nets avec amincissement des corticales Item 154 Tumeurs osseuses Tumeurs osseuse secondaires : métastases ++++ PQRST et mélanome / myélome Forme lytique : rein, thyroïde Forme condensante : prostate Mixte : sein, poumon Item 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge CNCI : « chez un brûlé, chez un polytraumatisé, chez un traumatisé abdominal, chez un traumatisé cranio-facial, chez un traumatisé des membres, chez un traumatisé du rachis, chez un traumatisé thoracique, devant une plaie des parties molles. » Item 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge Chez un brulé Evaluation de la gravité : CLEPT • Circonstances : thermiques +++, chimiques (graves), électriques(graves) • Localisation : visage, cou, mains = séquelles esthétiques et fonctionnelles, périnée = risque septique, voies respiratoires = oedeme glotte, SDRA, intox CO et cyanure (PMZ), circulaire (ischémie aigüe, syndrome des loges) • Etendue : paume de la main de l’enfant, règle des 9 de Wallace Profondeur : 1er degré, 2ème degré superficiel, 2ème degré profond (phlyctène = 2ème degré), 3ème degré (= anesthésie), 4ème degré • Terrain = évaluation du risque vital (PMZ) : indice de Baux, score UBS, règle des 9 de Wallace Causes de mortalité : infection +++, déshydratation +++, intox CO et cyanure TTT = urgence médico-chirurgicale Généraux à la phase aigüe : RHE Locaux à la phase secondaire : conservateur/cicatrisation dirigée ou non conservateur par chirurgie plastique Item 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge Chez un traumatisé des membres Principes de PEC : Dépistage des complications : « peau,pouls,nerfs » + syndrome des loges (PMZ) Radios du membre concerné F+P avec articulations sus et sous-jacentes TTT : laisser à jeun Fonctionnel Orthopédique = réduction + immobilisation Chirurgical = réduction + ostéosynthèse Mesures associées systématiques = antalgiques +++, rééducation, prévention MTEV, béquilles Surveillance si plâtre +++ Item 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge Chez un traumatisé des membres Complications aigües : Générale = cf polytrauma Locales : - Cutanées ou fractures ouvertes : classification de Cauchoix Duparc +++, urgence thérapeutique (TTT dans les 6 heures + ATB (Augmentin) + SAT-VAT) - Vasculaire : syndrome ischémique - Neuro : neurapraxie, axonotmésis, neurotmésis Item 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge Chez un traumatisé des membres Complications précoces : Générales : embolie graisseuse +++ (PMZ) = macro-emboles de graisse secondaire à une fractures des os longs (fémur +++), adulte jeune avec fracture mal réduite ou retard de traitement, délai 24 à 48 heures, début brutal + fièvre - Pneumo : SDRA (fibro + LBA = embols?) - Neuro : trouble conscience (TDMc +++ = elimination HED) - Ophtalmo : hémorragie rétinienne (FO +++) - Dermato : purpura cervico-thoracique - Bio : anémie, CIVD, hypocholestérolèmie - Mortalité 50 à 80% - TTT symptomatique Locales : syndrome des loges +++ (PMZ) = ischémie tissulaire / oedème musculaire compressif des loges aponévrotiques, notion intervalle libre inf 24h, douleur +++ résistante aux antalgiques de palier 3, déficit sensitivo-moteurs, pouls normaux !! Urgence thérapeutique : lever toute compression puis aponévrotomie de décharge des 4 loges sur TOUTE LA HAUTEUR en informant le patient des risques de séquelles neuro (50%) Item 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge Chez un traumatisé des membres Complications tardives : CRAPO Cals vicieux Retard de consolidation = absence de consolidation dans les 3 mois Arthrose Pseudarthrose = absence de consolidation dans les 6 mois - Septique - Aseptique Ostéite chronique = suppuration chronique ( SA++, BGN) au niveau d’un foyer de fracture consolidé Item 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge Chez un traumatisé du rachis Tout polytrauma est un traumatisé du rachis jusqu’à PDC = immobilisation en bloc de axe crânio-rachidien Risque neuro = compression ou section médullaire Risque respiratoire = C3C4C5 (diaphragme) Risque cardiovasculaire = dysautonomie RAU - Sur place : cf cours de réa Examen du rachis = sd rachidien Examen moelle épinière et SNP = sd lésionnel et sous-lésionnel, sd queue de cheval, choc spinal = examen du périnée +++ Radios +/- TDM IRM si troubles neuro En gros : Rachis cervical haut = fracture; rachis cervical bas = entorses, Rachis thoracique et lombaire = fracture avec instabilité selon théorie des 3 colonnes (classification de Magerl) Lésions stables = TTT fnel (collier, corset) ou ortho (réduction + plâtre) Lésions instables ou troubles neuro = urgence chirurgicale réduction, décompression, fixation (ostéosynthèse ou arthrodèse) Item 207 Infection aigüe des parties molles CNCI : « Diagnostiquer une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines); Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.» Item 207 Infection aigüe des parties molles Pas d’antibiothérapie sans prélèvements bactériologiques au stade collecté ou devant des signes de gravité (PMZ) Recherche et TTT porte d’entrée (PMZ) Signes de gravité : nécrose, bulles hémorragiques, tâches cyaniques, crépitations neigeuses 1. ABCES : stade d’invasion (asymptomatique), stade phlegmasique ou inflammatoire = TTT médical, stade collecté = CHIRURGIE + prélèvements 2. PANARIS : stade d’invasion (asymptomatique), stade phlegmasique ou inflammatoire = TTT médical, stade collecté = CHIRURGIE + prélèvements Arrêt de travail si restaurateur ou cuisinier (TIAC) 3. PHLEGMON DES GAINES (fléchisseurs) ou ténosynovite : stade inflammatoire = douleur à la pression du cul de sac proximal, stade purulent = crochet irréductible, stade nécrotique = rupture tendon fléchisseur TJS CHIRURGICAL +++, PRÉLÈVEMENTS BACTERIO + ATB (AMOX + AC. CLAV) ATTENTION AUX DOSSIERS D’ENDOCARDITES INFECTIEUSES Item 237 Fractures de l’enfant CNCI : «Expliquer les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de l’enfant, en insistant sur celles qui sont liées à la croissance.» Item 237 Fractures de l’enfant La croissance a lieu majoritairement loin des coudes et près des genoux +++ au niveau des cartilages de croissance Certaines fractures ne se rencontrent que chez l’enfant : bois-vert, motte de beurre, déformation plastique Capacités de remodelage +++ : ne tolère pas les troubles de rotations TTT orthopédique +++ • Fractures épiphysaires : classification de Salter et Harris (PMZ) thérapeutique et pronostique : Salter 1 et 2 TTT ortho le plus souvent, Salter 3 et 4 TTT chirurgical la principale complication est l’épiphysiodèse post-traumatique (information parents et suivi long terme) PMZ • Fractures métaphysaires : motte de beurre = image linéaire condensée en regard d’une soufflure de la corticale, TTT ORTHO 3 SEMAINES, bon pronostic • Fractures diaphysaires : déformation plastique, bois-vert PIÈGES : pas de kiné chez l’enfant, pas d’HBPM sauf si puberté, autorisation parentale de soins; dépistage systématique épiphysiodèse si fracture épiphysaire et attention à la maltraitance Item 237 Fractures de l’enfant Fractures de la palette humérale Fractures supra-condyliennes : Trauma indirect +++ / chute sur la paume de la main = déplacement postérieur, classification de Lagrange et Rigault en 4 stades : - Stade 1 : non déplacée = BABP - Stade 2 : rupture des 2 corticales mais périoste intact donc déplacement minime = Blount ou BABP - Stade 3 : déplacement post +++ mais contact os-os = ostéosynthèse - Stade 4 : déplacement post +++ perte de contact os-os = ostéosynthèse Trauma direct / chute sur le coude = déplacement antérieur, classification de Lagrange et Rigault en 3 stades (Stade 1, 3 et 4 = 1, 2 et 3) = ostéosynthèse +++ Lésions associées (PMZ) : neuro et vasculaire +++ Si méthode de Blount : éducation parentale + revoir à 48h Syndrome de Volkmann : syndrome des loges de l’avant-bras conduisant à une rétraction ischémique des muscles fléchisseurs et griffes irréductibles Fractures condyliennes médiales ou latérales Fracture épicondyle ou épitrochlée Item 238 FEIR chez l’adulte CNCI : «Diagnostiquer une FEIR chez l’adulte » Item 238 FEIR chez l’adulte Anatomie normale : - Plan frontal : inclinaison frontale du radius de 20-25°, ligne bistyloïdienne oblique vers le haut et le dedans, index radio ulnaire négatif à 2 mm - Plan sagittal : inclinaison sagittale du radius de 10-15°, antéversion de la glène radiale Mécanisme lésionnel : indirect ++++ - Compression + hyper extension +++ : déplacement POSTERIEUR Pouteau Colles +/- Gérard Marchand si styloïde ulnaire - Compression + hyper flexion : déplacement ANTERIEUR Goyrand Smith - Compression + inclinaison radiale forcée : Fracture « cunéenne externe » Le fragment distal donne le déplacement !!! Terrain : Vieux ou jeune? Ostéoporose +++ Cinétique : faible ou élevée? Peau : fermée ou ouverte? Vasculaires et nerveux? Item 238 FEIR chez l’adulte A NE PAS OUBLIER +++ Côté dominant Profession A jeun? Examen bilatéral et comparatif Examen (Schéma) daté et signé Neurologique : déficit sensitif médian? Ulnaire? Vasculaire : pouls radial et ulnaire, tps de recoloration cutanée pulpaire Cutané : ouverture? Décrire la radio +++: Poignet F + P, D/G? - Trait de fracture articulaire / non articulaire - Tassement externe de l’épiphyse radiale - Index radio ulnaire nul ou positif - Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne - Bascule / déplacement antérieur / postérieur - Atteinte de la styloïde ulnaire? Item 238 FEIR chez l’adulte Aspects importants de la PEC (cf item 201) - Antalgie - Réduction en urgence si pb neuro / vasc et effet d’antalgie + immobilisation - A jeun - Surélévation du membre - Allo ortho +/- anesth - Bilan pré op? ECG … - Traitement : Ortho : Réduction + immobilisation et radio de contrôle + suivi rapproché Chir : Réduction + ostéosynthèse Deux urgences : fractures ouvertes et compression du nerf médian CHIRURGIE Les trucs relou à pas oublier car vous n’êtes pas orthopédistes mais supers médecins G et urgentistes le jour de l’ECN : autonomie, bilan de chute et FDR, autres lésions associées chez la mamie (TC, PC, ECG), ostéoporose, si ouverture cutanée (vaccination), enlever les bagues, prévenir la famille (« un vieux dément se gère comme un enfant ») Item 239 FESF de l’adulte CNCI : «Diagnostiquer une FESF chez l’adulte » Item 239 FESF chez l’adulte Pb de santé publique (150 000 / an en France) 2 cadres : - Cervicales vraies (40%) Attention nécrose tête fémorale - Massif trochantérien (60%) 4 types de fractures: - Insuffisance osseuse : chute de sa hauteur, âgé, ostéoporose Prévention du syndrome post chute Autonomie PEC des FDR de chute PEC de l’ostéoporose - Traumatique : AVP, polytraumatisme, sport, jeune Bilan traumatique large (cf item 201) Recherche de lésions associées - Pathologique : traumatisme bénin, néoplasie primitive ou secondaire, myélome, ATCD de radiothérapie Recherche de la néoplasie primitive (PQRST) Prélèvement osseux per opératoire (Anapath) - Fatigue : on s’en fiche pour l’ECN! Item 239 FESF chez l’adulte CERVICALES VRAIES - Classification : Garden (1 2 3 4) et Pauwels (1 2 3) - TTT: Ostéosynthèse / Arthroplastie intermédiaire ou totale / Fonctionnel 2 risques majeurs si ostéosynthèse : pseudarthrose et ostéonécrose 2 risques majeurs si arthroplastie : luxations +++, fractures péri ou sous prothétiques (tous les jours dans notre pratique…) +/- descellement septique/aseptique, usure MASSIF TROCHANTERIEN - Basicervicale - Pertrochantérienne - Sous trochantérienne - Trochantéro diaphysaire - Diaphysaire proximale Item 239 FESF chez l’adulte Apprécier le type de patient : âgé et ostéoporotique +++ / jeune et polytraumatisé Clinique : bilatéral et comparatif - Impotence fonctionnelle totale - Douleur spontanée inguinale et/ou face latérale de la hanche - Clinostatisme - Raccourcissement + ADD+ RE - Lésions associées : cutanées, vasculaires, nerveuses, osseuses, hydratation Radiographie : Bassin de F et Hanche D/G de F + P A ne pas oublier : A jeun? Anticoagulant? Mode de vie : autonomie antérieur, aides à domicile, score de Parker? Bilan pré opératoire (réfléchir si vous ne voulez pas apprendre par cœur…) : ortho + anesth Bio des complications : Rhabdomyolyse (CPK), IRA (NTA), déshydratation (iono, créat, urée) Item 239 FESF chez l’adulte PEC GLOBALE Aspects socio économiques - PEC sociale - PEC éducative - PEC institutionnelle Mise en jeu des pronostics - Fonctionnel +++ (perte autonomie) - Vital secondairement +++ Item 257 Lésions ligamentaires CNCI Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule. Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou. Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Item 257 Epaule Coiffe des rotateurs : - Supra épineux (abduction avec le deltoïde) - Infra épineux : RE - Petit rond : RE - Sous scapulaire : RI - +/- Tendon du long biceps Item 257 Epaule Interrogatoire +++ - Age, profession, activités physiques et sportives - Douleur : siège, irradiation, horaire, type intensité, mode de début, facteur aggravant/déclenchant, évolutivité, signes associés Ex clinique bilatéral et comparatif - amyotrophie? - Mobilité active et passive 2 questions : Coiffe? Conflit sous acromial? Imagerie : Radio épaule de Face 3 rotations (neutre, RI, RE) + Profil (Lamy) puis à voir : arthro TDM, IRM, arthroIRM Item 257 Epaule Conflit sous acromial : 3 tests Item 257 Epaule Testing de la coiffe : Supra épineux : ABD du bras dans le plan de la scapula Test de Jobe (90° ADB, 30 élévation ant, RI) Sous scapulaire : RI Lift off test de Gerber ou Press Belly test Infra épineux et petit rond : RE Signe de Patte (RE contrariée en RE2), Clairon, retour automatique/portillon Biceps: flexion épaule et coude Palm up test Item 257 Epaule 1) Pathologie dégénérative de la coiffe = tendinite Douleur mécanique, limitation des mobilités actives, tests pouvant être positifs TTT médical, ambulatoire, antalgiques, AINS, kiné Si échec : infiltration de corticoïdes Si échec : chirurgie (acromioplastie, TLB, coiffe?) 2) Epaule aigue hyperalgique = bursite sous acromiale Bursite sous acromiale à cristaux d’hydroxyapatite Douleur inflammatoire, insomniante, fébricule possible Mobilisation passive et testing impossible car douleur +++ Syndrome inflammatoire biologique possible TTT médical (cf ci dessus) Ponction évacuation de la bourse sous acromiale + infiltration 3) Epaule pseudoparalytique = rupture coiffe Rarement traumatique (<40 ans), souvent sur dégénérescence tendineuse Mobilisation passive ok, active pathologique, mais attention deltoïde peut masquer une coiffe pathologique Arthro TDM (passage du liquide articulaire dans la bourse sous acromiale) ou IRM (hyperS T2, involution graisseuse) : diag positif TTT: médical puis chirurgical si échec 4) Epaule gelée = capsulite rétractile Douleur d’horaire mixte Limitation active et passive TTT médical +++++++++ TTT chirurgical : JAMAIS! Item 257 Genou ligaments et ménisques Examen bilatéral et comparatif Pivot central = entorse grave Blocage aigu anse de seau Si luxation prise des pouls (noter dans le dossier!) + imagerie vasculaire systématique (angio TDM ou angio IRM si dispo) TTT en aigu de l’entorse du genou : - Ambulatoire - Antalgiques, AINS (attention IPP?) - Vessie de glace - Immobilisation (attelle amovible) - Appui autorisé - Pas d’HBPM sauf si appui impossible - Dispense sport / AT selon le travail - Rééducation précoce - RDV de consultation avec VM à J10-J15 +/- IRM selon la clinique initiale Item 257 Genou ligaments et ménisques Mécanisme LCM LCL LCA LCP Ménisque Valgus forcé en semi flexion Varus forcé en semi flexion Pivot contact VALFE, VARFI Choc antéro postérieur Rotation en semifl, fl prolongée puis hyperext Signes fonctionnels Douleur Craquement Sensation de déboitement Impotence fonctionnelle Inspection Palpation Testing Paraclinique Traitement Douleur Blocages aigus Instabilité Hydarthrose Non spécifique Avalement TTA Point douloureux sur le trajet ligamentaire Laxité médiale Laxité latérale Non spécifique Lachman Ressaut rotatoire Tiroir ant 90° Tiroir post 90° Radiographies normales ou signes indirectes, IRM +++ Orthopédique Chir si triade ou pentade Chirurgical Chirurgical Chirurgical si laxité chronique ou lésions associées Non spécifique Douleur interligne Mac Murray, Grinding Test IRM +++ Chirurgical Item 257 Cheville Urgence traumato la plus fréquente Entorse externe de la cheville LLE (LTFA +++) par varus équin forcé Examen bilatéral et comparatif Critères d’Ottawa ? Jamais fait en pratique, à retenir pour l’ ECN… Radio de cheville F + P +/- pied de F et ¾ (lésions associées) Clichés dynamiques à distance souvent : laxité = entorse grave - Baillement tibio astragalien en varus équin forcé > 10° - Tiroir antérieur > 8 mm Signes de gravité : - craquement, impotence fonctionnelle totale - Ecchymose et hématome en œuf de pigeon - Laxité clinique et radiologique : tiroir antérieur et baillement tibio astragalien latéral Item 257 Cheville TTT: très controversé !!! Antalgiques, AINS Fonctionnel : le fameux protocole « RICE », appui autorisé, attelle thermo formée, rééducation précoce Orthopédique (entorse grave) : Botte platrée et anticoagulation Ne pas oublier : repos, AT/dispense de sport, kiné (proprioception, renforcement des fibulaires, éducation, chaussage, conseils Item 283 Surveillance d’un malade sous plâtre CNCI : «Diagnostiquer une complication chez un blessé sous plâtre. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.» Item 283 Surveillance d’un malade sous plâtre Déplacement secondaire = radios contrôle +/_ gypsotomie Oedeme = fendre le plâtre, surélever le membre Ulcère cutané Loges (PMZ) Embolie = TAC préventif si MI neUro (compression) Raideur Signer la feuille de consignes sous plâtre Item 299 Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant CNCI : «Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. .» Item 299 Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant Etiologie des boiteries douloureuses : Nourrisson : Infections +++ (ostéoarthrites, arthrites et ostéomyélites) 3 à 10 ans : ostéochondrite primitive de hanche et rhume de hanche Adolescent : Epiphysiolyse fémorale supérieure aiguë et chronique Tout âge : hémopathie maligne et cancer solides, fractures +++, infections ostéoarticulaires +++ Fièvre et âge Biologie si doute sur infection Radio : bassin de face et profil de Lauenstein Echographie de hanche +++ IRM / scinti Attention aux douleurs projetées au genou Item 299 Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant Ostéochondrite primitive de hanche Nécrose ischémique du noyau épiphysaire Garçon 3 à 10 ans Raideur douloureuse en FABRI (Flexion Abduction Rot Interne) Radio en 5 stades : - Stade 0 = normal - Stade 1 = diminution noyau épiphysaire + image en coup d’ongle (décollement sous chondral) - Stade 2 = densification puis fragmentation du noyaux épiphysaire - Stade 3 = réossification - Stade 4 = déformation en coxa plana Scinti : hypovascularisation donc hypofixation IRM Item 299 Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant Synovite aigüe transitoire Arthrite réactionnelle virale Garçon 3 à 10 ans avec début brutale Limitation FABRI Bio normale Radio bassin normale Écho hanche +++ = épanchement articulaire Scinti = hyperfixation Plus d’indication à écho ou radio de contrôle Item 299 Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant Epiphysiolyse Glissement aigüe ou progressif du noyau épiphysaire en bas, en dedans et en arrière. Garçon, obésité ou surpoids, 20% de formes bilatérales Raccourcissement, Adduction, Rotation Externe Dg Radiologique bassin de face et profil de Lauenstein : - Face : déplacement épiphyse fémorale et ligne de Klein passant au dessus du sommet de la tête fémorale - Profil : glissement en bas et en arrière Urgence chirurgicale dans la forme aigüe Surveillance +++
