variation de la pA au decours des dialyse
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Mouad HAMZAOUI Service de Néphrologie Le 11/02/2014 Risque de décès par cardiopathie ischémique par 10,000 PA POPULATION GENERALE 347,978 patients de 35-57 ans, suivis pendant une moyenne de 11.6 ans aux USA La pression artérielle systolique (mmHg) Stamler et al. Arch Int med 1993 Mar 8;153(5):598-615 Plus la PAS augmente plus le risque de décès par cause C-V augmente Préférer IEC ou ARA II Prise nocturne !! Eviter les hyperTA intra dialytique Pré dialytique : < 140/ 90 mmHg Post dialytique: < 130 /80 mmHg Garde C 2535 patients, USA 86% des patients ont une HTA Am J med. sep2003; 115(4):291-7. Grade C Quel marqueur est le plus prédectif de mortalité ?? K/DOQI 2005 … et le patient hémodialysé … Des études …. 1244 patients en HD en 1999, suivis pendant 2ans, étude japonaise de cohorte prospective multicentrique T Shoji et al. Kidney International; 66: 1212–1220, 2004 Attention au chutes de TA intra dialytique RR de décès par cause C-V Des études …. Pour PAS post Dialytique >ou = 180 mmHg RR=1,96 p<0,015 Pression artérielle systolique post dialyse mmHg 5,433 patients en HD de 1992 -1996 L’association de la PA pré ou post dialytique, diastolique ou systolique avec la mortalité Pour PAD post Dialytique > ou=90mmHg RR=1,73 p<0,05 P G Zager et al, Kidney Int 54: 561–569, 1998 …Seule la PA post dialytique est prédictive de la mortalité… Encore des études …. Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique >114 mmHg : RR =0,64 p=0,008 Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique < 114 mmHg : RR =1,86 p=0,004 649 patients en HD aux USA suivis de 1994-1996, étude prospective M Salem, Nephrol Dial Transplant 14: 125-128, 1999 En pré dialytique plus la PAM augmente plus le risque diminue Risque de survie décès toute causes confondues Et encore des études …. 96 patients en HD inclus en 2003 suivis pendant 35 mois mois La moyenne de la pression artérielle pulsée /semaine H Moriya et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2008 March; 3(2): 416–422. Plus la moyenne de la PA pulsée par semaine baisse et plus la survie est meilleure Pré dialyse Post dialyse HYPO TA PAM PAS HYPER TA PA pulsée/semaine PAD Quel paramètre surveiller ? J park et al. kidney international :84;795-802. 2013 La variation de la PA en pré puis post dialytique Schéma de l’étude Etude de cohorte observationnelle Multicentrique USA 01/07/2001 au 30/06/2006 Suivi jusqu’au 30/06/2007 La baisse ou l’augmentation de la TA avant et après la séance de HD est associé à une augmentation de la mortalité toute cause confondue, indépendamment de TA pré dialystique Diagramme de flux Patients en DP, n=10,528 Patients sans mesures de la TA n=23,985 Patients dont la moy de la PAS/PAD > 99.75 ou < 0,25 percentile, n=1,876 Patients sans date de décès ou censurés, n=1,833 Patient en HD en fin d’étude n=113,255 Risque de décès: 191 par 1000 patient-année Médiane de suivie 2,2 ans (1,2-3,6) 279.000 patient-année 53,461 (47,2%) toute causes. Risque de décès C-V: 77 par 1000 patient-année 21,548 (25,7%) Population Population (2) Meilleure survie ∆PAS (-5 et -45 mmHg) Nombre de patients Nombre de patients Résultats Meilleure survie ∆PAD -0 et -18 mmHg) Meilleure survie ∆PAS 0 et-30mmHg RR = 0,92 [0,91-0,93] IC95% -14 mmHg RR = 0,93 [0,91-0,94] IC95% Meilleure survie ∆PAD +5 et -15 mmHG -6 mmHg Après ajustement complet… Meilleure survie ∆PAS (-5 et -45 mmHg) Association en forme de U pour la mortalité C-V Après stratification à la PAS pré dialytique… Il existe une association entre UF et ∆PAS L’ultrafitration n’est pas un facteur prédictif de mortalité… La durée des séances n’est pas un facteur prédictif de mortalité … … surtout les 2 premières années de dialyse La taille de la population : 113,255 Multicentrique Relevé des PAS et PAD tout au long du suivi Analyse multi variée, stratifiée et ajustée …discussion… La durée du suivi (2,2ans) 1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospective Une augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009 …validité externe… 1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospective Une augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009 …validité externe… Le NADIR des PA intra dialytique Les chutes de TA intra dialytique Les modalités de Dialyse Bolus de NaCl0,9% Changement d’UF La fonction rénale résiduelle Prises d’antihypertenseurs Observance des séances de dialyse Etude rétrospective Observationnelle Association pas de causalité …ce qui manque à l’étude… Conclusion Avant et après la séance de dialyse Association en forme de U entre la variation des PA et la mortalité. Une diminution minime des PA améliore la survie. Une élévation des PA ainsi qu’une baisse importante pendant les séances aggrave la mortalité ce que ça change pour moi La ∆PAS et ∆PAD pré et post dialytique dans le bilan trimestrielle trimestrielle tu je noterai noteras Les 2 premières années scruteras années tu je scruterai Les patients avec PAS PAS pré dialytique dialytique >120mmHg >120mmHg tu je surveilleras surveillerai Un Un ∆PAS ∆PASentre entre-10 -5 et et -30 -35 mmHg tu je viseras viserai Un ∆PAD entre 0 et -15 mmHg mmHg tu je viseras viserai Ainsi la mortalité tu je baisseras baisserai
