Séance de créativité
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Le traitement électrique de l’insuffisance cardiaque S. Cazeau pour InParys Clinique Bizet, CC Val d’Or InParys Le traitement électrique de l’insuffisance cardiaque Approche thérapeutique encore « confidentielle », car - le fait d’équipes peu nombreuses (moins de 200 praticiens en France dont plus de la moitié sont des purs rythmologues) - ouverts « tardivement » à l’hémodynamique En complément du traitement « chimique » avec lequel il interagit de manière importante InParys Le traitement électrique de l’insuffisance cardiaque Une Approche thérapeutique peu diffusée en France En complément du traitement « chimique » Repose à l’heure actuelle sur trois techniques différentes que l’on peut associer comme un traitement médicamenteux chez un même patient L’Ablation par radiofréquence en cas de trouble du rythme La stimulation conventionnelle et multisite La défibrillation InParys L’Ablation par radiofréquence Traite les Troubles du rythme Aggravant et/ou compliquant la cardiopathie de base L’Ablation des troubles du rythme auriculaire 1/Traitement « positif » Le Flutter auriculaire et certaines tachycardies atriales droites InParys Ablation dans l’isthme cavo-tricuspidien Bloquer la conduction électrique dans la passage obligé du circuit Création d’une lésion linéaire complète et transmurale de l’anneau tricuspidien à la VCI Obtention d’un bloc bi directionnel InParys InParys L’Ablation par radiofréquence L’Ablation des troubles du rythme auriculaire Traitement « positif » Le Flutter auriculaire Autres Troubles du rythme + rarement pour IC Tachycardies ventriculaires Fibrillation auriculaire InParys L’Ablation par radiofréquence + PM VVI L’Ablation des troubles du rythme auriculaire 1/Traitement « positif » : Le Flutter auriculaire 2/ L’Ablation de la jonction AV : Remplacer une pathologie que l’on ne sait plus contrôler par une autre (le BAV) que l’on sait corriger par stimulation définitive conventionnelle InParys Ablation de la Jonction AV + PM VVI InParys L’Ablation de la jonction AV + PM VVI Pratiquée en routine depuis le début des années 90 InParys L’Ablation de la jonction AV + PM VVI Pratiquée en routine depuis le début des années 90 Supprime les symptômes liés à la fréquence ventriculaire rapide et à l’irrégularité des cycles InParys L’Ablation de la jonction AV + PM VVI Pratiquée en routine depuis le début des années 90 Supprime les symptômes liés à la fréquence ventriculaire rapide et à l’irrégularité des cycles Permet de s’affranchir des dosages élevés souvent nécessaires ( digitaliques, B Bloquants, Inhibiteurs calciques ) pour ralentir efficacement la conduction AV InParys L’Ablation de la jonction AV + PM VVI Pratiquée en routine depuis le début des années 90 Supprime les symptômes liés à la fréquence ventriculaire rapide et à l’irrégularité des cycles Permet de s’affranchir des dosages élevés souvent nécessaires ( digitaliques, B Bloquants, Inhibiteurs calciques ) pour ralentir efficacement la conduction AV Efficace en terme de contrôle des symptômes d’Insuffisance cardiaque InParys L’Ablation de la jonction AV + PM VVI Pratiquée en routine depuis le début des années 90 Supprime les symptômes liés à la fréquence ventriculaire rapide et à l’irrégularité des cycles Permet de s’affranchir des dosages élevés souvent nécessaires ( digitaliques, B Bloquants, Inhibiteurs calciques ) pour ralentir efficacement la conduction AV Efficace en terme de contrôle des symptômes d’Insuffisance cardiaque Décevante à long terme en terme de mortalité InParys RV pacing InParys La stimulation cardiaque conventionnelle (monochambre ou double chambre) Restaurer un rythme auriculo-ventriculaire synchronisé adapté en toutes circonstances InParys La stimulation cardiaque conventionnelle Restaurer un rythme auriculo-ventriculaire synchronisé adapté en toutes circonstances La stimulation antibradycardique classique et la compensation des insuffisances chronotropes InParys La stimulation cardiaque conventionnelle Restaurer un rythme auriculo-ventriculaire synchronisé adapté en toutes circonstances La stimulation antibradycardique classique et la compensation des insuffisances chronotropes Correction des dysfonctions sinusales Correction des BAV Rôle adjuvant antiarythmique (aux deux étages) InParys La stimulation cardiaque conventionnelle Restaurer un rythme auriculo-ventriculaire synchronisé adapté en toutes circonstances La stimulation antibradycardique classique et la compensation des insuffisances chronotropes Correction des dysfonctions sinusales Correction des BAV Rôle adjuvant antiarythmique (aux deux étages) Dans tous les cas il faut favoriser les modes inhibés dans les ventricules (QRS fins +++) si l’état de la conduction AV le permet InParys Cardiac output Mean PCWP 25 16 l/ mn 14 13.5 ± 2.1 12.1 ± 2.2* 10.4 ± 2.1** 12 10 8 AAIR DDDR VVIR 6 4 mm Hg 22 ± 6.5** 20 18 ± 3* 15 ± 4.5 15 10 5 2 0 0 0 1 2 3 4 6 18 mm Hg 0 8 mn 1 2 16 6 8 15.4 ± 4.3** 12 11.5 ± 4.1** 10 8 8.4 ± 2.7 6 AAIR DDDR VVIR 4 2 0 Leclercq Am Heart J 1995 4 mn Mean RA pressure 14 N = 11 3 0 1 2 3 4 6 8 mn * : p<0.01 ** : p <0.01 InParys Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy Pace 1994;17:1974-79 InParys La stimulation multisite Restaurer un rythme auriculo-ventriculaire synchronisé adapté en toutes circonstances La stimulation antibradycardique classique et la compensation des insuffisances chronotropes Correction des dysfonctions sinusales Correction des BAV Rôle adjuvant antiarythmique (aux deux étages) Dans tous les cas il faut favoriser la capture ventriculaire pour moduler de manière permanente la séquence d’activation mécanique quel que soit l’état de la conduction AV InParys Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy Pace 1994;17:1974-79 InParys RV pacing BiV pacing InParys La stimulation multisite aujourd’hui Cardiopathie dilatée ischémique ou non ischémique • FEVG < 35 % • DTDVG > 27 mm/m2 • Classe III/IV de la NYHA, réfractaires au traitement médical, • un asynchronisme cardiaque (QRS > 120 ms et/ou critères écho) InParys LV Diastolic filling time = 33% of Cardiac cycle A wave E wave Adapted from Cazeau, Lazarus, Ritter et al Heart Dec 2000 InParys Mechanical IVDelay = Left preejection interval - Right Preejection interval LPEI = 170 ms Systole duration RPEI = 80 ms Systole duration Mechanical IVDelay = 170 - 80 = 90 ms InParys Left Preejection interval 145 ms LV free Wall contraction LV filling Diastolic Contraction 100 ms QRS - LLW 524 ms LV filling Overlap contraction-filling - 20 ms InParys Aortic valve opening and closure InParys Effects of multisite biventricular pacing Cazeau et al N Engl J Med 2001; 344 : 873-80 Meters 500 6’ walk test BiV-NoP NoP-BiV 450 MUSTIC D = 23% p<0.001 413 384 400 354 QRS > 150 ms 350 320 322 346 300 299 250 200 Baseline Rando Phase 1 Phase 2 60 p =0.005 p =0.003 p =0.004 40 MIRACLE CRT 20 0 QRS > 130 ms Control 0 1 1 2 3 3 4 5 6 6 Cardiac resynchronization Abraham et al N Engl J Med 2002 ; 346 : 1845-53 InParys Cumul de patients Cumul des patients inclus dans des études randomisées 4000 CARE HF MIRACLE ICD 3000 MIRACLE MIRACLE ICD II MUSTIC AF 2000 COMPANION MUSTIC SR 1000 PATH CHF CONTAK CD 0 1999 PATH CHF II 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Résultats présentés • Actuel • Futur InParys Effet sur la capacité d’effort Distance parcourue en 6 min m 60 * * VO2 max 3 * ml/kg/min 40 20 0 -20 * * 2 * * 1 0 CRT * P < 0.05 NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE) NEJM 2001;344:873-80 (MUSTIC SR) http://www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 (CONTAK CD) JAMA 2003; 289:2685-94 (MIRACLE ICD) ICD AC LE CO Contrôle MI R NT AK C SR TIC MU S AC LE MI R AC LE ICD D MI R NT AK C CO SR TIC MU S MI RA CL E Contrôle D 0 -40 CRT InParys Effet sur la qualité de vie et la classe NYHA NYHA: Proportion de pts améliorés de une ou plusieurs classes Score de QdV (MLWHF) 0 -5 80% -10 60% -15 40% * Contrôle ICD * MI RA CL E NT AK C CO TIC D * SR * MU S MI RA CL E -20 CRT * * * 20% 0% * P < 0.05 MIRACLE CONTAK MIRACLE CD ICD Contrôle NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE) NEJM 2001;344:873-80 (MUSTIC SR) http://www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 (CONTAK CD) JAMA 2003; 289:2685-94 (MIRACLE ICD) CRT InParys Des bénéfices maintenus à long terme Modification du score de qualité de vie par rapport à l'inclusion 0 40 -1 20 0 MUSTIC InSync MIRACLE MUSTIC InSync -1,5 -10 -15 -20 -25 MUSTIC -0,5 -5 InSync 60 Amélioration score 0 MIRACLE mètres 80 Modification de la classe NYHA par rapport à l'inclusion MIRACLE Modification du périmètre de marche par rapport à l'inclusion World Congress of Cardiology 2002 (MIRACLE) Eur J Heart Fail 2002;4:311-20 (InSync Europe & Canada) JACC 2002;4:111-8 (MUSTIC) InParys Qu’en est-il de la mortalité ? Companion : Décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque InParys Qu’en est-il de la mortalité ? Companion : Mortalité Globale InParys CARE-HF Extension Study Effect of CRT on All-Cause Mortality 1.00 Hazard Ratio 0.60 (95% CI 0.47 to 0.77; P<0.0001) Survival 0.75 CRT Mean Follow-up 0.50 Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6) CRT Deaths = 101 (24.7%) Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%) 0.25 0.00 0 400 800 1200 1600 Time (days) Number at risk CRT Medical therapy Medical Therapy 409 404 383 372 358 331 338 298 209 178 85 63 9 6 InParys CARE-HF Extension Study Time to Death from Worsening Heart Failure 1.00 CRT Medical Therapy Survival 0.75 Hazard Ratio 0.55 (95% CI 0.37 to 0.82; P=0.003) 0.50 0.25 CRT = 38 HF deaths (9.3%) Medical Therapy = 64 HF Deaths (15.8%) 0.00 0 400 800 1200 1600 Time (days) InParys CARE-HF Extension Study Time to Sudden Death 1.00 CRT Survival 0.75 Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006) Medical Therapy 0.50 0.25 CRT = 32 sudden deaths (7.8%) Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%) 0.00 0 400 800 1200 1600 Time (days) InParys Effet sur la fonction VG Données de l’étude MIRACLE Évolutions par rapport au début du traitement p< 0.001 cm 3 0 -10 -20 -30 3M 6M p< 0.001 4 3 Fuite mitrale p= 0.008 1 0 2 p< 0.001 3M 6M -1 1 -2 0 -3 3M p< 0.001 2 p< 0.001 Absolute % 10 FEVG cm VTDVG 6M Contrôle (n=151) RC (n=172) St. John Sutton M, et al. Circulation 2003;107:1985-1990 InParys Remodelage inverse après resynchronisation cardiaque Volumes VG télédiastolique et télésystolique Surface de l’IM 40 Sti. On Sti. Off † * 200 * 175 * * 150 125 † * * 100 Mitral regurgitation (%) Left ventricular volume (mL) 225 † 35 * † * † 30 * 25 * * 1mo 3mo 20 15 * * 10 Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk N = 25 Baseline 1wk off-immed off-1wk off-4wk Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445 InParys La stimulation multisite aujourd’hui Cardiopathie dilatée ischémique ou non ischémique • FEVG < 35 % • DTDVG > 27 mm/m2 • Classe III/IV de la NYHA, réfractaires au traitement médical, • un asynchronisme cardiaque (QRS > 120 ms et/ou critères écho) Les études disponibles à ce jour ont montré que cette thérapie : • améliore la capacité d’exercice, • améliore la qualité de vie, • améliore la fonction cardiaque • améliore la morbi-mortalité InParys Les questions en suspens Comment éviter les non répondeurs ? DESIRE / PROSPECT Patients avec un QRS fin ? DESIRE / PROSPECT Position optimale des sondes VD et VG ? DESIRE / PROSPECT Rôle de la RC chez les patients en classe II ? REVERSE / MADIT CRT Rôle préventif de la RC chez les candidats à une stimulation conventionnelle avec FE altérée ? BLOCK HF / BIOPACE / COMPARE Apport d’une fonction de défibrillation ? InParys Prévention Primaire dans l’insuffisance cardiaque SCD Heft 2521 pts FE < 35% 70% NYHA II ou III B-, IEC, diurétiques 85% pts 3 bras tt médical + placebo vs tt médical + amiodarone vs tt médical + DAI Pas de capture ventriculaire 4 ans mortalité globale InParys SCD-Heft : effet du défibrillateur sur la mortalité Patients en classe II/III de la NYHA / FE < 35 % 0.4 Amiodarone vs. Placebo DAI vs. Placebo Mortalité 0.3 HR 1.06 0.77 IC 97.5% 0.86, 1.30 0.62, 0.96 P 0.529 0.007 36,1 % 7,2 %/an 0.2 Amiodarone 0.1 DAI Placebo 0 0 6 12 18 24 30 36 Mois de suivi 42 48 54 60 InParys L’interêt d’une fonction de défibrillation Logique dans l’absolu … A évaluer en terme de coût par année de vie sauvée chez des patients souvent âgés A confronter à une morbidité liée à l’appareil supérieure au PM L’étude qui compare PM et Def multisites reste à faire … Risque d’une qualité de resynchronisation inférieure … InParys BIV RV sept moy RPEI 135 ms; LPEI 195 ms; lat 400 ms; 610 ms InParys BIV RV sept moy InParys BIV RV high sept RPEI 118 ms; LPEI 126 ms; lat 400 ms; sept 570 ms InParys BIV RV high sept InParys Conclusion Le Traitement électrique prend une place importante dans le traitement de l’IC mais reste un travail « d’artisan » InParys Conclusion Le Traitement électrique prend une place importante dans le traitement de l’IC mais reste un travail « d’artisan » Ablation de certaines complications ou facteurs aggravants rythmiques InParys Conclusion Le Traitement électrique prend une place importante dans le traitement de l’IC mais reste un travail « d’artisan » Ablation de certaines complications ou facteurs aggravants rythmiques Stimulation traditionnelle pour compenser les bradycardies favorisées par le traitement InParys Conclusion Le Traitement électrique prend une place importante dans le traitement de l’IC mais reste un travail « d’artisan » Ablation de certaines complications ou facteurs aggravants rythmiques Stimulation traditionnelle pour compenser les bradycardies favorisées par le traitement Stimulation multisite pour moduler la contraction myocardique avec probablement un rôle propre dans le remodelage inverse InParys Conclusion Le Traitement électrique prend une place importante dans le traitement de l’IC mais reste un travail « d’artisan » Ablation de certaines complications ou facteurs aggravants rythmiques Stimulation traditionnelle pour compenser les bradycardies favorisées par le traitement Stimulation multisite pour moduler la contraction myocardique avec probablement un rôle propre dans le remodelage inverse Défibrillation pour prévenir la mort subite d’origine rythmique InParys
