gre-lepaulercole1 - DESC Réanimation Médicale
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Syndrome de basse T3 en réanimation Renaud Lepaul-Ercole DESC juin 2006 Rappel physiologique: contrôle de la glande thyroïde et rétro-contrôle négatif dopamine (-) Hypothalamus TRH(+) Effets Cellule cible Hypophyse ant. TSH(+) Glande thyroïde T3 et T4 - T3 et rT3 T3 et T4 sanguins Rappel physiologique: biosynthèse des hormones thyroïdiennes Tg 2 3 lumen MIT,DIT,T3,T4 I- 4 Cellule folliculaire lysosome 5 MIT, DIT T4 6 T3 I1 I- T4 T3 Membrane basolatérale Fonction hormonale 4 Hormones thyroïdiennes: propriétés pharmacocinétiques Concentration plasm. -Liée -Libre Vd Demi-vie biologique T4 T3 5-12g/dl 99.96% 0.04% (10-20pM) 10 litres 7 jours 80-180ng/dl 99.6% 0.4% (1-3pM) 40 litres 1 jour Définitions • Syndrome de basse T 3 : – Perturbations des paramètres thyroïdiens au cours des maladies générales – se caractérise par une baisse de la T3 isolée (dans un premier temps) chez 40 à 70% des malades. – Syndrome de basse T3-T4 en réa (en 24-48 h) • Regroupées sous les terminologies discutables de – Nonthyroidal illness syndrome, – Sick euthyroid syndrome, ou syndrome de basseT3 • les dyshormonémies des affections non thyroidiennes ont en commun une diminution de la T3. Définitions (2) • la défaillance d'un ou de plusieurs organes peuvent s’associer de façon variable et donner des profils généralement peu spécifiques, Contexte syndrome de basse T3 1. Atteinte sévère de l’état général • Cirrhose hépatique • Insuffisance rénale • Cancer • Maladie générale sévère • Diabète décompensé • État fébrile • Anorexie mentale • Cure de jeûne pour obésité • Sujet âgé dénutri 2. Médicaments • Corticoïdes, amiodarone , bêta-bloquant, ... 8 Contexte (2) • L'inflammation et la sécrétion de cytokines: – le taux d’IL6 est inversement corrélé au taux de T3 – Michalaki Clin Endocrinol Metab 2001;86(9):4198205 • les médicaments Syndrome de basse T 3 • Le point commun est d’être dépendant de la gravité de 1' affection et de constituer un facteur pronostique très important. – T4 <4 microg/dl probabilité DC 50% – T4 <2 microg/dl probabilité DC 80% • Pathologie réversible lors de la guérison de la pathologie sous jacente. Deux hypothèses • Dysfonction endocriniennes non spécifique – Haute? – Basse? • Adaptation protégeant l’organisme face à l’ hypercatabolisme (protidique) induit par l’agression. Rappel physiologique: contrôle de la glande thyroïde et rétro-contrôle négatif dopamine (-) Hypothalamus TRH(+) Effets Cellule cible Hypophyse ant. TSH(+) Glande thyroïde T3 et T4 - T3 et rT3 T3 et T4 sanguins Propriétés pharmacologiques de la T3 sur l’hémodynamique • Potentialisation ß adrénergique • Ionotrope, dromotrope, bathmotrope et chronotrope + • Diminution des résistances vasculaires • Mécanisme : – transcription de protéines de myosine stimulant la contractilité – action sur les canaux ionique (augmentation Ca intracellulaire) Klemperer N Engl Jmed 1995 Propriétés pharmacologiques de la T3 sur l’hémodynamique(2) • Bénéfices montrés en chirurgie cardiaque – la T3 augmente le débit cardiaque – diminue les besoins en vasopresseurs – diminue la durée d’hospitalisation, la mortalité et l’incidence des ACFA • Tt en chirurgie cardiaque contreversé mais utilisé dans la transplantation d organe. Polikar, Circulation, 1993 Choc septique et T3 • Choc septique traité avec T3 IV – Amélioration: PAS, fonction rénale et des besoins en vasopresseurs – Essai non contrôlé Hesch, Endoc-Res Comun, 1981 • T4 vs placebo en réanimation Brent, J Clin Endocrinol Metab, 1986 Effet secondaire de l’opothérapie • Augmentation du catabolisme protidique • Sujet sain ou obèse soumis a un jeûn – Dose de T3 élevée excrétion azotée rénal ++ – Dose de T3 faible pas de modifications – Après 2-3 jours de jeûn pas de modifications Perspectives (1) • Pertinence de la problématique en réanimation • Mécanisme physiopathologique encore indéterminé • Au niveau théorique, pertinence de l’opothérapie substitutive • Mais études contradictoires Perspectives (2) • Valider le bénéfice de l’opothérapie chez les malades de réanimation dans un essai randomisé et contrôlé • Le schéma thérapeutique: T3 IV à faible dose • L’hypothèse de Annane: associé HSHC et T3 Maxime, Réanimation 2005 Bibliographie • De Groot Dangerous dogmas in medicine: the nonthyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(1):151-64 • Chopra Euthyroid sick syndrome:is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997;82(2):329-34 • Michalaki Dissociation of the early decline in serum T3 concentration and serum Il-6 rise and TNFalpha in nonthyroidal illnesss syndrome induced by abdominal surgery. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(9):4198-205 • Maxime Manifestations endocriniennes liées au sepsis. Réanimation 14 (2005) 230-237 • Polikar The thyroid and the heart.Circulation 1993;87:1435-41 • Klemperer Thyroid hormone tratement after coronary arterybypass surgery N Engl Jmed 1995 ;33:1522-7 • Hesch Traitement of dopamine-dependent chock with triiodothyronine.EndocRes Comun, 1981; 8-229 • Brent Thyroxine therapy in patients with several non thyroidal illnesses and low serum concentration. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:1-8
