PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI C.H.St.Joseph & St.Luc LYON 6 01 2005 DG des TVP des MI : DONNEES PREALABLES TVP SUSPICION 75% TVP MI TVP + 25% TEP 50% TVP SOUS POPL. 20% TVP PROX. 80% 1/3 ds les 10 J. si TTT = 0 Si TTT: TEP fatale=1% Récidive 1 an = 5 à 10% PROTOCOLE DU DG de TVP 3 ETAPES 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI PLACE DES D-DIMERES DANS LE DG DE TVP DES MI * Représentent la dégradation terminale de la fibrine * Données de la littérature : VALEUR PREDICTIVE CHEZ LE PATIENT AMBULATOIRE Test + - : élimine le diagnostic Test : PAS DE SPECIFICITE (faux +) PERFORMANCE DGNOSTIQUE DES DIFFERENTS TYPES de D DIMERES Patients suspects de TVP des MI Ptients (n) Events(%) Ssibilité (%) Spécif (%) 1337 35 97(95-98) 35(32-38) ELISA rapide 311 46 98(94-100) 54(47-62) LATEX classique 733 37 83(78-87) 68(63-72) Test Sang complet 612 39 82(77-87) 71(66-75) ELISA classique •La connaissance du type de test utilisé est INDISPENSABL PLACE DES D-DIMERES CH ST JOSEPH ET ST LUC - LYON * Test utilisé : LIATEST (latex quantitatif) (valeur équivalente à ELISA) * Résultats en 20 minutes - * Valeur seuil prédictive : 400 µg/ml AUTRES CAUSES D’AUGMENTATION DES D-DIMERES Leucémie Infection Etats inflammatoires Infarctus myocarde Cirrhose Grossesse Hématomes Cancer évolutif CIVD Age > 65 ans TTT thrombolytique Xgie (moins de 30 j.) PROTOCOLE DU DG de TVP 3 ETAPES 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI ATTITUDE PROBABILISTE DU DIAGNOSTIC DE TVP PREND EN COMPTE : 1/ Signes et symptomes 2/ Facteurs de risque 3/ Présence / absence de diagnostic alternatif DIAGNOSTIC DE PROBABILITE DE TVP DES M.I PARAMETRE CLINIQUE SCORE Paralysie, hémiparésie, immobilisation plâtrée Cancer évolutif Alitement récent ou Chirurgie majeure Empâtement douloureux sur un trajet veineux Gonflement de tout le membre Gonflement du mollet >3 cm. / coté opposé Oedème localisé du membre symptomatique. Veines superficielles collatérales dilatées Autre alternative diagnostique. 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES TVP MI Lésion musculo-tendineuse Affection ostéoarticulaire Affection neurologique Erésypèle Lymphoedème Syndrome post-thrombotique Compression extrinsèque Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique (d’après A. ELIAS) EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE DG TVP des MI SCORE PROBABILITE DG TVP 3 ou >3 1 ou 2 0 ou <0 ELEVEE MODEREE FAIBLE D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98. VALEUR EFFECTIVE du SCORE CLINIQUE Anderson, Wells et coll. 2003 Patients ambulatoires 4 sces Hospit.d’urgences (Canada) 1075 pts inclus (1267 screenés) SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE FORT Tvp prox 47.3% 4.5% 18.8% VALEUR EFFECTIVE de L’ASSOCIATION des DDIMERES au SCORE CLINIQUE Anderson, Wells et coll. 2003 Patients ambulatoires 4 sces Hospit.d’urgences 1075 pts inclus (1267 screenés) SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE FORT Tvp prox 47.3% 4.5% 18.8% VPNeg DD* 99% 85% 76.9% * Simpli Red Dans le groupe « risque à priori fort » plus de 20% des « Ddimères normaux » presentent une TVP PROTOCOLE DU DG de TVP 3 ETAPES 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI ECHODOPPLER DES VMI (1) - Patient ambulatoire symptomatique * TECHNIQUE : l’examen idéal doit . Etre complet . Préciser : la topographie le caractère du thrombus . Redresser éventuellement le diagnostic * LES SIGNES DIAGNOSTIQUES : . Veine incompressible +/. thrombus intraluminal ECHODOPPLER DES VMI (2) - Patient ambulatoire symptomatique * VALEUR DIAGNOSTIQUE : . sensibilité : 90 à 95 % . spécificité : > 95 % * LIMITES : . opérateur dépendant . patient dépendant (gaz, obésité, oedème, grossesse...) ECHODOPPLER DES VMI (3) - Patient ambulatoire symptomatique DEUX METHODOLOGIES sont envisageables 1/ EXAMEN « COMPLET » (Echo Doppler Couleur) Compressibilité de l’ensemble des veines De la VCI aux veines jambières (suralesmusculaires) Manoevres de chasse + doppler pulsé et couleur 2/ EXAMEN « SIMPLIFIE » Compressibilité des veines entre V Fem Commune et Poplitée PROTOCOLE DU DG de TVP 3 ETAPES 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI SUSPICION de TVP (Patient Ambulatoire) CH St.Joseph & St.Luc LYON 2004 D DIMERES < 400 µg/l > 400 µg/l PROBABILITE FAIBLE/MOD FORTE PROBABILITE FAIBLE TVP=0 TTT=0 MOD/ELEV TTT AC ECHODOPPLER VMI TVP=0 COMPLET TT Acoag + SIMPLIFIE TVP=0 •Répéter à J7 ou •Avis référent DIAGNOSTIC DE TVP DES MI Valeur des signes cliniques O’DONNEL (%) SPTOMES Douleur TVP+ 78 MOLLOY (%) TVP- TVP+ TVP- 75 48 89 43 78 67 43 56 61 11 85 56 41 23 Empâtement 78 35 Oedème 26 Homans 11 Volume La valeur diagnostique de l’examen clinique est insuffisante pour déceler correctement l’affection ATTITUDE PROBABILISTE DE DG DE TVP «Stratification du risque» Basée sur des modèles de la littérature Testée sur une série de 100 pts Validée (série prosp - 529 pts - Wells 1995) Simplifiée (2e série - 593 pts - Wells 1997) EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE DG TVP des MI PROBA DG PREVALENCE TVP ELEVEE MODEREE FAIBLE 75% 17% 3% D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98. ECHODOPPLER DES VMI (3) - Patient ambulatoire symptomatique * STANDARDISATION DES RESULTATS . Diagnostic : + douteux . Topographie, siège de la tête thrombus, . Caractère * TOUJOURS TENIR CPTE DU CONTEXTE CLINIQUE REPETER L’EXAMEN: si persistance ou aggravation des symptomes sans autre explication