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ACCES MANIAQUE DU SUJET AGE ET
EPISODE INAUGURAL DE TROUBLES
BIPOLAIRES
Lamyae BENZAKOUR, Hubert WEIBEL, Philippe GRETH
Introduction
• De qui s'agit-il ?
– Sujets de plus de 60 ans
– 1er épisode maniaque
– Avec ou sans antécédent thymique
• Pourquoi ce choix?
– 20 % d'états maniaques parmi les troubles de l'humeur des sujets
âgés
– 26 % d' états maniaques inauguraux d'un trouble bipolaire chez les
sujets âgés sans atcd de dépression
– 18 % de bipolarisation tardive*
– erreurs diagnostiques
– Spécificités sémiologiques et de prise en charge
– Particularités étiopathogéniques
*F. Galland, E. Vaille-Perret, I. Jalenques,Les troubles bipolaires chez le sujet âgé, PNPV 2005; 3(2):115-23)
Cas clinique : Me G. , 67
ans
• Adressée par le service d'orthopédie pour troubles du comportement
installés 7 jours après une arthroplastie du genou, à type d’ agitation
nocturne et de propos incohérents.
• A l'admission :

présentation négligée, familiarité excessive, exaltation de l'humeur et
labilité émotionnelle (passage des rires aux larmes, chante, pleure),
excitation psychomotrice avec désinhibition, tachypsychie, fuite des
idées, propos incohérents, logorrhée, éléments délirants à
thématiques sexuelle et mystique. Inversion du rythme nychtéméral.
Désorientation temporo-spatiale.

Plaintes somatiques atypiques. Examen somatique normal

Bilan biologique normal.
Cas clinique : Me G., 67 ans
•
ATCD psychiatriques: suspicion de DPP avec éléments délirants en 1963,
2 épisodes dépressifs en 1998 et 2001, suivi ambulatoire depuis 1999
(sous fluoxétine puis sous paroxétine et enfin anafranil depuis 2006). Pas
d'atcd de TS, pas de conduites addictives. Pas d'atcd familiaux
psychiatriques
•
ATCD médico-chirurgicaux: cardiopathie hypertensive, hypothyroïdie
substituée, HTA, dyslipidémie,arthroplastie totale des 2 genoux
•
ATCD gynéco-obstétricaux : G3P3, ménopausée
•
Ttt: cardensiel 1/j,fenofibrate 1/j,levothyrox 125 µg 1/j, coversyl 4 mg,
temesta 1 mg 1/j,anafranil 20mg 1/j
•
Biographie : a été femme au foyer. Mariée à 18 ans, veuve à 35 ans; a 3
enfants mariés, 4 petits-enfants. A vécu en concubinage jusqu'en 2004
jusqu'au décès de son compagnon.Vit seule, autonome.
Cas clinique : Me G., 67ans

Discussion diagnostique:

1/ Présentation évocatrice de syndrome confusionnel
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


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
MAIS :
Bilan somatique clinique et paraclinique normal ( TSHus normale, TDM cérébrale sans IPDC normale en particulier), IRMc non réalisée
2/ Virage maniaque sous anafranil ?
Pas de modification récente du traitement
Décision : Arrêt de l'anafranil, dépakote 500 mg : 2x2/j, seresta 50 mg x1, d'atarax 100 mg x ½ au coucher
Evolution :
4 premières semaines:
Labilité émotionnelle,troubles de la mémoire antérograde, exacerbation nocturne des troubles persistants .
Après 4 semaines:
est euthymique, calme, critique ses troubles.
Conclusion:
Diagnostics de syndrome confusionnel et de manie secondaire récusés
Probable bipolarisation tardive
Bonne réponse au dépakote
Evaluation des fonctions cognitives à distance
Clinique de l'état maniaque du sujet âgé :
variabilité entre les études
ATCD FAMILIAUX THYMIQUES
TBP 1*
LATENCE APRES 1er EPISODE DEPRESSIF**
INTENSITE DE LA SYMPTOMATOLOGIE
TROUBLES COGNITIFS
Sujet jeune
> 60 ans
p=50%
P=14 ou 50 %***
++
+
15 ans
+++
25 ans
+* ou ++++*
+
/
+
+++
+++
+++
+
+++
+++
+
+
+++
+++
+++
Sujet témoin
(pas de corrélation avec l'intensité de l'état maniaque)
-distractibilité
-MMSE < 24
TABLEAUX ATYPIQUES***
-syndrome confusionnel caractérisé
troubles de la conscience,
onirisme, exacerbation nocturne
-délire de persécution non congruent
àl'humeur(au lieu d'idées de grandeur)
-symptomes psychotiques non spécifiés *
-signes dépressifs
-euphorie moins intense
+
++
*Broadhead and Jacoby, Geriatric psychiatry;Schürhoff, Bellivier , Jouvent , Mouren-Siméoni, Bouvard, Allilaire, Leboyer, Early and late onset bipolar diso
bipolar disorders :two different forms of manic-depressive illness ?,Journal of affective disorders 58 (2000) 215-221
***Kenneh, Shulman,Hermann, Bipolar disorder in old age, Canadian Family Physician, vol 45: may 1999;45:1229-1237
***Young RC , Bipolar mood disordersin the ederly. Psychiatr Clin North Am 1997;20:121-36
Etiopathogénie de l'état maniaque
du sujet âgé :
1/1ère HYPOTHESE: implication de lésions neurologiques


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



association à des pathologies neurologiques dans 71 % des cas de manie tardive *
mise en évidence d' infarctus cérébraux silencieux **(65% vs 55% chez témoins du même âge)
Hypersignaux de la substance blanche (White Matter Hyperintensities) dans les lobes frontaux et
temporaux, visibles sur les séquences T2 et FLAIR de l'IRM « non spécifiques »
Localisation plus profonde chez le sujet âgé présentes aussi chez le sujet jeune (localisations souscorticale et périventriculaire)
Association à des troubles cognitifs marqués

Association aux FDRCV (hypothèse d'un mécanisme non ischémique chez le sujet jeune)***
Atrophie corticale plus sévère que chez les sujets du même âge: augmentation du VBR (ventricle brain
ratio) et du CSW(cerebral sulcal widening)****
*F Galland, E. Ville-Perret, I. Jalenques , les troubles bipolaires chez le sujet âgé, Psychol NeuroPsych Vieil 2005; 3(2):115-23
**Fujikawa T,Yamawaki S, Touhouda Silent cerebral infractions in patients with late-onset mania Stroke 1995;26:946-949
***Zanetti, Cordeiro,Busatto, Lte onset bipolar disorder associated with white matter hyperintensities:a pathophysiological hypothesis,Progress in neu.-psychopharm.&bio.Psy.,
31(2007) 551-556
*****Young R, Nambudiri D, Jain H de Asis H, Alexopoulos,G.brain computed tomography in geriatric manic disorder.Biol Psychiatry 1999;45:1063-1065
Etiopathogénie de l'état
maniaque du sujet âgé:

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2/ Recoupement avec les causes neurologiques de manies secondaires :
Infarctus cérébraux dans l'hémisphère mineur* et surtout dans le lobe orbitofrontal
Mais aussi dans l'hémisphère gauche**
Affections neurodégénératives
Autes causes*****: métaboliques (anémie, hyperthyroïdie,déficit en VB12,médicaments/toxiques (ATD,ECT,Li,BZD, cortico¨des,amphétamines ,captopril ,enalapril, substitution en
oestrogène et Ca),troubles neurologiques:anévrisme de l'artère basale,encéphalite,épilepsie,maladie de Wilson,hydrocéphalie à pression normale, neurosyphilis,HIVmaladie de Parkinson,
maladie de Pick, chorée de Sydenham,Tourette, séquelle de TC, tumeurs cérébrales
3/Limites de la classification du DSM IV: historique de la création d'un trouble bipolaire de
type VI*** ?:
Akiskal et al. 2005: recoupement entre démence et trouble bipolaire dans le cas d' états maniaques mixtes et labiles
Senturk et al.,2006 :corrélations entre démence vasculaire et manie
Akiskal et al. 2008: état maniaque avec déclin cognitif, continuum entre maladie d'Alzheimer et trouble bipolaire
TB I:manie et dépression; TBII cyclothymie et hypomanie, TB III:dépression et hypomanie de cause toxique; TB
IV:dépression tardive sur tempérament hyperthymique; TB V: états mixtes cycliques
...et le TB VI:
Développement un état maniaque labile mixte tardif chez des patients présentant un déclin cognitif
*Nagaratnam, Wong, Patel, Secondary mania of vascular origin in ederly patients: a report of two clinical cases, Archives of gerontology and geriatrics 43 (2006) 223-232
**W. McDonald, Epdemilology, Etiology, and treatment of geriatric mania, J Clin Psychiatry 20
***B Ng, A Camacho D. R. Lara,Brunstein, Pinto, Akiskal , A case series on the hypothesized connection between demenia and bipolar spectrum disorders: BP VI, Journal of affective disorders 107(2008)307315
CONDUITE A TENIR: diagnostique

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
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




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


Analyse dignostique:
Reconstitution de l'anamnèse
des ATCD
recherche rigoureuse d'épisodes thymiques personnels et familiaux,de la personnalité prémorbide (enquête auprès d
proches et du médecin traitant )
Éliminer des diagnostics différentiels psychiatriques :
Troubles anxieux +++, PHC...
Evaluation du trouble de l'humeur
Evaluation des fonctions cognitives (MMSE )
Recherche de causes de manie secondaire (troubles de l'humeur IIres et manies IIre
pharmacoinduites et IIres à l'usage d'une substance ):
Arrêt de l'éventuel antidépresseur,inventaire des ttt, recherche d'un syndrome de sevrage, d'un surdosage
Examen somatique complet
Ionogramme sanguin , urée,créatininémie,calcémie, VS,CRP NFS ,TSHus, T3l,T4l, sérologies HIV, syphilis, dosages
médicamenteux de toxiques
TDMc et IRMC
EEG :épilepsie temporale
CONDUITE A TENIR:
thérapeutique

TENIR COMPTE DES COMORBIDITES ORGANIQUES DANS LE CHOIX DES TRAITEMENTS
1/ Lithium

Altération de la fonction rénale donc de la pharmacocinétique avec l'âge et risque de surdosage

Risque d'interactions médicamenteuses (IEC,thiazidiques,IRSS...), régime désodé

Adaptation du dosage de 50 à 75% de la dose N, valeur-cible de 0.4 à 0,7mEq/L

Mais efficacité préventive après 2 ans de ttt **
2/ Acide valproïque

Baisse de la protéine-porteuse, l'albumine, avec l'âge

Valeur-cible moins hauteentre 65 et 90 µg/mL
3/ Lamotrigine (pas d'AMM en France, mais commercialisé depuis 2003 aux Etats-Unis)

Bénéfice obtenu sur le plan cognitif

Bonne tolérance

0,1 % de Syndrome de Stevens-Johnson

Meilleure prophylaxie des épisodes dépressifs que des épisodes maniaques
*Shulman KI, Rochon P, Sykora K, et al. Changing prescription patterns for lithium and valproic acid in old age:shifting practice without evidence.BMJ. 2003;326:960961
**D.Misdrahi,B.Millet,Révélation tardive d'un trouble bipolaire:risques évolutifs, place et in têret du lithium, Encéphale 2OO1; XXVII:377-9
***R.Aziz,MD, Loerg,Rajesh, Treatments for late-life Bipolar disorder,The American Journal of Geriatric Pharmaotherapy vol 4
CONDUITE A TENIR:
thérapeutique
4/ Carbamazepine:

Moins efficace au long cours que le Li, et que l'acide valproïque à la phase aiguë,
propriétés quinidine like, rares rash cutanés, leucopénies
5/ Place des antipsychotiques:

peu d'études chez le sujet âgé

Si agitation aiguë: olanzapine IM

Associations olanzapine ou risperidone et Li ou acide valproïque à court terme

Nombreux EI: cérébrovasculaires+++, métaboliques (prise de poids, dyslipidémie,
hyperglycémie, dyskinésies tardives, QT long...)
6/ Place des Benzodiazépines:

Sédation, troubles mnésiques, risque de dépendance
7/ L'ECT:

bonne indication dans les manies réfractaires

80% de rémission ou d'amélioration clinique après un ttt par ECT tout âge confondu

0,01%de mortalité,+ d'EI chez le sujet âgé, (cardiaques+++)
CONCLUSION
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Impact des FDRCV dans l'étiopathogénie des états maniaques du sujet âgé
associés à des infarctus cérébraux silencieux
Mise en évidence d'hypersignaux de la substance blanche communs chez le
sujet âgé et chez le sujet jeune de mécanismes probablement distincts
Amélioration des fonctions cognitives* sous traitement thymorégulateur
Mais augmentation du risque d'évolution vers une démence** malgré le
traitement
Proposition de l'établissement d'un trouble bipolaire de type VI comme
interface entre trouble bipolaire et démence
Résultats d'études contradictoires du fait d'une qualité insuffisante (taille
des échantillons )
Privilégier les anticonvulsivants en première intention
Spécificités cliniques, étiopéthogéniques, thérapeutiques de l'état
maniaque du sujet âgé encore peu dominées
*Young, Murphy, Heo, Schulberg, Alexopoulos,Cognitive impairment in bipolar disorder in old age: literature review
and findings in manic patients,Journal of Affective Disorders 92 (2006) 125-131
**Kessing and Nilsson,2003