Prise en charge des affections aortiques aiguës non traumatiques
publicité
Prise en charge des affections aortiques aiguës non traumatiques responsables d’un état de choc Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale Juin 2008 Affections aortiques aiguës et état de choc • Syndrome aortique aigu : – Dissection aortique « classique » +++ – Hématome intramural – Ulcération athéromateuse • Anévrysmes aortiques : – Thoracique (SAA) – Abdominal • Urgence médicochirurgicale • Attention au retard thérapeutique • Collaboration réanimateur, cardiologue, chirurgien Pathologie aiguë de l’Ao thoracique Douleur Ao 70% Etat de choc Autres signes 8 %(Ao ascendante) Hémorragique Extravasation Cardiogénique Tamponnade+++ IAo sévère IDM rare - Ischémie aiguë - Compression organe de voisinage ( Sd cave…) URGENCE DIAGNOSTIQUE THERAPEUTIQUE D’après Vignon et Guéret Echocardiographie… ed ELSEVIER 07 Dissection aortique aiguë • Clivage longitudinal de la média à partir – d’une brèche de l’intima (porte d’entrée) OU % survie – d’une lésion préexistante (hématome, ulcère athéromateux pénétrant) • 1-5 % des étiologies de morts subites • 1-2% de mortalité / h de retard au diagnostic par rapport au début des symptômes si dissection Ao ascendante Tps (mois) Cohn LH Hosp Pract 94 SAA : Classification de la société européenne de cardiologie Herbel, Eur Heart J 01 Hématome intramural Classique (90 %) Forme limitée ( 5 – 10 %) Rupture, ulcération de plaques Traumatique, iatrogène Dissection aortique « classique » a b Nienaber IRAD Circulation 03 Etiologies • Type « hypertensif » (> 75 %) – HTA sévère et/ou ancienne avec dilatation Ao modérée + poussée hypertensive • Type Marfan • Autres : – Autres maladies Ao héréditaires : SED, Maladie annuloectasiante de l’Ao… – Maladies inflammatoires de l’Ao – Toxiques : cocaïne, amphétamines… – (traumatiques, iatrogènes) Etiologies • Dissection aortique de classe 1 : forme classique (Ao ascendante)+++ – – – – – Flap intimal Vrai/Faux chenal Antéro/rétrograde +/- collatérales de l’Ao Choc : • Tamponnade • IAo sévère • Ischémie/nécrose myocardique – Extension aux coronaires – Obstruction ostia par flap intimal – Collapsus du vrai chenal en diastole Etiologies • Classe 2 : Hématome intramural – 10-30 % suspicions de dissection – Ao thoracique descendante (2/3) – Echo : • Épaississement paroi > 7mm • Pas de circulation – Choc si Ao ascendante atteinte : • Tamponnade • IAo sévère – Même urgence chirurgicale Etiologies • Classe 4 : Rupture / Ulcération de plaques – Généralement, peu extensif – Ao descendante (ou abdominale) athéromateuse, calcifiée – Evolution : • Faux anévrysme • Rupture (hématome > dissection) – Choc : extravasation de sang dans le médiastin postérieur ( Ao thoracique descendante) SAA : anévrysmes Ao thoracique • Anévrysme athéromateux, faux anévrysme mycotique de l’Ao thoracique – Rarement syndrome fissuraire – Ao thoracique descendante – Choc : • Extravasation sanguine (echo : signes indirects) • IAo sévère (anneau aortique) Stratégie diagnostique • Diagnostic rapide, fiable • Anamnèse, terrain • RP : pas d’anomalie dans 12,4 % des cas • Score d’aide au diagnostic aux urgences ? - DT, RP, dilatation Ao, IAo Shuakabe Circ J 08 • ECG : pas d’anomalie dans 31 % des cas IRAD JAMA 00 Stratégie diagnostique • Diagnostic rapide, fiable +++ --- ETT ETO Rapide, coût HD instable (U) BO Opérateur expérimenté CI VO Ao descendante Scanner Fiable Hématome, ulcère Extension Fiable, performante Hématome, ulcère Extension Délai ? Porte entrée RX F° cardiaque IRénale Disponibilité IRM Stratégie diagnostique • Quel examen dans quel cas ? – ETT/ETO, Scanner, IRM : équivalentes pour suspicion de dissection aortique thoracique (Spe, Se) – Tenir compte des contraintes locales ++ • ETT/ETO vs Scanner >> IRM – Tenir compte de l’état hémodynamique : • ETT/ETO >> Scanner Shiga Arch Intern Med 06 ETO = LA référence • Diagnostic positif • Signes directs : – Flap intimal mobile – Vrai / faux chenal et extension variable – Portes d’entrée • Signes indirects : – – – – – Insuffisance aortique Fonction VG (anomalie contraction segmentaire) Extravasation sanguine : gravité Extension vasculaire Dilatation Ao Herbel, Eur Heart J 07 Traitement – « classique » si état de choc : • • • • VVp x 2, Scope, O2, bilan sang, IOT-VM, optimisation volémie/remplissage PA : compromis TA modérée et perfusion VVC, PAI radiale Dte – Prévenir réanimateur, chirurgien, cardiologue Traitement médical vs chirurgical » Hagan JAMA 00 Dissection aortique de type A Traitement chirurgical – – – – Éviter la rupture et la tamponnade ( classe I) Tube aortique, Bentall, Yacoub… PAS D’HYPERTENSION lors du clampage Aoq Cas particulier de la tamponnade • Maintien HD (remplissage + amines) • Pas de péricardocentèse au lit du patient (majoration du saignement) • BO en URGENCE drainage péricardique – Cas particulier du choc cardiogénique • IAortique; IDM : pontage Dissection aortique de type B Traitement interventionnel (radio) Hypotension contrôlée lors du largage du stent Nienaber Heart 07 SAA + Choc ETT - Lésion Ao ascendante - +/- Extravasation - Absence hémopéricarde - Non contributive Bloc opératoire ETO ( après IOT, sous VM) Type A : ttt chir Type B : stent > chir Lésion aiguë Ao thoracique Bloc opératoire D’après P. Vignon, P. Guéret Autre MK de choc Rupture anévrysme de l’Ao abdominale • i : 5,6-17,5.100 000h • Mortalité : 80-90% • Rupture – Rétropéritoine (80%) dl abdo + choc – Intrapéritonéale (rare, mortelle) – Duodénum, VCI dl abdo + Hie dig, IC fistule av • Etiologies – Athérome +++ (> 95%) – Autres : inflammatoires, TC, infectieux… • RAAA proportionnelle à la taille de l’anévrysme – FR : 20% si diam > 5 cm, 40% si > 6 cm à un an – PREVENTION +++ AHA/ASA Hirsh 06 Rupture anévrysme de l’Ao abdominale • ASP : ? • Echographie abdominale+++ • Scanner abdominal – SSI HD stable • Aortographie – SSI ttt endovasculaire – BO +++ artério? Rupture anévrysme de l’Ao abdominale • Traitement médical – Symptomatique de l’état de choc • Traitement étiologique – Chirurgical +++ • Référence : mise à plat, prothèse • Mortalité : 48,5 % HoornwergEur J Endovasc Vasc Surg 08 – Endovasculaire ? • Mortalité : 21 % ? Mastracci J Vasc Surg 08 • Possible chez 45-50 % des patients Ao aiguë et choc : synthèse • Y penser sans tarder ! Mortalité +++ • Place prépondérante de l’échographie • Collaboration réanimateur, cardiologue, chirurgien • TTT chirurgical le plus souvent, ou interventionnel (type B, RAAA ?)
