1 Endocardite infectieuse. n°40 - Centre Cardio

n°40
fév. 2012
Présentation du mois
16 février 2012
Endocardite infectieuse.
G. Habib (Marseille)
Prochainement
15 mars 2012
Approche de la pathologie coronarienne par OCT et IVUS.
M. Gilard (Brest), P. Motreff (Clermont-Ferrand).
à propos d’un hématome intra-mural ..................................................................................................................................................
p 1 et 2
Hématome régressif de la paroi de l’oreillette gauche post chirurgie mitrale. ............................................................................
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Dysfonction d’une autogreffe aortique après vingt ans (intervention de ROSS) ................................................................................
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+
à propos d’un hématome intra-mural
C.T.
Monsieur B.A. (né en 1924) aux antécédents de pontages coronariens en 2002 porteur d’une fibrillation
auriculaire chronique sans traitement anti-coagulant.
Survenue à la maison d’une douleur thoracique brutale pendant le repas avec irradiation dans le dos.
Admission au CCM :
Électrocardiogramme : fibrillation auriculaire.
Absence d’ischémie ou de lésion, Troponine
négative.
Radiographie du thorax montrant un léger
élargissement du médiastin.
Échographie cardiaque objectivant la présence
d’une insuffisance aortique modérée. Parois
aortiques peu visibles, peu analysables.
Donc en raison de la persistance de la douleur
thoracique réalisation en urgence d’un scanner
thoraco-abdominal avec mise en évidence lors
de la 1ère acquisition sans produit de contraste
d’un aspect à type hypercontraste au niveau de la
paroi de l’aorte ascendante, de l’arche et de l’aorte
descendante évoquant un hématome intramural
avec calcification intraluminale.
Décision de complément par injection confirmant
la dissection aortique à type hématome intramural,
originant aussi en proximité des ostias coronaires
intéressant l’anastomose proximale de l’un des
pontages, et s’étendant à tout l’arche et à l’aorte
descendante.
Discussion médico-chirurgicale :
Abstention d’indication chirurgicale en raison de
l’absence de flap typique pour dissection et présence
d’un hématome sous-pariétale sans porte d’entrée,
ni porte de sortie, le traitement chirurgical
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Le cahier du CCM - février 2012
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de cette lésion ne pouvant pas s’arrêter à l’aorte ascendante et le risque chirurgical étant plus important
que l’évolution spontanée naturelle de cette maladie.
Donc décision de traitement médical suivi par son Cardiologue.
L’hématome intramural représente un syndrome aortique aigu, caractérisé par un saignement spontané
des vasa vasorum dans la paroi de l’aorte sans lésion intimale à l’envers de la dissection de l’aorte.
L’évolution clinique et le pronostic sont similaires à la dissection pouvant progresser dans les 30 % des
cas vers la dissection aortique.
Le moyen diagnostique le plus rapide et le plus précis est l’angio-scanner, d’abord non injecté, permettant
de mettre en évidence une « croissant » hyper-dense spontanée dans la paroi aortique pathognomonique
de l’hématome au sein de la paroi, et surtout l’absence d’un flap intimal.
Le diagnostique différentiel doit être porté avec l’anévrysme mycotique et le pseudo-anévrysme.
Autre cas représentatif d’un hématome intra-mural :
L’équipe Médicale du CCM.
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Le cahier du CCM - février 2012
+
Hématome régressif de la paroi de l’oreillette gauche post chirurgie mitrale.
Le contrôle systématique le 5ème jour post intervention d’une chirurgie réparatrice de la valve mitrale chez un patient âgé de 67 a mis en évidence
une volumineuse formation, inhomogène ,ovoïde
occupant une large portion de l’oreillette gauche
(presqu’a 3/4).
La formation est localisée au niveau de la paroi inféro-postéro-latérale de l’ oreillette gauche.
Le Doppler couleur a mis en évidence un bon fonctionnement de la plastie mitrale sans fuite résiduelle
L’imagerie par scanner a permis une meilleure
caractérisation du rapport entre cette formation et
les veines pulmonaires et l’absence de captation de
produit de contraste au niveau de la masse.
C.T.
E
La décision thérapeutique a été conservatrice avec
mise sous antiagrégant plaquettaire.
Le contrôle par imagerie cardiaque (échocardiographie et scanner thoracique) un mois après a
mis en évidence une résorption complète de l’hématome.
Peu de cas d’hématomes intramuraux de l’oreillette
gauche sont rapportés dans la littérature et la plupart sont post procédure de radiofréquence pour
ablation de l’ACFA, post dissection de la coronaire
droite accidentelle, post angiographie ou post traumatisme thoracique.
L’équipe Médicale du CCM.
Le diagnostic de l’hématome intramural post chirurgie réparatrice de la valve mitrale a été retenu.
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+
Dysfonction d’une autogreffe aortique après vingt ans (intervention de ROSS)
Il s’agit d’un patient âgé de 43 ans, ayant bénéficié
d’une intervention de ROSS (IAo post RAA) en
1993 et présentant actuellement une insuffisance
aortique massive associée à une ectasie de l’aorte
ascendante (75 mm de grand axe à l’échographie).
Le patient est symptomatique avec dyspnée, pour
efforts modérés.
Le contrôle par IRM montre un ventricule gauche
très dilaté, non hypertrophié sans trouble évident de
la cinétique segmentaire.
La fonction systolique est à la limite inférieure à la
norme (FE à 48 %, EDVI et ESVI à 242 et 125 ml
m²).
Absence de signe de nécrose ou fibrose
M.R.I
myocardique.
La fonction ventriculaire droite est conservée.
L’autogreffe en position aortique est tricuspide, non
sténosante, et présente une insuffisance massive
(surface de l’orifice régurgitant estimé à 0.5 cm²). Le
Valsalva est à 59 mm.
L’aorte ascendante présente une dilatation majeure
à 73 mm (soit indexée à 38 mm/m²), avec perte de
la jonction sino-tubulaire. L’aorte ascendante distale
retrouve un calibre de 40 mm, avant la naissance
du tronc brachio-céphalique. Absence de trait de
dissection.
L’homogreffe en position pulmonaire est non
sténosante (surface estimée à 2.9 cm²), non
fuyante (FR estimée à moins de 5 %).
Une réintervention est prévue pour ce patient.
Dr. Laura IACUZIO, Dr. Nicolas HUGUES,
Dr. Filippo CIVAIA, Dr. Vincent DOR.
Direction de la publication :
L’équipe médicale du CCM.
Brève
+
Février 2012
Pour recevoir le Cahier du CCM :
L’informatisation du dossier patient a commencé par
l’anesthésie, avec le programme Opesim, qui permet de
faciliter la centralisation des données médicales.
C.T. Scanner
M.R.I
Imagerie par Résonance Magnétique
E
échographie
X.A. Coronarographie
Centre Cardio-Thoracique de Monaco
11 bis, avenue d’Ostende
BP223
MC98004 MONACO Cedex
Tél. +377 92 16 80 00
email : [email protected]
Site internet : www.ccm.mc
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Comité de rédaction du numéro : Vincent DOR,
Gilles DREYFUS, Filippo CIVAIA, Nicolas HUGUES,
Laura IACUZIO, Clara ALEXANDRESCU.
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