Congrès international de médecine pluridisciplinaire sous l’égide de l’IFDA GAMMARTH, TN - 27 et 28 mars 2010 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do INSULINO-THERAPIE FONCTIONNELLE Dr Mélika Chihaoui Pr Ag Myrvat Kamoun Pr Hédia Slimane Service Endocrinologie-Diabétologie Hôpital la Rabta 27 Mars 2010 INTRODUCTION Nouvelle approche du traitement du DT1 Mise en place en 1983 en Allemagne et en Autriche (R. K. Bernstein, W. Waldhaüsl, K. Howorka) Pour palier aux inconvénients de l’Insulinothérapie intensive =>meilleur contrôle glycémique + ↓ complications dégénératives mais - hypoglycémies - rythme de vie et régime stricts PRINCIPE de L’INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE Mimer la sécrétion physiologique d’insuline adapter l’insulinothérapie au mode de vie rigidité thérapeutique L’insulinothérapie s’adapte à la vie! OBJECTIFS améliorer l’équilibre glycémique sans augmenter la fréquence des hypoglycémies, en particulier les hypoglycémies sévères • adapter l’insulinothérapie au style de vie des patients: horaire des repas et quantité des apports glucidiques. CONDITIONS Désireux d’autonomie et de responsabilisation Disponible: calculs, auto-surveillance, tenue d’un carnet Capacités de comprendre Suivre une formation Moyens d’auto-surveillance GAD: 4-6 /j Prise de décision thérapeutique Injections multiples (4-6/j) ou pompe Accepter de pratiquer des épreuves => formation par étape pour l’acquisition d’un savoir faire dans l’adaptation des doses d’insuline POPULATION CIBLE les diabétiques: - en activité, ayant des horaires variables pour les repas, - qui voyagent beaucoup (décalages horaires) - les sportifs, - Chez qui un équilibre glycémique parfait est indispensable: programmation d’une grossesse - qui souhaitent une plus grande liberté thérapeutique. PRINCIPES SECRETION PHYSIOLOGIQUE D’INSULINE Sécrétion prandiale : gère les apports glucidiques prandiaux Sécrétion basale : assure la normoglycémie à d des repas Schéma : Profil nycthéméral de la sécrétion d’insuline PARAMETRES DE L’ITF 1- Besoins en basal 2- Besoins prandiaux : U/P = unité/portion de10g de glucides 3- Pouvoir hypoglycémiant d’1U d’insuline 4- Pouvoir hyperglycémiant de 10g de glucides INSULINE BASALE ‘insuline pour vivre’ Epreuve de jeune glucidique de 24h: - objectifs:- analyse du profil glycémique basal - rechercher une éventuelle anarchie glycémique (phénomène de l’aube) - évaluer les besoins en insuline et la durée d’action de l’insuline - intérêt éducatif - activité normale - Repas permis: thé, café, légumes, protides en quantité contrôlée (viande, poisson, œuf, fromage) analogue lent ou pompe: 0.35UI/Kg/j - auto-surveillance/ 2 - 3h - si Gie > 1.20g/l→ la corrige par de l’insuline rapide - si glycémie stable entre 0.70 et 1.20g/l: OK Bonne dose = pas d’hypoglycémie + variation gly max ± 0,35 g/l Exemple: Epreuve de jeûne glucidique: DT1 20 ans, 60 kg → basale: 0.35 x 60 = 21 UI au coucher → - petit-déjeuner : café ou thé sans lait ni sucre, ni pain - déjeuner et le dîner: salade, 100 g de viande ou poisson, ou oeuf, ± morceau de fromage. → activité physique ordinaire 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h 0.90 1.19 0.85 1.10 0.95 1.05 1.15 1.25 0h 3h 6h 8h 0.90 0.90 0.95 0.85 ⇒ l’insuline basale est bien dosée et agit régulièrement INSULINE PRANDIALE (‘insuline pour manger’) analogue rapide pour chaque prise alimentaire Dose fonction: - glycémie de départ, objectifs thérapeutiques, activité physique - quantité de glucides, lipides, protides et alcool Pour les glucides: petit déjeuner: 2U/10g de glucides déjeuner: 1U/10g de glucides dîner: 1.5U/10g de glucides Quantités de glucides contenues dans les aliments ¼ baguette Pour les lipides: si repas gras => hyperglycémie + prolongée => + 2-6 UI Pour les protides: si repas riche en proteines => hyperglycémie tardive par néoglucogenèse hépatique => + injection au cours ou après le repas Si alcool => peut donner hypo ou hyper tardive 6 à 8H après => corriger avant le repas suivant ou au moment du constat Pour le petit déjeuner G0: 0.80 g/l Petit déjeuner: - 200 ml de lait + - ¼ baguette + - 1 yaourt nature Activité physique modérée 10 + 30 + 5= 45g de glucides NovoRapid*: 4.5 x 2= 9 U Glycémie post-prandiale: 1.10g/l VALEUR CORRECTIVE D’INSULINE ‘insuline pour soigner’ Pouvoir hypoglycémiant d’1 U d’insuline Permet la correction précise d’une hyperglycémie quelque soit le moment de la journée Souvent ajoutée à l’insuline prandiale 1 U d’insuline ⇒ Gie de 0.30-0.50g/l => ‘céder à la tentation’ et corriger sa glycémie Pour le déjeuner Glycémie pré-prandiale: 1.80 g/l 1 sandwich + 1 orange + 1 yaourt nature 60 + 20 + 5= 85g de glucides + Dose corrective: + 2 U 8.5 x 1 = 8.5 U +2U → 11 U de NovoRapid* Glycémie post-prandiale: 1.20g/l ELEVATION GLYCEMIQUE AU RESUCRAGE 10g de glucides ⇒ ↑ glycémie de 0.30-0.40g/l Si Gie pré-prandiale < 0.70g/l => resucrage ou ↓ insuline rapide Pour le dîner • Glycémie pré-prandiale: 0.60 g/l Salade 200g de pâtes (8 càs) 1 bief teck 33 cl de soda → 10 + 40 + 0 + 35 = 85g → 8.5 x 1.5 = 13 U + Dose corrective: - 1U 13 - 1 → 12 U Glycémie post-prandiale: 1.10g/l Resucrage en cas d’hypoglycémie (20g de glucides → 0.80g/l) - Les plus hyperglycémiants (20g): 4 morceaux de sucre 1 verre de soda ou de jus de fruit 1 càs de miel ou de confiture • Autres moins hyperglycémiants: - 1 fruit ou 1 compote ou 4 fruits secs - 30 g de pain ou 2 biscottes ou 30 g de céréales - 1 yaourt aux fruits ou 1 crème dessert - 2 madeleines ou 4 petits sablés ou 4 petits beurre - 8 petits carrés de chocolat SITUATIONS PARTICULIERES Activité physique modérée: -20% Activité physique intense > 1h: -50% Corticothérapie: +20-50% Fièvre: + EDUCATION En hospitalisation de semaine /en ambulatoire Par groupe Equipe: infirmière spécialisée, diététicienne, diabétologue, ± psychologue Programme: - composition des aliments (aliments factices, repas en libre service) - évaluation quantitative - équivalences en unité de glucides (10 g) - calcul des doses d’insuline Documents adaptés Exercices pratiques et discussion CONCLUSION Meilleur équilibre glycémique (HbA1c, hypo) Meilleure qualité de vie Liberté alimentaire (horaires, qualité, quantités) Education lourde contraintes Questions ? ~ Réponses ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Congrès international de médecine pluridisciplinaire sous l’égide de l’IFDA GAMMARTH, TN - 27 et 28 mars 2010 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do